Diagnostic infirmier Perfusion tissulaire inefficace

Perturbation des échanges gazeux

Perturbation des échanges gazeux: Diminution de l'oxygène, entraînant une incapacité à nourrir les tissus au niveau capillaire.

Le sang est un tissu conjonctif constitué d'une matrice extracellulaire liquide appelée plasma sanguin qui dissout et suspend de multiples cellules et fragments de cellules. Il transporte l'oxygène des poumons et les nutriments du tractus gastro-intestinal. L'oxygène et les nutriments se diffusent ensuite du sang dans le liquide interstitiel, puis dans les cellules du corps. Un flux sanguin artériel insuffisant entraîne une diminution de la nutrition et de l'oxygénation au niveau cellulaire. La diminution de la perfusion tissulaire peut être temporaire, avec des conséquences peu ou minimes sur la santé du patient, ou peut être plus aiguë ou plus longue, avec des effets potentiellement destructeurs sur le patient. Lorsque la perfusion tissulaire devient chronique, elle peut entraîner des lésions tissulaires ou organiques, voire la mort.

La planification et la gestion des soins infirmiers pour la perfusion tissulaire inefficace visent à éliminer les facteurs de vasoconstriction, à améliorer le flux sanguin périphérique, à réduire les demandes métaboliques du corps, la participation du patient et à comprendre le processus de la maladie et son traitement, et à prévenir les complications.

 

Facteurs liés à la perfusion tissulaire inefficace

Voici quelques facteurs qui peuvent être liés au diagnostic infirmier.  Perfusion tissulaire inefficace :

  • Affinité modifiée de l'hémoglobine pour l'oxygène
  • Diminution de la concentration en hémoglobine dans le sang
  • Intoxication enzymatique
  • Problèmes d'échange
  • L'hypervolémie
  • Hypoventilation
  • L'hypovolémie
  • Transport altéré de l'oxygène à travers la membrane alvéolaire et / ou capillaire
  • Interruption du flux artériel
  • Interruption du flux veineux
  • Réduction mécanique du débit sanguin veineux et / ou artériel
  • Non concordance de ventilation avec débit sanguin

Définir les caractéristiques

La perfusion tissulaire inefficace se caractérise par les signes et symptômes suivants:

Cardiopulmonaire

  • Gaz artériels anormaux
  • Fréquence respiratoire altérée en dehors des paramètres acceptables
  • Bronchospasmes
  • Recharge capillaire> 3 secondes
  • Douleur à la poitrine
  • Rétraction de la poitrine
  • Dyspnée
  • Dysrhythmies
  • Ailes du nez
  • Sens du «destin imminent»
  • Utilisation de muscles accessoires

Cérébral

  • Altération de l'état mental
  • Changements de comportement
  • Changements dans la réponse motrice
  • Changements dans les réactions pupillaires
  • Difficile à avaler
  • Faiblesse des membres ou paralysie
  • Anomalies de la parole

Gastro-intestinal

  • Distension abdominale
  • Douleur ou sensibilité abdominale
  • Bruits intestinaux hypoactifs ou absents
  • La nausée

Périphérique

  • Sensations altérées
  • Caractéristiques de la peau altérées ( cheveux , ongles, humidité)
  • Extrémités froides
  • Couleur de peau dépendante, bleue ou violette
  • Pulsations artérielles diminuées
  • Œdème
  • Signe positif de Homan
  • Décoloration de la peau
  • Changements de température de la peau
  • Couleur de la peau pâle en élévation, la couleur ne revient pas en abaissant la jambe
  • Cicatrisation lente des lésions
  • Impulsions faibles ou absentes

Rénal

  • Altération de la pression artérielle en dehors des paramètres acceptables
  • Élévation du ratio BUN / créatinine
  • Hématurie
  • Oligurie ou Anurie

Buts et Résultats

Vous trouverez ci-dessous les objectifs communs et les résultats attendus du diagnostic infirmier par perfusion tissulaire inefficace .

  • Le patient identifie les facteurs qui améliorent la circulation.
  • Le patient identifie les changements de mode de vie nécessaires.
  • Le patient montre une tolérance croissante à l'activité.
  • Le patient ne montre aucune aggravation / répétition des déficits.
  • Le patient adopte des comportements ou des actions visant à améliorer la perfusion tissulaire.
  • Le patient maintient une perfusion tissulaire maximale vers les organes vitaux, comme en témoignent une peau chaude et sèche, des impulsions périphériques présentes et fortes, des signes vitaux dans la plage normale du patient, un équilibre équilibré d'I & O, un œdème d'absence, des ABG normaux, un LOC en alerte et une absence de douleur thoracique.
  • Le patient verbalise ou démontre des sensations et des mouvements normaux, selon le cas.
  • Le patient indique quand contacter un médecin ou un professionnel de la santé

Évaluation des soins infirmiers pour la perfusion tissulaire inefficace

Une évaluation régulière est nécessaire afin d'identifier les éventuels problèmes pouvant conduire à une  perfusion inefficace des tissus , ainsi que de nommer toute situation susceptible de se produire pendant les soins infirmiers. Voici quelques indices d’évaluation dont vous pourriez avoir besoin pour créer un plan de soins infirmier pour la perfusion tissulaire inefficace .

Évaluation Raisonnement
Évaluez les signes de diminution de la perfusion tissulaire. Des groupes particuliers de signes et de symptômes se manifestent avec des causes différentes. L'évaluation des caractéristiques définissant la perfusion tissulaire inefficace fournit une base de référence pour les comparaisons futures.
Évaluez les facteurs contributifs probables liés à une altération temporaire du débit sanguin artériel. Certains exemples incluent le syndrome des compartiments, le plâtre constricteur, l’embolie, les cathéters artériels à demeure, le positionnement, le thrombus et le vasospasme. La détection précoce de la source facilite une gestion rapide et efficace.
Examinez les données de laboratoire (ABG, BUN, créatinine, électrolytes , rapport normalisé international et temps de prothrombine ou de thromboplastine partielle) si des anticoagulants sont utilisés pour le traitement. Des études de coagulation sanguine sont utilisées pour conclure ou s'assurer que les facteurs de coagulation restent dans les limites thérapeutiques. Jauges de perfusion ou de fonction d'organes. Des irrégularités de la coagulation peuvent survenir à la suite de mesures thérapeutiques.
Cardiopulmonaire
Vérifiez les respirations et l'absence de travail de respiration. Un dysfonctionnement de la pompe cardiaque et / ou une douleur ischémique peuvent entraîner une détresse respiratoire. Néanmoins, une dyspnée abrupte ou continue peut signifier des complications pulmonaires thromboemboliques.
Cérébral
Vérifiez les changements rapides ou les changements continus de l'état mental. Les variations électrolytiques / acido-basiques, l'hypoxie et les embolies systémiques ont une influence sur la perfusion cérébrale. De plus, il est directement lié au débit cardiaque.
Noter les lectures de tension artérielle pour les modifications orthostatiques (chute de la pression systolique de 20 mm Hg ou de la pression artérielle diastolique de 10 mm Hg avec des changements de position). Une PA stable est nécessaire pour maintenir une perfusion tissulaire suffisante. Les effets des médicaments tels que le contrôle du système nerveux autonome altéré, l'insuffisance cardiaque décompensée , la réduction du volume de liquide et la vasodilatation font partie des nombreux facteurs pouvant compromettre une PA optimale.
Surveillez les fonctions supérieures, ainsi que la parole, si le patient est alerte. Les indicateurs de localisation ou de degré de circulation cérébrale ou de perfusion sont une altération du contenu cognitif et de la parole.
Gastro-intestinal
Examiner la fonction gastro-intestinale, en notant l'anorexie, les bruits intestinaux diminués ou absents, les nausées ou les vomissements, la distension abdominale et la constipation . Une diminution du flux sanguin vers le mésentère peut entraîner un dysfonctionnement de l'IG, une perte de péristaltisme , par exemple. Les problèmes peuvent être potentialisés ou provoqués par l'utilisation d'analgésiques, une activité réduite et des changements diététiques.
Périphérique
Utilisez l'oxymétrie de pouls pour contrôler la saturation en oxygène et la fréquence du pouls . L'oxymétrie de pouls est un outil utile pour détecter les changements d'oxygénation.
Vérifiez les niveaux de Hb De faibles niveaux réduisent l'absorption d'oxygène au niveau de la membrane alvéolaire-capillaire et l' apport d' oxygène aux tissus.
Vérifiez la pâleur, la cyanose, les taches, la peau fraîche ou moite. Évaluez la qualité de chaque impulsion. La non-existence d'impulsions périphériques doit être signalée ou gérée immédiatement. La vasoconstriction systémique résultant d'une réduction du débit cardiaque peut se manifester par une diminution de la perfusion cutanée et une perte de légumineuses. Par conséquent, une évaluation est requise pour des comparaisons constantes
Notez la texture de la peau et la présence de poils, d'ulcères ou de zones gangréneuses sur les jambes ou les pieds. Peau fine, brillante et sèche avec perte de cheveux; ongles cassants; et une gangrène ou des ulcérations sur les orteils et les surfaces antérieures des pieds sont observées chez les patients présentant une insuffisance artérielle. Si les ulcérations se situent du côté de la jambe, elles sont généralement veineuses.
Rénal
Surveillez votre consommation, observez les changements dans le débit urinaire . Notez la densité de l'urine si nécessaire. Une consommation réduite ou des nausées persistantes peuvent entraîner une diminution du volume circulant, ce qui affecte négativement la perfusion et la fonction des organes. L'état d'hydratation et la fonction rénale sont révélés par des mesures de densité.

Interventions infirmières pour la perfusion tissulaire inefficace

Voici les interventions thérapeutiques infirmières pour le diagnostic infirmier NANDA  : Perfusion tissulaire inefficace :

Interventions Raisonnement
Soumettre le patient aux tests de diagnostic comme indiqué. Une variété de tests sont disponibles en fonction de la cause de la perfusion tissulaire altérée. Les angiogrammes, les études de débit Doppler, la mesure de la pression segmentaire des membres, telle que l’indice brachial-cheville (ABI), et l’essai de stress vasculaire sont des exemples de ces essais.
Vérifiez l'équilibre optimal des fluides. Administrer les liquides IV comme ordonné. Un apport en liquide suffisant maintient les pressions de remplissage adéquates et optimise le débit cardiaque nécessaire à la perfusion tissulaire.
Notez la sortie d'urine. Réduire la perfusion rénale peut avoir lieu en raison de l'occlusion vasculaire.
Maintenir un débit cardiaque optimal. Cela garantit une perfusion adéquate des organes vitaux.
Considérez le besoin d’embolectomie potentielle, d’héparinisation, de traitement par vasodilatateur, de traitement thrombolytique et de sauvetage liquidien. Ceux-ci facilitent la perfusion en cas d'interférence avec le flux sanguin ou lorsque la perfusion est tombée à un niveau aussi grave, entraînant des lésions ischémiques.
Perfusion tissulaire inefficace: cardiovasculaire
Administrer la nitroglycérine (NTG) par voie sublinguale pour les plaintes d' angine . Cela améliore la perfusion myocardique.
Maintenir l'oxygénothérapie à la demande. Pour améliorer la perfusion myocardique.
Perfusion tissulaire inefficace: cérébrale
Lorsque le patient présente des vertiges dus à une hypotension orthostatique en se levant, indiquez des méthodes pour les atténuer, comme rester assis pendant plusieurs minutes avant de rester debout, plier les pieds plusieurs fois vers le haut tout en se levant, se lever lentement, s'asseoir immédiatement en cas de vertige et essayer de se quelqu'un présent debout. L’ hypotension orthostatique entraîne une diminution temporaire de la perfusion cérébrale.
Vérifier l'état mental; effectuer un examen neurologique. Examinez la tendance du niveau de conscience (LOC) et la possibilité d’augmenter le PCI. Elle est utile pour décider de l’emplacement, de l’étendue et du développement / résolution ou des dommages au système nerveux central (SNC).
Si le PCI augmente, élevez la tête du lit de 30 à 45 degrés. Cela favorise la sortie veineuse du cerveau et aide à réduire la pression.
Évitez les mesures susceptibles de déclencher une ICP accrue telles que la toux, les vomissements, les selles à la selle , la nuque en flexion, la tête à plat ou la chute. Ceux-ci permettront de réduire davantage le flux sanguin cérébral.
Administrer des anticonvulsivants au besoin. Ceux-ci réduisent le risque de convulsions pouvant résulter d'un œdème cérébral ou d'une ischémie.
Contrôler la température ambiante si nécessaire. Effectuer un bain d’éponge tiède en cas de fièvre . La fièvre peut être un signe de dommages à l' hypothalamus . La fièvre et les frissons peuvent augmenter encore le PCI.
Évaluer l' ouverture des yeux . Établit la capacité d'éveil ou le niveau de conscience.
Évaluez la réaction motrice à des ordres simples, en notant les mouvements intentionnels et non intentionnels. Documentez le mouvement des membres et notez les côtés droit et gauche individuellement. Mesure la conscience globale et la capacité de réagir aux stimuli externes, et indique le mieux l'état de conscience du patient dont les yeux sont fermés à cause d'un traumatisme ou aphasique. La conscience et le mouvement involontaire sont intégrés si le patient peut à la fois saisir et lâcher la main du testeur ou saisir deux doigts sur ordre. Le mouvement intentionnel peut consister à grimacer ou à se retirer de stimuli douloureux. D'autres mouvements (posture et flexion anormale des extrémités) spécifient généralement des lésions corticales dispersées. L'absence de mouvement spontané d'un côté du corps signifie que le tractus moteur est endommagé dans l'hémisphère cérébral opposé.
Évaluer la réaction verbale. Observez si le patient est orienté vers la personne, le lieu et l'heure. ou est confus; utilise des mots ou des phrases inappropriées qui ont peu de sens. Mesure la pertinence du contenu de la parole et du niveau de conscience. Si le cortex cérébral a subi le moins de dommages possible, le patient peut être stimulé par des stimuli verbaux, mais peut présenter une somnolence ou une perte de coopération. Des dommages plus étendus au cortex cérébral peuvent se manifester par une réaction lente aux ordres, une perte de sommeil quand ils ne sont pas excités, une désorientation et une stupeur. Les lésions au cerveau moyen, aux pons et à la médulla sont mises en évidence par le manque de réactions appropriées aux stimuli.
Prévoir des périodes de repos entre les activités de soins et éviter la durée des procédures. Une activité constante peut augmenter davantage le PCI en créant un effet stimulant cumulatif.
Réorienter l'environnement si nécessaire. Une diminution du débit sanguin cérébral ou un œdème cérébral peuvent entraîner des modifications du LOC.
Perfusion tissulaire inefficace: périphérique
Aider aux changements de position. Repositionner doucement le patient de la position couchée sur le dos à la position assise / debout peut réduire le risque de modifications orthostatiques de la TA. Les patients plus âgés sont plus susceptibles de subir de telles chutes de pression lors des changements de position.
Promouvoir les exercices ROM actifs / passifs. L’exercice empêche la stase veineuse et d’autres troubles circulatoires.
Administrer les médicaments tels que prescrits pour traiter le problème sous-jacent. Notez la réponse. Ces médicaments facilitent la perfusion pour la plupart des causes de déficience.
  • Antiplaquettaires / anticoagulants
Ceux-ci réduisent la viscosité du sang et la coagulation.
  • Vasodilatateurs périphériques
Ceux-ci améliorent la dilatation artérielle et améliorent le flux sanguin périphérique.
  • Antihypertenseurs
Ceux-ci réduisent la résistance vasculaire systémique et optimisent le débit cardiaque et la perfusion.
  • Inotropes
Ceux-ci améliorent le débit cardiaque.
Fournir une oxygénothérapie si nécessaire. Cela sature l'hémoglobine en circulation et augmente l'efficacité du sang qui atteint les tissus ischémiques.
Positionnez le patient correctement dans un semi- Fowler sur high-Fowler's tel que toléré. Le positionnement vertical favorise l'amélioration des échanges gazeux alvéolaires.
Insuffisance artérielle
Surveiller les impulsions périphériques. Vérifiez la perte de légumineuses avec des zones bleuâtres, violettes ou noires et une douleur extrême. Ce sont des symptômes d'obstruction artérielle pouvant entraîner la perte d'un membre s'ils ne sont pas immédiatement inversés.
Ne pas élever les jambes au-dessus du niveau du coeur. En cas d'insuffisance artérielle, l'élévation de la jambe diminue l'apport de sang artériel aux jambes.
Pour les insuffisances artérielles précoces, encouragez les exercices tels que la marche ou le vélo d’exercice physique de 30 à 60 minutes par jour. L'exercice améliore le développement de la circulation collatérale, renforce les muscles et procure une sensation de bien-être.
Gardez le patient au chaud et demandez-lui de porter des chaussettes et des chaussures ou des pantoufles doublées de peau de mouton pour les déplacements. Ne pas appliquer de chaleur. Les patients présentant une insuffisance artérielle se plaignent d'être constamment froids; Gardez donc les extrémités au chaud pour maintenir la vasodilatation et l’approvisionnement en sang. L'application de chaleur peut facilement endommager les tissus ischémiques.
Accordez beaucoup d’attention aux soins des pieds. Consulter le podiatre si le patient présente une anomalie du pied ou de l’ongle. Les pieds ischémiques sont très vulnérables aux blessures; un soin méticuleux des pieds peut prévenir d'autres blessures.
Insuffisance veineuse
Si le patient présente un excès de poids, encouragez la perte de poids afin de réduire la maladie veineuse. L'obésité est un facteur de risque de développement d'une maladie veineuse chronique.
Discutez du mode de vie avec le patient pour voir si l'occupation nécessite de rester debout ou assis longtemps. Ceux-ci peuvent entraîner une maladie veineuse chronique.
Si le patient est essentiellement immobile, consulter un médecin concernant l'utilisation d'un dispositif de compression pneumatique au niveau du mollet pour la prévention de la TVP. Les dispositifs de compression pneumatique peuvent être efficaces pour prévenir la thrombose veineuse profonde chez le patient immobile.
Élevez les jambes oedémateuses selon les instructions et assurez-vous qu'il n'y a pas de pression sous le genou. L'élévation améliore le retour veineux et aide à minimiser l'œdème. La pression sous le genou limite la circulation veineuse.
Appliquez le tuyau de support comme commandé. Le port d'un tuyau de support aide à réduire l'œdème.
Encouragez le patient à marcher avec le flexible de maintien et effectuez des exercices de flexion et de pincement. L'exercice aide à augmenter le retour veineux, à développer la circulation collatérale et à renforcer les pompes musculaires du mollet .
Observez les signes de thrombose veineuse profonde , y compris la douleur, la sensibilité, l'enflure du mollet et de la cuisse et la rougeur de l'extrémité concernée. La thrombose avec formation de caillot est généralement d'abord détectée comme un gonflement de la jambe touchée, puis comme une douleur.
Noter les résultats du test D-Dimer. Des taux élevés de D-dimères, un fragment de dégradation de la fébrine, sont retrouvés dans les thromboses veineuses profondes , les embolies pulmonaires et la coagulation intravasculaire disséminée .
Si une TVP est présente, observez les symptômes d'une embolie pulmonaire , surtout s'il y a des antécédents de traumatisme. Des embolies pulmonaires mortelles ont été rapportées chez un tiers des patients traumatisés.
Discuter avec le patient de la différence entre insuffisance artérielle et veineuse. Des informations de diagnostic détaillées clarifient l'évaluation clinique et permettent des soins plus efficaces.
Informer le patient de son état nutritionnel et de l'importance de prêter une attention particulière à l'obésité, à l'hyperlipidémie et à la malnutrition. La malnutrition contribue à l' anémie , ce qui aggrave encore le manque d'oxygénation des tissus. Les patients obèses ont une mauvaise circulation sanguine dans le tissu adipeux, ce qui peut entraîner une hypoxie accrue dans les tissus.
Encourager le renoncement au tabac. Le tabagisme est également associé à la libération de catécholamines entraînant une vasoconstriction et une perfusion tissulaire inefficace .
Surveiller l'apparition d'une gangrène, d'une ulcération veineuse et de symptômes de cellulite La cellulite accompagne souvent une maladie vasculaire périphérique et est liée à une mauvaise perfusion tissulaire.
Fournir des connaissances sur la perfusion tissulaire normale et les causes possibles de dégradation. La connaissance des facteurs de causalité justifie les traitements
Encourager les changements de mode de vie susceptibles d'améliorer la perfusion tissulaire (éviter les jambes croisées au genou en position assise, changer de position à intervalles fréquents, passer lentement de la position couchée à la position debout, éviter de fumer, réduire les facteurs de risque d'athérosclérose [obésité, hypertension , dyslipidémie , inactivité]). Ces mesures réduisent la compression veineuse / stase veineuse et la vasoconstriction artérielle.
Expliquez toutes les procédures et les traitements. Comprendre les événements et les sensations attendus peut aider à éliminer l’ anxiété associée à l’inconnu.
Apprenez au patient à reconnaître les signes et les symptômes qui doivent être signalés à l'infirmière.

Une évaluation précoce facilite le traitement immédiat.

 

Gisèle Cabre 
Formatrice IFSI

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