Évaluation nutritionnelle

Modèle de fiche

MODÈLE FICHE D’ÉVALUATION ETAT NUTRITIONNEL D'UN PATIENT EN HAD

Présentation

NOM....................................

Raisons de prise en charge .....................................
PRENOM:................................

AGE.......................................

Besoins énergétiques

Poids:.................. kg Poids habituel :.........,..., kg.

IMC :................... kg.m-'

Taille:..................................

Métabolisme Basal :..................kcal
Besoin Energétïque : .........:..................... Kcal.

Niveau d'activité physique :.........................

Observations

....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

Protocole nutrition entérale

Sonde paso- gastrique Ο
sonde naso-duodénale Ο
sonde naso-jéjunale Ο

GPE

gastrique Ο
jéjunale

Protocole:............................................................

avec pompe Ο
sans pompe Ο

Protocole nutrition parentérale

....................................................

Apports Spontanés moyens :

Petit déjeuner :

Collation matinée:

Déjeuner:

Collation après midi:

Dîner:

Total:........................ k.cal Protéines :.............% lipides :...............% Glucides :.............%

bilan :

Dépistage dénutrition :

Perte de poids :........................en 1 mois.

:.........................en 6 mois.

MNA global :........................
Albuminémie...........................
IndexPINI :..........................
Epaisseur du pli cutané tricipital (ECT) :........................... mm.
Taille talon/genou :............................cm.
Circonférence brachiale (CB) : ............................. cm.
Taille estimée ...........................m,
Circonférence musculaire brachiale = CB — (0,314*ECT) _ ........................ cm
Pas de dénutrition Ο
Dénutrition Ο
Dénutrition sévère Ο

Objectifs de prise en charge nutritionnelle

................................................

............................................

Répartition

Répartition :

__________Petit déjeuner: _______________________________________________________

collation 10h :

_________Déjeuner_______________________________________________________________

collation 16h :

_________Diner___________________________________________________________________

collation 22h

Suivi et modification :

................................................................

...........................................................................

...............................................................

................................................................

Carole Lopez

Diététicienne

http://www.mobiqual.org/nutrition/EVALUER/Evaluer-nutritionnelle.php

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