partage de mes démarches cliniques

# 26/11/2015 à 09:50 karine

bonjour a tous
voila me voila enfin diplômée
pour aider les futurs étudiants as
je vous partage quelques une de mes démarches de soins

# 26/11/2015 à 09:53 karine

DEMARCHE CLINIQUE 2

Mme C. est âgée de 93 ans. Elle habitait XXXXX. Elle est actuellement à l’Ehpad de XXXXX. Elle est entrée dans ce service le XX/XX/XXXX pour maintien a domicile difficile. Elle travaillait dans une usine qui fabriquait du fil. Elle a 2 filles dont 1 décédée en 1993 dont elle ne se souvient plus. Elle est veuve depuis 2003.
Mme C. est affilié a la CPAM au régime général, elle possède une mutuelle, elle est prise en charge a 100% pour son Alzheimer. Elle est en GIR 2 (Personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante.Personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer)
Elle mesure 1.60m pour 63.8 kg pour un IMC DE 24.92 (normal), elle porte des lunettes, les cheveux courts blancs. Elle porte toujours des bijoux (boucle d’oreille montre bracelet bague et collier). Elle porte des prothèses auditifs de type contour d’oreille gris ainsi que des lunettes. Elle n’aime s’habiller qu’en couleur claire et surtout en blanc. Elle aime qu’on lui dise qu’elle est belle. Lors des conversations avec elle, cela dérive bien souvent en chanson. Elle porte des bas de contention et se déplace avec un déambulateur.
Ses antécédents :
• Médicaux
 Alzheimer
 diabète insulino dépendant (
 HTA
 Troubles du rythme
• Traitement
 Cokensen 16mg/12.5mg : 1 matin
 Hemigoxine nativelle 0.125mg comprimé : 1 matin
 Inexium 40mg comprimé gastro résistant : 1 le soir
 Imovane 3.75mg comprimé : 1 le soir
 Dafalgan 1g comprimé : si besoin
 Furosémide 40mg : 1 le matin
 Diffu k 600mg : 1 matin et soir
 Transipeg 5.9g poudre: 1 le matin
 kardégic : 1 le midi
 zymaD 80000ui ampoule 2ml: 1 le matin
 insuline levemir 100ui s injectable: 20 le soir


1. Ulcère a la cheville gauche :
Objectifs : surveiller le pansement
Actions : je vérifie l’état du pansement (non taché)
Je vérifie que le pansement est bien en place (que Me J. ne la pas retiré)
Evaluation : le pansement n’est pas taché ou non, il est toujours en place ou retiré
Je transmetsà l’ide

Altération de la fonction élimination urinaire nocturneliée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par une incontinence urinaire nocturne
Objectif : éviter la macération
Assurer le confort physique et psychologique
Prévenir les risques de mycoses et infection urinaire

Actions : Je lui mets une protection anatomique nuit au moment du coucher
Je lui mets une protection bandelette le jour au moment de la toilette en prévention
Je lui propose le passage aux toilettes régulièrement dans la journée
Je me rends disponible pour lui indiquer les toilettes lorsqu’elle le demande

Evaluation : La protection de la journée est sèche ou non
Elle est allée aux toilettes ou non

Incapacité partielle à effectuer sa toilette seuleliée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par un oubli des gestes à effectuer et un vieillissement physiologique se manifestant par une baisse de souplesse pour le dos et les jambes
Objectifs : assurer la propreté corporelle
Apporter du confort physique et psychologique

Actions : je lui explique ce qu’elle doit faire
Je reste à ses côtés le temps de la toilette
Je lui prépare son environnement pour la toilette
Je lui propose d’aller aux toilettes avant de commencer la toilette
Je l’aide pour lui faire son dos et ses jambes

Evaluation : Elle a effectué sa toilette
Je lui ai fait le dos et les jambes
Elle est propre

Angoisse lié à une désorientation temporo spatiale se manifestant par une agitation
Objectifs : rassurer le patient
Instaurer un climat de confiance
Actions : j’écoute la patiente et la rassure
Je lui propose une activité pour occuper l’esprit
Je la rassure sur ses enfants
Evaluation : elle est calme souriante, sans angoisse ou non

Risque de fugue :lié à une désorientation temporo spatiale
Objectifs : assurer sa sécurité
Actions : je vérifie que les portes se referment bien derrière moi et qu’il n’y a pas d’obstacle qui gênent la fermeture
Je rassure la patiente afin qu’elle ne soit pas tenté de sortir pour retourner chez elle et retrouver et ses enfants
Evaluation : la patiente est apaisée
Incapacité se vêtir et se dévêtir : lié à une désorientation temporo spatiale
Objectifs : Maintenir la température corporelle
Choisir les vêtements avec elle afin qu’elles ne prennent pas ceux de sa voisine de chambre
Assurer du confort
Préserver la pudeur
Actions : j’aide madame J. à choisir les vêtements dans son armoire
Evaluation : la patiente est habillée avec ses vêtements


Altération de la communicationliée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par des propos incohérents, répétitif, anxiété par rapport à ses enfants
Objectifs : Prévenir le risque d’isolement
Eviter l’agitation due à l’anxiété par rapport à ses enfants

Actions : je me rends disponible pour la rassurer
Je lui propose des activités pour la divertir afin de stimuler sa mémoire par des sensations, des souvenirs seule ou en petit groupe (promenade dans le jardin, des activités manuelles)
Je la questionne sur sa vie pour stimuler la mémoire

Evaluation : Je transmets à l’IDE un changement de comportement (angoisse, confusion ++)

Risque de chutelié à une désorientation temporo spatiale
Objectifs : prévenir le risque de chute
Actions : j’organise l’environnement de la patiente afin qu’elle ne trébuche pas
Je vérifie que ses chaussures sont bien scratchées
Evaluation : absence de chute

Risque d’hémorragie : lié à la prise de Préviscan®
Objectifs : surveiller les signes d’hémorragie
Actions : je vérifie qu’il n’y a pas de sang dans les urines ou les selles,
Je vérifie absence d’hématome
Je vérifie l’absence de saignements de nez ou des dents lors du brossage
Le devenir : une étude a été faite afin qu’elle soit admise quelques jours par semaine au pôle d’activités et de soins adaptés, à la demande de la famille. Celle-ci a été acceptée ce mardi 15 septembre, elle commencera les activités dès lundi.

Photo du jour
Comment elle va ?
Porteur de : protection anatomique
Besoin d’aide pour : mobilisation. Toilette. Habillage/déshabillage
Paramètre vitaux : aucun
Examen en attente : aucun

# 26/11/2015 à 09:56 karine

DEMARCHE CLINIQUE 1

Mme XX. est âgée de 102 ans. Elle habitait XXXX. Elle est entrée dans ce service XX/XX/XXXX suite à un maintien à domicile difficile. Elle est veuve depuis 1967, elle a 2 filles. Ses filles viennent lui rendre visite de temps en temps
Mme XX. est affilié a la CPAM au régime général, elle possède une mutuelle, elle est prise en charge a 100%. Elle est en GIR 1 (Personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales sont gravement altérées ou qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants)
Elle mesure 1.60m pour 56.1 kg pour un IMC DE 21.91 (normal), elle porte des lunettes, des prothèses dentaires haut et bas, les cheveux courts blancs.
C’est une dame qui adore les chants et la musique (accordéon musette). Elle aimait lire les magazines. Elle ne se plaint jamais. Elle ne veut aucun soin d’esthétique (vernis, maquillage) mais va au coiffeur tous les 2 mois. Madame X. est frileuse. Elle a bon appétit. Elle est athée car en colère contre l’église. La communication est difficile : Elle est désorientée, souffre de troubles auditifs et ses propos sont souvent incohérents. Elle est couchée avec la tête légèrement surélevée suite à des problèmes pulmonaires dans le passé.
Ses antécédents :
• Médicaux
• embolie pulmonaire en 2002
• angor en 2001 traité par mono-tildiem®
• épanchement pleural en 2012
• AVC en 2008 traité par kardégic®
• goitre nodulaire
• démence
• troubles auditifs
• Chirurgicaux
• fracture du poignet + bassin + fémur en 2012
• Traitement
• Efferalgan® 1G effervescent : 1 matin, midi et soir
• Imovane® 7.5mg comprimé pelliculé sécable: 1 le soir (hypnotique (somnifère) dont les propriétés sont proches de celles des benzodiazépines. Il est utilisé dans le traitement de l'insomnie passagère)
• Lasilix® 40mg : 1 le matin (diurétique qui appartient à la famille des diurétiques de l'anse, dont l'action est puissante et rapide. Il appartient par ailleurs à la famille chimique des sulfamides. Il est utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle et des œdèmes liés à une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale
• mono-tildiem® lp 200mg : 1 le matin (vasodilatateur qui appartient à la famille des inhibiteurs calciques. Il agit en relâchant les vaisseaux sanguins. Il est utilisé dans : le traitement préventif des crises d'angine de poitrine, le traitement de l'hypertension artérielle.
• Forlax® 10g poudre: 1 le matin (laxatif osmotique. Il attire l'eau dans l'intestin et augmente le volume des selles. Il est utilisé dans le traitement symptomatique de la constipation
• Kardégic® 75mg: 1 le matin (contient de l'aspirine, qui possède, entre autres propriétés, celle de fluidifier le sang. Cet effet persiste 4 à 8 jours après l'arrêt du traitement. Il est utilisé pour prévenir les récidives des maladies cardiovasculaires provoquées par un caillot de sang dans une artère (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral
Surveillance : Attention utilisé avec des anticoagulants augmente le risque hémorragique. Peut être responsable de gastrite, douleurs abdominales, saignement du nez ou des gencives.

Mme X. est arrivé dans l’établissement le XX/XX/XXXX suite à un maintien à domicile difficile. Elle assiste à toutes les animations même si elle ne participe pas. Elle est angoissée lorsqu’elle est seule. Elle est couchée vers 17h30 et regarde la télé dans sa chambre. Ses enfants viennent la voir régulièrement. C’est une dame qui ne se plaint jamais avec un caractère facile sans opposition.

Altération de la fonction élimination liée à l’âge à un vieillissement physiologique (102 ans, des troubles cognitifs)se manifestant par une incontinence urinaire et fécale
Objectif : éviter la macération
Eviter les escarres
Assurer le confort physique et psychologique
Prévenir les risques de mycoses et infection urinaire
Actions : Je lui mets une protection anatomique
J’effectue un change régulièrement dans la journée avec une toilette génito anale
Evaluation : La protection de la journée est sèche ou non
Elle est propre, pas souillée
Elle se sent bien

Escarre lié à l’âge 102 ans, une faible mobilisation et au port de protection anatomique
Objectifs : surveiller l’escarre
Prévenir l’apparition d’autre escarre
Actions : je réalise un effleurage pendant 1 minute aux talons et au sacrum avec une huile de massage
J’observe les talons et le sacrum à la recherche de rougeurs
J’observe l’évolution de l’escarre au sacrum
Evaluation : absence de nouvelles rougeurs
Escarre au sacrum stable

Altération de la fonction de communication lié a troubles auditifs, démence) se manifestant par des difficultés à s’exprimer
Objectifs : éviter l’isolement
Comprendre et me faire comprendre
Actions : je me mets face à elle pour communiquer
J’instaure un climat de confiance
Je l’installe en salle d’animation ou au coin salon avec les autres résidents
J’observe son faciès afin de comprendre le langage non verbal
Evaluation :
Incapacité totale à effectuer sa toilette seule liée à l’âge et un vieillissement physiologique et des troubles cognitifs se manifestant par une baisse de souplesse et des douleurs et parfois une incompréhension des demandes
Objectifs : assurer la propreté corporelle
Apporter du confort physique et psychologique
Actions : je lui fais sa toilette complète au lit
Je commence la toilette genito anale (dignité)
Evaluation : Elle est propre
Elle a aidé à se tourner

Risque de phlébite : lié à un manque de mobilité
Objectifs : dépister les signes de phlébite
Actions : j’observe les mollets la recherche de chaleur, douleur, rougeur, œdème
Evaluation : absence de phlébite

Incapacité se vêtir et se dévêtir : lié à l’âge 102 ans vieillissement physiologique et des troubles cognitifs se manifestant par une baisse de souplesse et des douleurs
Objectifs : Maintenir la température corporelle
Assurer du confort
Préserver la pudeur
Actions : j’habille madame X
Evaluation : la patiente est habillée

Risque d’hémorragie : lié à la prise de kardégic®
Objectifs : surveiller les signes d’hémorragie
Actions : je vérifie qu’il n’y a pas de sang dans les urines ou les selles,
Je vérifie absence d’hématome
Je vérifie l’absence de saignements de nez ou des dents lors du brossage

Le devenir : maintenir le lien social

Photo du jour
Comment elle va ?
Porteur de : protection anatomique
Besoin d’aide pour : mobilisation. Toilette. Habillage/déshabillage
Paramètre vitaux : aucun. Selle : glycémie :
Examen en attente : aucun

# 26/11/2015 à 09:59 karine

DEMARCHE CLINIQUE 3

Mme XX. est âgée de 83 ans. Elle habitait XX. Elle est actuellement à l’Ehpad deXX. Elle est entrée dans ce service le XX/XX/XXXX pour maintien à domicile difficile. Elle vivait avec son mari. Elle a 2 filles et 1 fils.
Mme X. est affilié a la CPAM au régime général, elle possède une mutuelle, elle est prise en charge a 100% pour son Alzheimer. Elle est en GIR 2 (Personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. Personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer)
Elle mesure 1.68m pour 68.8 kg pour un IMC DE 24.4 (normal), elle a les cheveux courts blancs. Elle porte toujours un collier de perles bleues. La conversation est difficile due a son Alzheimer, les propos sont incohérent. Elle a parfois des gestes violents lors des demandes que l’on peut lui faire.
Ses antécédents :
• Médicaux
 Alzheimer
 hta
• Chirurgicaux
 Clou gamma à droite
 Prothèse intermédiaire de hanche gauche
• Traitement
 Inexium 40mg comprimé gastro résistant : 1 le soir Anti sécrétoire gastrique
 Imovane 3.75mg comprimé : 1 le soir hypnotique somnifère
 Doliprane 500mg comprimé : si besoin
 Tahor ® 10MG : 1 le soir (Ce médicament est un hypocholestérolémiant de la famille des statines. Il permet d'abaisser fortement le taux de cholestérol circulant dans le sang. Il a également montré son aptitude à prévenir les accidents cardiovasculaires chez certaines personnes à risque. Il est utilisé dans le traitement des excès de cholestérol en complément d'un régime adapté et assidu et dans la prévention de l'infarctus du myocarde chez certains patients hypertendus. Surveillance : Taux de cholestérol (bilan sanguin). Peut être responsable de troubles digestifs, fatigue, maux de tête, insomnie.
 Tardyferon® 80mg 1matin et soir (fer)
 Bisoce 5mg 1matin Bêtabloquant Ce médicament est un générique de CARDENSIEL
 Seresta 50mg ½ le soir anxiolytique (tranquillisant) de la famille des benzodiazépines. Il est utilisé dans le traitement de l'anxiété lorsque celle-ci s'accompagne de troubles gênants (anxiété généralisée, crise d'angoisse...) et dans le cadre d'un sevrage alcoolique.

Mme XX. Est arrivé à l’Ehpad en juillet XXXX pour un maintien à domicile difficile due à son Alzheimer. C’est une résidente qui assiste aux animations et activités mais qui ne participe pas toujours. Elle aime discuter mais les propos sont incohérents. Lors des repas, elle met les aliments dans son verre d’eau. Elle s’énerve facilement. Elle est souvent dans l’opposition.

Altération de la fonction élimination lié une désorientation temporo spatiale se manifestant par une incontinence urinaire et fécale
Objectif : éviter la macération
Assurer le confort physique et psychologique
Prévenir les risques de mycoses et infection urinaire

Actions : Je lui mets une protection anatomique nuit (violette) au moment du coucher
Je lui mets une protection anatomique bleue le jour au moment de la toilette en prévention
Je lui propose le passage aux toilettes régulièrement dans la journée
Evaluation :

Altération de la communicationliée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par des propos incohérent et une opposition aux demandes
Objectifs : Prévenir le risque d’isolement
Actions : je l’amène aux animations et activités
Je prends le temps d’expliquer les choses par des mots et des gestes
Evaluation :

Risque de chute lié à une désorientation temporo spatiale et un vieillissement physiologique
Objectifs : prévenir le risque de chute
Actions : j’organise l’environnement de la patiente afin qu’elle ne trébuche pas
Je vérifie que ses chaussures sont bien lacées
Je la déplace en fauteuil roulant ou en marchant avec une collègue
Evaluation : absence de chute

Incapacité partielle à effectuer sa toilette seule liée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par un oubli des gestes à effectuer et un vieillissement physiologique se manifestant par une baisse de souplesse pour le dos et les jambes
Objectifs : assurer la propreté corporelle
Apporter du confort physique et psychologique

Actions : je lui explique ce qu’elle doit faire
Je reste à ses côtés le temps de la toilette pour la stimuler
Je lui prépare son environnement pour la toilette
Je lui propose d’aller aux toilettes avant de commencer la toilette
Je l’aide pour lui faire son dos et ses jambes
Evaluation : Elle a effectué sa toilette
Je lui ai fait le dos et les jambes
Elle est propre
*Angoisse lié à une désorientation temporo spatiale se manifestant par une agitation, des tapes et une opposition
Objectifs : rassurer le patient
Instaurer un climat de confiance
Actions : j’écoute la patiente et la rassure
Je lui explique les choses par des mots et des gestes
Evaluation : elle est calme

Incapacité partielle à se vêtir et se dévêtir : lié à une désorientation temporo spatiale et un vieillissement physiologique
Objectifs : Maintenir la température corporelle
Assurer du confort
Préserver la pudeur
Actions : Je lui explique mes gestes tout en l’accompagnant dans ses mouvements
Evaluation : la patiente est habillée

Risque de phlébite lié une mobilité réduite
Objectifs : dépister les signes de phlébite
Actions : j’observe les mollets la recherche de chaleur, douleur, rougeur, œdème
Evaluation : absence de phlébite

Risque d’escarre lié à une mobilité réduite
Objectifs : prévenir le risque d’escarre
Dépister les signes cliniques d’escarre
Maintenir un bon état cutané
Actions : J’observe le sacrum et les talons
J’effectue des effleurages pendant 1 min avec une huile de massage sur le sacrum et les talons
Evaluation : absence de rougeur

Le devenir : maintenir ses capacités d’autonomie au maximum et le plus longtemps possible. Respecter ses gouts ses choix et préserver sa dignité
Photo du jour
Comment elle va ?
Porteur de : protection anatomique
Besoin d’aide pour : mobilisation. Toilette. Habillage/déshabillage
Paramètre vitaux : aucun. Selle : glycémie :
Examen en attente : aucun

# 26/11/2015 à 10:09 karine

Démarche clinique 1

Madame XX. est âgé de 75 ans, habite dans une maison de XXX.
Elle est entrée le XX/XX pour un élytrocele (hernie intestinale descendue dans le cul de sac de Douglas (derrière l'utérus) .

Madame XX. vit avec son mari. Elle a un fils de XX ans et 2 petits fils. Son mari vient la voir. Son fils habitant XX, l’appelle tous les jours pour prendre de ses nouvelles. Elle est retraité depuis plusieurs années, elle travaillait auparavant dans la confection, elle était vérificatrice dans une usine.
Elle possède sécurité sociale et mutuelle. Ella a une aide-ménagère.
Madame X mesure 1.40 m pour 39kg. Son Indice de Masse Corporelle est normal à 19.
C’est une personne très autonome, elle aime la lecture, et discuter.
Ses antécédents médicaux :
• Pathologie dégénérative : parkinson (mort lente et progressive de neurones du cerveau) depuis 2003 stabilisé
• Anomalie dorso-lombaire (cyphose, scoliose)
• Mobilité cervicale diminuée
Ses antécédents chirurgicaux :
• Nodule sein bénin
• Transfusion (mars 2014)
• Rectopexie (intervention qui fixe le rectum, pour éviter qu’il ne descende, sur le plan osseux en arrière) (03/2014)
• Hystérectomie (ablation de l’utérus) + cystocéle (Une cystocéle est une hernie, d'une partie ou de la totalité de la vessie) (05/2015)

Traitements du domicile à continuer pendant l’hospitalisation :
• MODOPAR 125 (100mg/25mg) 2 matin.2 midi 1soir
• MODOPAR 125 dispersible (100mg/25mg) 1 le matin
• MODOPAR 62.5 (50mg/12.5mg) 1 le matin 1 le midi 2 le soir
• SIFROL (0.7mg) ½ le matin, ½ le midi ½ le soir


Histoire de la maladie : 72h avant sa prise en charge par les pompiers, elle faisait des chutes a répétition sans notion de malaise. Elle parle « d’une sensation de ne plus être porté par ses jambes ». Elle avait une sensation de fatigue. Elle avait une bronchite qui été traité par amoxicilline.

Divers examens ont été effectués à l’hôpital depuis son entrée dont un scanner encéphalique normal, une radiologie dorso lombaire ainsi que du poignet gauche qui ont révélé une déminéralisation osseuse (réduction de la masse minérale de l'os) ainsi que de l’arthrose du poignet (usure avec disparition du cartilage de tout ou partie)
Depuis son séjour elle se plaint de mal dormir, et de fatigue. Elle a présenté un épisode de diarrhée en lien avec le traitement antibiotique. Elle présente à ce jour une mycose vulvaire ainsi que des rougeurs au niveau de la vulve en lien avec les épisodes de diarrhée ainsi que le traitement antibiotique qui modifie la flore vaginale.
Elle effectue de la kinésithérapie pour la rééducation à la marche. Une recherche hypotension orthostatique (diminution de la pression artérielle lors du passage de la position couchée ou assise, à la position debout.) est prévue ainsi qu’une coproculture en cas de diarrhée.

Devenir du patient : maintenir et stimuler son autonomie afin de permettre un retour en foyer logement.

Photo du jour :

Elle a besoin d’aide pour :
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Comment est-elle :
Porteuse de :
Valeur paramètres vitaux :

# 26/11/2015 à 10:09 karine

DEMARCHE CLINIQUE 1

Mme XX est âgée de 78 ans. Elle habitait seule une maison avec jardin à XX. Elle est actuellement à l’ehpad de XX en unité Alzheimer. Elle est entrée dans ce service le XX/XX/XXXX suite à une hospitalisation pour maintien à domicile difficile due à son Alzheimer. Mme XX. est divorcée, elle a 4 enfants donc 1 est handicapé mental. Elle a quitté l’école à 14 ans sans obtention de certificat d’étude. Elle a été employée de maison puis mère au foyer. Elle s’est occupée de son fils handicapé le plus longtemps possible, celui-ci est en foyer depuis quelques années. Elle est entourée socialement et familialement, ses enfants viennent lui rendre visite tous les weekends.
Mme XX. est affilié a la CPAM au régime général, elle possède une mutuelle, elle est prise en charge a 100% pour son Alzheimer. Elle est en GIR 2 (Personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. Personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer) évaluation fait le XX/XX/XXXX.Elle bénéficiait de l’APA depuis le début de l’année avec portage des repas et passage d’une IDE tous les jours pour pansement des ulcères.
Elle mesure 1.60m pour 69.1 kg pour un IMC DE 27 (normal), elle porte des lunettes, les cheveux courts grisonnant. Elle déambule toujours avec son sac à main.
C’est une dame qui aime jardiner, et s’occuper de sa petite basse-cour. Elle est très en demande et s’inquiète toujours pour son fils handicapé. Elle ne met ni maquillage ni bijoux seulement du parfum. Elle effectue sa toilette seule au lavabo, elle n’a besoin que d’une aide de guidance. Elle est porteuse de protection anatomique jour et nuit, mais sait aller aux toilettes seule la journée, juste besoin d’aide pour s’orienter pour trouver les toilettes. Elle aime parler le patois, faire des petites blagues, chantonner et être dehors. Elle porte des bas de contention en prévention suite à un antécédent de cardiopathie hypertensive
Ses antécédents :
• Médicaux
 Troubles cognitifs d’installation progressive modérés diagnostiqué en 2014 (MMS 18/30) traité par Mémantine ® et risperidone®
Mini mental score (Un score de 28 ou plus permet de rassurer le patient .Un score entre 23 ou moins révèle une dysfonction cognitive. Un bilan est nécessaire pour comprendre la cause. Un score entre 24 et 27 : il est nécessaire d'interpréter ce résultat en fonction de l'âge et du niveau socio culturel. Une évaluation spécialisée est le plus souvent nécessaire si le patient a des symptômes. le diagnostic ne peut être posé formellement. Il est nécessaire de surveiller le malade
 Une atrophie cortico sous cortical (L'adjectif sous-cortical fait référence aux zones cérébrales qui se situent sous la surface du cerveau (cortex). Par sous-cortical, on fait référence aux noyaux gris centraux qui constituent les ganglions de la base, l'hippocampe et les amygdales du système limbique qui sont placées devant lui. Ces centres sous-corticaux sont rassemblés au centre de l'encéphale et ils communiquent avec les centres corticaux pour faire en sorte que le cerveau (et par extension l'organisme) fonctionne correctement. et de l’hippocampe
 HTA et dyslipidémie traité par Lasilix®, bisoprolol®, triatec® et tahor®
 Cardiopathie hypertensive suivie par le cardiologue et traité par Préviscan®
 Chute avec rhabdomyolyse (désigne une destruction du tissu musculaire au sein des muscles dits striés, muscles à commande volontaire par opposition aux muscles lisses à commande automatique. Cette destruction des cellules musculaires entraîne la libération dans la circulation générale d'une protéine musculaire toxique appelée myoglobine. souvent provoquée par un traumatisme musculaire type écrasement, ensevelissement et incarcération, ou, chez la personne âgée, à une chute avec station au sol prolongée et impossibilité de se relever, ce qui comprime les muscles et entraîne leur souffrance. Mais, de nombreuses autres causes sont possibles. Il existe en effet des rhabdomyolyses d'origine toxique (alcool, héroïne), des rhabdomyolyses médicamenteuses (hypocholestérolémiants),
 Insuffisance rénale fonctionnelle
 Exogénose chronique (Intoxication provoquée par l'absorption régulière et intentionnelled'un élément toxique, généralement de l'alcool, ou un produit dérivé.Comportement dépendant que le sujet ne parvient pas à contrôler.
 Syndrome dépressif traité par seresta®
 Ulcères mollet + cheville gauche : pansement fait par IdE
• Chirurgicaux
 Amygdalectomie et plaie de main gauche en octobre 2010
 Fracture ouverte de la jambe droite ostéosynthétisée par enclouage Centro médullaire (Technique d'ostéosynthèse consistant à placer un clou dans le canal médullaire d'un os long fracturé afin de maintenir solidement des fragments osseux en bonne position) en mars 2007
• Traitement
 Préviscan ® 20MG comprimé sécable : ½ le soir (Ce médicament est un anticoagulant oral qui appartient à la famille des anti vitamines K. Il empêche la formation des caillots en se substituant à la vitamine K. Celle-ci est indispensable à la synthèse par le foie des facteurs de la coagulation. L'effet anticoagulant se manifeste après plusieurs jours de traitement et, de même, persiste plusieurs jours après l'arrêt. Il est utilisé dans le traitement préventif et le traitement curatif des accidents thromboemboliques.
 Mémantine ® 10MG comprimé sécable : 1 le matin (substance qui bloque les récepteurs au glutamate, un neurotransmetteur impliqué dans la survenue et la progression de certains symptômes de la maladie d'Alzheimer. Il permet de moduler ainsi la transmission des messages entre les cellules nerveuses qui ont notamment un rôle dans le processus de mémoire. Il est utilisé dans le traitement des formes modérées à sévères de la maladie d'Alzheimer.
 Movicol ® sachet : 1 le matin si constipation (laxatif osmotique. Il attire l'eau dans l'intestin et augmente le volume des selles. Il est utilisé dans le traitement symptomatique de la constipation chez l'adulte. Il est également utilisé en cas de constipation grave se traduisant par une accumulation de matières fécales dans le rectum.
 Diffu K ® 600MG gélule : 1 le matin (contient du potassium, élément minéral indispensable aux cellules de l'organisme. Il est utilisé dans le traitement des déficits en potassium (hypokaliémie), liés principalement à la prise de certains médicaments (diurétiques, corticoïdes et tous les laxatifs stimulants...).
 Lasilix® 20MG comprimé : 1 le matin (diurétique qui appartient à la famille des diurétiques de l'anse, dont l'action est puissante et rapide. Il appartient par ailleurs à la famille chimique des sulfamides. Il est utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle et des œdèmes liés à une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale.
 Bisoprolol® 5 MG actavis comprimé sécable : 1 le matin (bêtabloquants. Ceux-ci agissent en bloquant l'action de l'adrénaline (et d'autres hormones apparentées) sur de nombreux organes, notamment sur le cœur, les vaisseaux et plus faiblement sur les bronches. A faible dose, les bêtabloquants permettent de protéger le cœur des insuffisants cardiaques. Il est utilisé dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.
 Triatec ® 10 MG comprimé sécable : 1 le soir (pour traiter l'hypertension artérielle et l'insuffisance cardiaque, pour prévenir le risque d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus du myocarde chez les patients à risque,
 Tahor ® 40MG : 1 le soir (Ce médicament est un hypocholestérolémiant de la famille des statines. Il permet d'abaisser fortement le taux de cholestérol circulant dans le sang. Il a également montré son aptitude à prévenir les accidents cardiovasculaires chez certaines personnes à risque. Il est utilisé dans le traitement des excès de cholestérol en complément d'un régime adapté et assidu et dans la prévention de l'infarctus du myocarde chez certains patients hypertendus. Surveillance : Taux de cholestérol (bilan sanguin). Peut être responsable de troubles digestifs, fatigue, maux de tête, insomnie.
 Seresta® 10 MG : 1 le matin, ½ le midi, 1 le soir (anxiolytique (tranquillisant) de la famille des benzodiazépines.Il est utilisé dans le traitement de l'anxiété lorsque celle-ci s'accompagne de troubles gênants (anxiété généralisée, crise d'angoisse...) et dans le cadre d'un sevrage alcoolique.
 Risperidone® 1MG comprimé sécable : 1 le matin, 1 le soir (Ce médicament est un neuroleptique dit « atypique ». Certains de ses effets indésirables sont moins marqués que ceux des neuroleptiques classiques. Il a des propriétés antipsychotiques. Il est utilisé dans le traitement de courte durée de l'agressivité chez la personne atteinte de la maladie d'Alzheimer

Mme X est arrivée en urgence au CH le xx/xx/xxxx pour troubles du comportement avec chute. Le maintien à domicile devenait difficile pour cette dame qui vivait seule. Elle sortait la nuit de chez elle, défaisait son pansement d’ulcère. Il y a également une récidive de chute en journée. Elle a donc été hospitalisée au CH du xx au xx. Les examens effectués pendant son hospitalisation a confirmé un Alzheimer. Le médecin du service a donc vu avec ses enfants pour un placement en EHPAD dans une unité Alzheimer. Elle est ainsi arrivée le 29 juillet dans l’unité Alzheimer de l’Ehpad de xx. Elle déambule dans le service tout au long de la journée, interpellant le personnel soignant pour demander quand elle part, s’inquiétant pour ses enfants. Elle est réveillée tous les matins à 6h30. Toujours bien aimable et souriante.
1. Ulcère a la cheville gauche :
Objectifs : surveiller le pansement
Actions : je vérifie l’état du pansement (non taché)
Je vérifie que le pansement est bien en place (que Me J. ne la pas retiré)
Evaluation : le pansement n’est pas taché ou non, il est toujours en place ou retiré
Je transmets à l’ide

Altération de la fonction élimination urinaire nocturne liée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par une incontinence urinaire nocturne
Objectif : éviter la macération
Assurer le confort physique et psychologique
Prévenir les risques de mycoses et infection urinaire

Actions : Je lui mets une protection anatomique nuit au moment du coucher
Je lui mets une protection bandelette le jour au moment de la toilette en prévention
Je lui propose le passage aux toilettes régulièrement dans la journée
Je me rends disponible pour lui indiquer les toilettes lorsqu’elle le demande

Evaluation : La protection de la journée est sèche ou non
Elle est allée aux toilettes ou non

Incapacité partielle à effectuer sa toilette seule liée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par un oubli des gestes à effectuer et un vieillissement physiologique se manifestant par une baisse de souplesse pour le dos et les jambes
Objectifs : assurer la propreté corporelle
Apporter du confort physique et psychologique

Actions : je lui explique ce qu’elle doit faire
Je reste à ses côtés le temps de la toilette
Je lui prépare son environnement pour la toilette
Je lui propose d’aller aux toilettes avant de commencer la toilette
Je l’aide pour lui faire son dos et ses jambes

Evaluation : Elle a effectué sa toilette
Je lui ai fait le dos et les jambes
Elle est propre

Angoisse lié à une désorientation temporo spatiale se manifestant par une agitation
Objectifs : rassurer le patient
Instaurer un climat de confiance
Actions : j’écoute la patiente et la rassure
Je lui propose une activité pour occuper l’esprit
Je la rassure sur ses enfants
Evaluation : elle est calme souriante, sans angoisse ou non

Risque de fugue : lié à une désorientation temporo spatiale
Objectifs : assurer sa sécurité
Actions : je vérifie que les portes se referment bien derrière moi et qu’il n’y a pas d’obstacle qui gênent la fermeture
Je rassure la patiente afin qu’elle ne soit pas tenté de sortir pour retourner chez elle et retrouver et ses enfants
Evaluation : la patiente est apaisée
Incapacité se vêtir et se dévêtir : lié à une désorientation temporo spatiale
Objectifs : Maintenir la température corporelle
Choisir les vêtements avec elle afin qu’elles ne prennent pas ceux de sa voisine de chambre
Assurer du confort
Préserver la pudeur
Actions : j’aide madame x. à choisir les vêtements dans son armoire
Evaluation : la patiente est habillée avec ses vêtements


Altération de la communication liée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par des propos incohérents, répétitif, anxiété par rapport à ses enfants
Objectifs : Prévenir le risque d’isolement
Eviter l’agitation due à l’anxiété par rapport à ses enfants

Actions : je me rends disponible pour la rassurer
Je lui propose des activités pour la divertir afin de stimuler sa mémoire par des sensations, des souvenirs seule ou en petit groupe (promenade dans le jardin, des activités manuelles )
Je la questionne sur sa vie pour stimuler la mémoire

Evaluation : Je transmets à l’IDE un changement de comportement (angoisse, confusion ++)

Risque de chute lié à une désorientation temporo spatiale
Objectifs : prévenir le risque de chute
Actions : j’organise l’environnement de la patiente afin qu’elle ne trébuche pas
Je vérifie que ses chaussures sont bien scratchées
Evaluation : absence de chute

Risque d’hémorragie : lié à la prise de Préviscan®
objectifs : surveiller les signes d’hémorragie
Actions : je vérifie qu’il n’y a pas de sang dans les urines ou les selles,
Je vérifie absence d’hématome
Je vérifie l’absence de saignements de nez ou des dents lors du brossage
Evaluation :

Le devenir : une étude a été faite afin qu’elle soit admise quelques jours par semaine au pôle d’activités et de soins adaptés, à la demande de la famille. Celle-ci a été acceptée ce mardi, elle commencera les activités dès lundi.

# 26/11/2015 à 10:15 karine

Démarche clinique 2

Madame x. est âgé de 68 ans, habite dans une maison.
Elle est entrée le XX/XX/XXXX pour un prolapsus génital et incontinence urinaire. Bloc opératoire le XX/XX pour promontofixation + TOT

Madame X. vit avec son mari. Elle a 4 enfants : 3 garçons et 1 fille qui a été adopté suite à son métier et 5 petits enfants. Son mari vient la voir tous les jours. Ses enfants l’appellent tous les jours. Elle est retraité depuis X ans, elle était assistante familiale.

Elle possède sécurité sociale et mutuelle.

Madame X. mesure 1.68 m pour 80kg. Son Indice de Masse Corporelle est à 28. Elle porte des lunettes.
C’est une dame très souriante qui adore parler de son métier. Elle est très émue quand elle en parle.

Ses antécédents médicaux :
• Hypertension artérielle
• Troubles du rythme
• Varices
• Diabète type 2 non insulino dépendant
• Dyslipidémie
• Reflux œsogastrique
• Transfusion a j10 post accouchement pour thrombose veineuse profonde

Ses antécédents chirurgicaux :
• appendicectomie
• adénoïdectomie
• hystérectomie
• cholécystectomie
• tumorectomie aux2 seins
Allergies : péni bactrim
Histoire de la maladie : Madame X. a consulté pour des fuites urinaires

Le X/XX : Madame X. est entrée le matin dans le service. Elle est partie au bloc opératoire vers 9h30, elle est remontée dans sa chambre vers 13h40. Elle était encore sous l’effet de l’anesthésie.

Photo du jour :
Elle a besoin d’aide pour :
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Comment est-elle :
Porteuse de : sonde vésicale > Ablation dans la journée pour sa sortie
Valeur paramètres vitaux :

# 26/11/2015 à 10:17 karine

DEMARCHE CLINIQUE 3

Mme X. est âgée de 89 ans. Elle habitait X, seule dans sa maison. Elle est actuellement à l’ehpad de X en unité Alzheimer. Elle est entrée dans ce service le XX/XX/XXXX à la demande de ses enfants pour maintien à domicile difficile due à une fracture du col du fémur, le décès de mari et des troubles du comportement. Mme X. est veuve depuis le XX/XX/XXXX, elle a 4 enfants (4 garçons). Elle était femme de ménage. L’un de ses fils passe 1 fois par semaine la voir.
Mme X. est affilié au régime agricole, elle possède une mutuelle. Elle est en GIR 1 (Personnes confinées au lit et au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice ou sociale qui nécessite une présence indispensable et continue d’intervention).
Elle mesure 1.50m pour 49.5 kg pour un IMC de 22(normal), elle a les cheveux blancs jusqu’aux épaules. Elle porte des bas de contention en prévention suite à un antécédent de phlébite. Elle porte toujours un gilet car très frileuse. Elle est catholique. Elle allait à la messe. Elle rit pour un rien et pose des questions indiscrètes
C’est une dame qui est solitaire, n’ayant pas d’activités à part la télé et la lecture. Elle est porteuse de bas de contention et de protection anatomique.
Ses antécédents :
• Médicaux
 Troubles du comportement
 Diabète insuline dépendant : traité par metformine®, onglyza®, lantus solostar®
 Reflux gastrique : traité par omeprazole®
 phlébite
• Chirurgicaux
 Fracture du col du fémur en 2012
• Traitement
 Metformine® 1g : 1 matin et soir (Cet antidiabétique oral appartient à la famille des biguanides. Il permet de diminuer l'excès de sucre dans le sang sans pour autant favoriser la sécrétion d'insuline, contrairement aux sulfamides hypoglycémiants. Il est utilisé dans le traitement du diabète de type 2 lorsque le régime alimentaire et l'exercice physique sont insuffisants pour contrôler le diabète. Il peut être utilisé seul ou en association avec d'autres antidiabétiques oraux ou avec l'insuline.

 onglyza 5mg comprimé® : 1 matin (Ce médicament est un antidiabétique oral qui appartient à la famille des gliptines. Il augmente la sécrétion d'insuline après les repas, lorsque les taux de sucres dans le sang sont élevés. Parallèlement, il diminue la sécrétion de glucagon. Le risque d'hypoglycémie est limité, car il n'agit pas lorsque le taux de sucre dans le sang est faible. Il est utilisé dans le traitement du diabète de type 2, en association à d'autres antidiabétiques oraux, lorsque ceux-ci associés au régime alimentaire et à l'exercice physique se sont montrés insuffisants pour contrôler le diabète. Il peut être également utilisé en association à l'insuline en cas d'échec des mesures diététiques et de l'exercice physique.
 lantus solostar® 4uv: 4 le matin (C'est une insuline identique à l'insuline humaine, obtenue par biotechnologie. Son action est de longue durée : elle doit être injectée une seule fois par jour, à heure fixe, et sa durée d'action est de 24 heures. Elle est utilisée dans le traitement du diabète.
 Omeprazole 20mg® : 1 le soir (Ce médicament appartient à la famille des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Il diminue la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac. Il agit de façon prolongée, mais retardée : la baisse de l'acidité de l'estomac demande un délai de quelques jours. Il est utilisé chez l'adulte pour :traiter les ulcères de l'estomac ou du duodénum et prévenir les récidives ;traiter les symptômes du reflux gastro-œsophagien et les inflammations de l'œsophage dues aux reflux acides ;prévenir les récidives d'inflammations de l'œsophage ;traiter le syndrome de Zollinger-Ellison ;traiter les ulcères gastroduodénaux liés à la prise d'anti-inflammatoires (AINS) et les prévenir chez les patients à risque ;pour permettre l'éradication d'Helicobacter pylori, un germe fréquemment responsable des récidives de l'ulcère. Dans ce cas, il est associé à un traitement antibiotique spécifique.

Mme X. est arrivé dans le service à la demande de ses enfants pour maintien à domicile difficile pour cette dame qui vivait seule à son domicile depuis le décès de son mari. Ce dernier s’occupait d’elle alors qu’elle venait de se fracturer le col du fémur lorsqu’il décéda brutalement. Les enfants travaillant ne pouvaient la prendre chez eux du fait de ses troubles du comportement, ils ne pouvaient donc pas la laisser seule à leur domicile lorsqu’ils travaillaient. Elle est très proche de l’un de ses fils qui est sur l’ehpad d X, elle réclame beaucoup après lui. Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer n’a pas été posé du fait de sa prise en charge tardive, les troubles du comportement étaient déjà très avancés. Un rendez-vous pour divers examens pour évaluer les troubles avaient été pris avant l’entrée en institut mais il a été annulé car c’est une dame qui se fatigue vite et les troubles déjà installés étaient trop important pour qu’elle puisse être en capacité de subir une batterie d’examens (mms, IRM….). Elle est toujours euphorique mais son fils précise qu’elle a toujours été plus ou moins comme ça.
Les troubles du comportement (désorientation temporo spatiale, mémoire, désinhibition…) ont augmentés depuis son arrivée. Elle n’a pas conscience de ses difficultés. Elle a besoin de rituel. Elle participe aux activités dans le service.
*Altération de la fonction élimination urinaire et fécale liée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par une incontinence urinaire et fécale
Objectif : éviter la macération
Assurer le confort physique et psychologique
Prévenir les risques de mycoses et infection urinaire

Actions : Je lui mets une protection anatomique
Je lui propose le passage aux toilettes régulièrement dans la journée
J’effectue une TGA au moment du change

Evaluation : Elle est allée aux toilettes
Elle n’est pas souillée

*Incapacité partielle à effectuer sa toilette seule liée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par un oubli des gestes à effectuer et un vieillissement physiologique se manifestant par une baisse de souplesse pour le dos et les jambes
Objectifs : assurer la propreté corporelle
Apporter du confort physique et psychologique

Actions : je lui explique ce qu’elle doit faire
Je reste à ses côtés le temps de la toilette
Je lui prépare son environnement pour la toilette
Je lui propose d’aller aux toilettes avant de commencer la toilette
Je l’aide pour lui faire son dos et ses jambes
Je la stimule pour le visage et le haut du corps

Evaluation : Elle a fait son visage et le torse
Je lui ai fait le dos et les jambes et la toilette intime
Elle est propre
*risque de phlébite : lié à un manque de mobilité
Objectifs : dépister les signes de phlébite
Actions : j’observe les mollets la recherche de chaleur, douleur, rougeur, oedeme
Je lui mets des bas de contention
Evaluation : absence de phlébite
*Incapacité partielle se vêtir et se dévêtir : lié à une désorientation temporo spatiale, a un vieillissement physiologique
Objectifs : Maintenir la température corporelle
Assurer du confort
Préserver la pudeur
Actions :
Je l’habille en la stimulant pour qu’elle aide

Evaluation : la patiente est habillée
Elle a aidé

*Altération de la communication liée à une désorientation temporo spatiale se manifestant par des propos incohérents, répétitif,
Objectifs : Prévenir le risque d’isolement
Eviter l’agitation
Préserver un lien social

Actions :
Je lui propose des activités pour la divertir afin de stimuler sa mémoire par des sensations, des souvenirs seule ou en petit groupe
Je la questionne sur sa vie pour stimuler la mémoire
Evaluation : Je transmets à l’IDE un changement de comportement (angoisse, confusion ++)

Le devenir : un lien est en prévision pour des échanges avec l’ehpad de XX afin qu’elle puisse voir son fils

# 27/11/2015 à 08:18 karine

analyse de situation

ANALYSE DE SITUATION

Caractéristique de l’usager
Madame xx est âgée de 78 ans. Elle est entrée dans le service Alzheimer de l’ehpad suite à une hospitalisation pour maintien à domicile difficile suite à un Alzheimer, elle avait été retrouvée dans la nuit déambulant dans son village. Madame x. est divorcée, elle a 4 enfants dont 1 fils qui est handicapé mental. Elle s’est occupé de son fils handicapé plusieurs années, il est en foyer depuis 5 ans.
Acteur : moi-même
Description de la situation
La situation a lieu le lundi xx/xx/xxxx aux alentours de 11h. Je venais de terminer mes toilettes de la matinée. Les résidents sont tous installés dans le coin salon. Madame x. vient me voir en demandant comment fait-on pour sortir ? Je lui demande pourquoi. Elle me répond qu’elle doit rentrer pour son fils qui handicapé, que ses enfants vont chercher après elle. Ses enfants viennent la voir tous les dimanches. Chaque lundi, elle réclame ses enfants et cherche à fuir le service. Je tente de lui expliquer que ses enfants savent où elle se trouve, que l’on est lundi. Qu’ils viendront la voir ce week-end. Elle acquiesce et repars au salon. Je pars dans le bureau saisir mes transmissions sur l’ordinateur. Je vois madame X. qui ouvre chaque chambre et essaie d’ouvrir les fenêtres pour tenter de sortir, puis se dirige vers les portes verrouillé et essaie de les ouvrir en vains. Ces portes sont sécurisées et ne s’ouvre qu’avec une carte. Je vais la voir. Elle est désorientée et repose les mêmes questions. Je lui explique à nouveau pour ses enfants. Je tente de détourner la conversation en parlant d’autre chose tout en marchant avec elle. Monsieur X. vient nous dire bonjour. C’est un résidant qui est atteint de trisomie. J’en profite pour engager une discussion à 3. Madame X. semble s’apaiser. Voyant le soleil dehors, je leur propose à tous les deux une petite promenade dans le jardin, Madame X. retrouve le sourire à l’idée de sortir. Je les accompagne chercher leurs vestes puis les amène dans le petit jardin. Je leur fais sentir la lavande, cueillir des fleurs. Madame X. se met à chantonner et entraîne monsieur X. à chanter avec elle. L’heure du repas arrivant, je leur propose de rentrer. Madame X. a retrouvé son sourire, elle met ses fleurs dans un petit vase pour mettre à sa table, elle part dans sa chambre poser son manteau et revient s’installer pour manger. Elle a retrouvé sa bonne humeur. Elle me dit que son fils va être content de voir les fleurs quand il viendra, je lui explique qu’elles risquent de faner, que nous retournerons en chercher vendredi, elle me répond en picard: ah oui on est lundi et mes fils reviennent dimanche, et ajoute bon maintenant on mange, j’ai faim en rigolant.

# 09/05/2016 à 20:54 sissi

merci beaucoup

# 07/06/2016 à 20:10 laurence

Un grand merci pour l'aide que tu nous apporte

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