Évaluation nutritionnelle
Modèle de fiche
MODÈLE FICHE D’ÉVALUATION ETAT NUTRITIONNEL D'UN PATIENT EN HAD
Présentation
NOM....................................
Raisons de prise en charge .....................................
PRENOM:................................
AGE.......................................
Besoins énergétiques
Poids:.................. kg Poids habituel :.........,..., kg.
IMC :................... kg.m-'
Taille:..................................
Métabolisme Basal :..................kcal
Besoin Energétïque : .........:..................... Kcal.
Niveau d'activité physique :.........................
Observations
....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Protocole nutrition entérale
- Sonde paso- gastrique Ο
- sonde naso-duodénale Ο
- sonde naso-jéjunale Ο
GPE
- gastrique Ο
- jéjunale
Protocole:............................................................
- avec pompe Ο
- sans pompe Ο
Protocole nutrition parentérale
|
....................................................
|
Apports Spontanés moyens :
|
Petit déjeuner :
Collation après midi:
Dîner:
Total:........................ k.cal Protéines :.............% lipides :...............% Glucides :.............% |
bilan :
Dépistage dénutrition :
- Perte de poids :........................en 1 mois.
:.........................en 6 mois.
- MNA global :........................
- Albuminémie...........................
- IndexPINI :..........................
- Epaisseur du pli cutané tricipital (ECT) :........................... mm.
- Taille talon/genou :............................cm.
- Circonférence brachiale (CB) : ............................. cm.
- Taille estimée ...........................m,
- Circonférence musculaire brachiale = CB — (0,314*ECT) _ ........................ cm
- Pas de dénutrition Ο
- Dénutrition Ο
- Dénutrition sévère Ο
Objectifs de prise en charge nutritionnelle
|
................................................ ............................................
|
Répartition
Répartition :
__________Petit déjeuner: _______________________________________________________
collation 10h :
_________Déjeuner_______________________________________________________________
collation 16h :
_________Diner___________________________________________________________________
collation 22h
Suivi et modification :
|
................................................................ ........................................................................... ............................................................... ................................................................
|
Carole Lopez
Diététicienne
http://www.mobiqual.org/nutrition/EVALUER/Evaluer-nutritionnelle.php
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Date de dernière mise à jour : 09/03/2020