Présentation de la Fiche d'Évènement Indésirable ou de Non-Conformité
Objectifs Pédagogiques
1. Identifier et synthétiser une étude de situation sur un évènement indésirable ou une non-conformité sur son lieu de stage :
- Sujet de la situation
- Explication du contexte
- Description de l’environnement / structure / protagonistes
- Description dans le temps
- Développement de la situation
- Compétence en lien avec la situation
2. Présenter et expliquer la fiche d’évènement indésirable ou de non-conformité
3. Pour la situation choisie :
- Proposer des objectifs en lien avec la situation
- Déterminer des actions en lien avec les compétences de l’ASD et le cadre juridique
- Faire une évaluation et/ou un réajustement des actions proposées
- Étude de Situation sur des Erreurs liées aux Dispositifs Médicaux
Sujet de la Situation
Erreur liée à la mauvaise utilisation d'un glucomètre, entraînant une administration incorrecte d'insuline.
Explication du Contexte
Durant votre stage en service de diabétologie, une mauvaise utilisation d'un glucomètre a conduit à une erreur dans la mesure de la glycémie, entraînant une administration incorrecte de la dose d'insuline pour un patient diabétique.
Description de l’Environnement / Structure / Protagonistes
- Environnement :Service de diabétologie dans un hôpital public.
- Structure :Service avec des chambres individuelles, salle de soins, personnel composé de médecins, infirmières, aides-soignantes et stagiaires.
- Protagonistes :
- Monsieur P, le patient diabétique.
- L'infirmière en charge de la mesure de la glycémie.
- Vous, l'élève aide-soignant.
- Le médecin de l'unité.
- Le technicien biomédical.
Description dans le Temps
- 08h00 :Début de votre service.
- 09h00 :Mesure de la glycémie de Monsieur P avec le glucomètre.
- 09h10 : Vous remarquez que la lecture de la glycémie semble anormalement élevée.
- 09h15 : Vous signalez cette observation à l'infirmière en charge.
- 09h20 : L'infirmière administre une dose d'insuline basée sur la lecture incorrecte.
- 09h30 :Monsieur P commence à montrer des signes d'hypoglycémie.
- 09h35 : L'infirmière refait la mesure de glycémie avec un autre glucomètre et constate l'erreur.
- 09h40 : Administration immédiate de glucose pour corriger l'hypoglycémie.
- 10h00 : Documentation de l'évènement dans le dossier patient et fiche d'évènement indésirable remplie.
- 11h00 : Intervention du technicien biomédical pour vérifier le fonctionnement du glucomètre.
Développement de la Situation
Monsieur P, hospitalisé en service de diabétologie, devait recevoir une mesure de sa glycémie avant l'administration de son insuline. En raison d'une mauvaise utilisation du glucomètre, la lecture de la glycémie était anormalement élevée, entraînant l'administration d'une dose trop élevée d'insuline. Grâce à votre vigilance, l'erreur a été rapidement détectée et signalée, permettant une intervention rapide pour stabiliser le patient. Une enquête a été lancée pour identifier les causes de cette erreur et vérifier le respect des procédures d'utilisation des glucomètres.
Compétence en Lien avec la Situation
- Compétence 1 : Assurer la sécurité et la qualité des soins en respectant les procédures d'utilisation des dispositifs médicaux.
- Compétence 2 : Collaborer et communiquer efficacement avec les autres professionnels de santé.
-Présentation et Explication de la Fiche d'Évènement Indésirable ou de Non-Conformité
La fiche d'évènement indésirable ou de non-conformité est un document officiel utilisé pour rapporter tout incident ou déviation par rapport aux normes établies dans le cadre des soins de santé. Elle comprend les sections suivantes :
1. Identification de l'évènement :
- Date et heure de l'incident
- Description succincte de l'évènement
2. Détails de l'incident :
- Lieu de l'incident
- Personnes impliquées (sans identifier les patients pour respecter la confidentialité)
- Description détaillée de l'incident
3.Conséquences de l'incident :
- Impact potentiel sur le patient
- Impact sur le fonctionnement de l’unité
4. Actions immédiates prises :
- Mesures correctives mises en place immédiatement après la découverte de l'incident
5. Analyse de l'incident :
- Causes possibles
- Facteurs contributifs
6. Actions préventives et correctives :
- Propositions pour éviter la récurrence de l'incident
- Formation ou révision des procédures si nécessaire
7. Évaluation des actions mises en place :
- Suivi et évaluation des mesures correctives
Propositions pour la Situation Choisie
Objectifs en Lien avec la Situation
1. Assurer la sécurité de Monsieur P :
- Mise en place d'une surveillance rapprochée pour s'assurer que Monsieur P ne présente aucun effet indésirable suite à l'erreur de dosage d'insuline.
2. Prévenir la récurrence des erreurs d'utilisation des glucomètres :
- Renforcement des procédures d'utilisation des glucomètres et des autres dispositifs médicaux.
Actions en Lien avec les Compétences de l’ASD et le Cadre Juridique
1. Surveillance et intervention immédiate :
- Surveillance continue de l'état de Monsieur P pour s'assurer qu'il ne présente aucun signe d'aggravation suite à l'erreur de dosage.
- Traçabilité orale et écrite des données liées à la situation.
2. Amélioration des pratiques :
- Organisation de sessions de formation et de rappel sur les procédures d'utilisation des glucomètres pour tout le personnel soignant.
- Affichage visible des protocoles d’utilisation des dispositifs médicaux dans toutes les zones de soins.
3. Communication et documentation :
- Utilisation de la fiche d'évènement indésirable pour documenter l'erreur de manipulation du glucomètre.
- Participation à des réunions de retour d'expérience pour discuter des améliorations possibles.
Évaluation et Réajustement des Actions Proposées
1. Évaluation des actions immédiates :
- Suivi régulier des pratiques d'utilisation des dispositifs médicaux pour s'assurer de leur conformité.
- Feedback de l'équipe médicale sur l'efficacité des mesures mises en place.
2. Réajustement des pratiques :
- Si des lacunes sont identifiées dans les pratiques d'utilisation des dispositifs médicaux, proposer des modifications spécifiques aux procédures.
- Réévaluer la formation continue des personnels sur l'importance et les techniques de manipulation sécurisée des dispositifs médicaux.
En conclusion, la gestion efficace des erreurs liées aux dispositifs médicaux repose sur une identification rapide, une intervention appropriée et une documentation rigoureuse, permettant ainsi d’améliorer les pratiques et d’assurer la sécurité des patients.
| Situation choisie |
Apports de la procédure en lien avec la situation |
Ajustement des objectifs + Actions AS de la situation |
Évaluation, réajustement, transmission |
| Erreur liée à la mauvaise utilisation d'un glucomètre entraînant une administration incorrecte d'insuline chez Monsieur P, patient diabétique en service de diabétologie. |
La procédure d'utilisation des dispositifs médicaux, incluant la vérification du matériel, l'étalonnage et la double vérification des résultats, permet d'éviter les erreurs de lecture.
La fiche d'évènement indésirable favorise la traçabilité, l'analyse de l'incident et la mise en place d'actions correctives. |
- Assurer la sécurité immédiate de Monsieur P : surveillance rapprochée, correction de l'hypoglycémie par administration de glucose.
- Renforcer les procédures d'utilisation des glucomètres auprès de l'équipe.
- Participer à la formation continue sur les dispositifs médicaux.
- Contribuer à l'affichage clair des protocoles d'utilisation dans le service.
|
- Suivi de l'état clinique de Monsieur P : surveillance des constantes, absence de séquelles.
- Vérification de la conformité des pratiques d'utilisation des glucomètres lors des audits internes.
- Transmission écrite dans le dossier patient et dans la fiche d'évènement indésirable.
- Réajustement des pratiques : adaptation des formations si nécessaire, rappels e
|