UE3.1 Raisonnement démarche clinique

VOTRE PREMIER DÉFI EN STAGE
Vous entrez dans la chambre de Mme Martin, 82 ans. Elle semble plus fatiguée que d'habitude. Elle vous dit : "J'ai un peu mal au ventre et j'ai froid".
La question de l'UE 3.1 : Comment passez-vous de ces quelques mots à une analyse structurée qui permettra de décider si vous devez appeler le médecin ou simplement lui apporter une couverture ?

L'essentiel à comprendre : Le raisonnement clinique n'est pas une intuition, c'est une démarche scientifique. C'est le passage de l'observation à la décision de soins.

1. Le Processus : Les 3 piliers du S1

Recueil de données : Collecter les informations (Nom, âge, antécédents, motif d'hospitalisation).

Observation clinique (Le TRI) : Repérer les signes cliniques (ce que vous voyez/mesurez) et les symptômes (ce que le patient ressent).

Analyse : Faire des liens. "Elle a froid" + "Frissons" + "Brûlure urinaire" = Suspicion d'infection urinaire.

2. L'Outil Clé : Le Modèle de Virginia Henderson

En Semestre 1, on utilise souvent les 14 besoins fondamentaux pour organiser sa pensée. C'est votre grille de lecture pour ne rien oublier.

Respirer : Dyspnée ? Saturation ?
Boire et manger : Fausse route ? Déshydratation ?
Éliminer : Constipation ? Globe urinaire ?
Se mouvoir : Risque de chute ? Escarre ?

Piège de l'examen : Ne confondez pas une donnée (Mme X a 39°C) et un problème (Hyperthermie). Le raisonnement clinique consiste à transformer les données en problèmes de santé.

3. La Structure du Raisonnement (Modèle Bifocal)

C'est ce qu'on vous demandera en stage pour votre "démarche de soins" :

Problèmes Médicaux (Collaboration)	Diagnostics Infirmiers (Rôle Propre)
Pathologies diagnostiquées par le médecin où l'infirmier surveille et applique le traitement.	Réactions humaines aux problèmes de santé (ex: Anxiété, Mobilité réduite, Douleur).

4. La méthodologie du "PES"

Pour chaque problème identifié, vous devez rédiger selon cette structure :

P (Problème) : L'énoncé (ex: Encombrement des voies respiratoires).
E (Étiologie) : La cause (ex: lié à un encombrement bronchique).
S (Signes) : Les preuves (ex: se manifestant par une toux et des râles).

MÉMO POUR LE PARTIEL :
Le raisonnement clinique, c'est répondre à : "Qu'est-ce que j'observe ?", "Qu'est-ce que ça veut dire ?", "Qu'est-ce que je fais ?" et "Est-ce que ça a marché ?".

CONSEIL DE TERRAIN :
N'arrivez jamais devant une infirmière avec juste un constat ("Mme X est bizarre"). Arrivez avec un début de raisonnement : "Mme X semble confuse (Signe), je pense qu'elle est déshydratée (Analyse) car elle n'a pas bu sa carafe (Donnée)".

Micro-victoire ! Tu as maintenant les bases pour :

Organiser tes données selon les 14 besoins de Henderson.
Distinguer le rôle propre infirmer du rôle en collaboration.
Rédiger un diagnostic infirmier en utilisant le format PES.

Souhaitez-vous que nous fassions un exercice pratique ? Je peux vous donner un cas clinique court et vous essayez de trouver les 3 problèmes prioritaires.

Exercice : Analyse d'une situation de soins

Voici ton exercice pratique. C'est un cas typique que tu pourrais avoir en évaluation d'UE 3.1 ou lors d'une transmission en stage de Semestre 1.

Exercice : Analyse d'une situation de soins

Présentation du cas : Mme Renard

Mme Renard, 78 ans, est hospitalisée depuis 3 jours pour une bronchite sévère. Elle est sous oxygène (2L/min). Ce matin, lors de votre tour :

Elle vous dit : "Je me sens faible, je n'ai pas pu aller aux toilettes seule."
Vous notez une fréquence respiratoire à 24 cycles/min (accélérée).
Elle n'a pas touché à son plateau petit-déjeuner.
Elle est encombrée et n'arrive pas à cracher efficacement.
Elle exprime sa peur de ne pas pouvoir rentrer chez elle comme prévu demain.

VOTRE TRAVAIL D'ÉTUDIANT (S1) :

Identifiez 3 besoins fondamentaux perturbés selon Virginia Henderson.
Pour le problème respiratoire, rédigez un énoncé au format P.E.S. (Problème, Étiologie, Signes).
Citez une action relevant du rôle propre infirmier pour l'aider.

Conseil : Regardez bien la différence entre ce que la patiente dit (symptômes) et ce que vous mesurez (signes).

? Cliquez ici pour voir la correction proposée

1. Besoins perturbés (exemples)

Respirer (Encombrement, fréquence élevée).
Se mouvoir et maintenir une bonne posture (Faiblesse, incapacité d'aller seule aux toilettes).
Boire et manger (Plateau non touché).
Éviter les dangers (Anxiété liée au retour à domicile).

2. Analyse P.E.S. (Problème Respiratoire)

P (Problème) : Dégagement inefficace des voies respiratoires.

E (Étiologie/Cause) : Lié à sa bronchite et à sa fatigue (faiblesse pour expectorer).

S (Signes/Preuves) : Se manifestant par un encombrement bronchique et une fréquence respiratoire à 24/min.

3. Action du rôle propre (exemples)

Installer la patiente en position demi-assise pour faciliter la mécanique respiratoire.
L'aider à faire une toilette courte au fauteuil pour économiser son énergie.
Proposer des petits verres d'eau réguliers pour fluidifier les sécrétions (si pas de contre-indication).

Diagnostic Médical vs Diagnostic Infirmier

SITUATION CLINIQUE RÉELLE
Vous êtes en stage dans un service de médecine. M. Lambert, 75 ans, est hospitalisé pour une Pneumopathie (Diagnostic Médical). Le médecin a prescrit des antibiotiques. Pourtant, lors de votre toilette, vous remarquez que M. Lambert refuse de se lever car il a peur de tomber et qu'il exprime une grande tristesse car sa femme ne peut pas venir le voir.
Question concrète : Si le médecin traite l'infection, qui s'occupe de sa peur de tomber et de son isolement social ? Est-ce aussi un "diagnostic" ?

Objectifs de ce module :

Différencier clairement les deux types de diagnostics pour ne plus se tromper .
Comprendre le champ d'autonomie de l'infirmier (Rôle propre).
Savoir formuler un diagnostic infirmier selon les normes professionnelles.

Après avoir étudié le Raisonnement Clinique dans le chapitre précédent, nous allons maintenant voir comment conclure cette analyse : le choix du diagnostic.

1. Le Diagnostic Médical : Identifier la maladie

Le diagnostic médical se concentre sur la pathologie. C'est l'acte par lequel le médecin identifie une maladie en se basant sur les signes cliniques, les examens biologiques et l'imagerie.

Cible : Le processus physiologique altéré.
Objectif : Guérir ou stabiliser la maladie par un traitement médical ou chirurgical.
Durée : Il reste identique tant que la maladie est présente (ex: "Diabète de type 2").

En stage, l'infirmier doit...
Surveiller l'efficacité et les effets secondaires des traitements prescrits pour ce diagnostic médical (Rôle en collaboration).

2. Le Diagnostic Infirmier : Évaluer la réaction humaine

Le diagnostic infirmier est le jugement clinique sur les réactions de la personne face à ses problèmes de santé ou à ses processus de vie.

Cible : Les besoins fondamentaux perturbés et le vécu du patient.
Objectif : Apporter une réponse aux difficultés quotidiennes (autonomie, confort, psychologique).
Durée : Évolutif. Il peut changer d'un jour à l'autre selon l'état du patient.

Question d'examen possible (UE 3.1)
"Quelle est la différence majeure entre un diagnostic médical et un diagnostic infirmier ?"
Réponse attendue : Le diagnostic médical traite la pathologie (ex: Infarctus), alors que le diagnostic infirmier traite la réponse humaine à cette pathologie (ex: Anxiété, Douleur aiguë).

3. Tableau Comparatif pour le Partiel

Critères	Diagnostic Médical	Diagnostic Infirmier
Responsabilité	Médecin	Infirmier (Rôle propre)
Focus	La maladie, les organes	La personne dans sa globalité
Évolution	Stable (Nom de la maladie)	Évolue selon les réactions du patient
Exemple	Insuffisance Cardiaque	Intolérance à l'activité

Point de vigilance clinique : Chez la personne âgée
En EHPAD, le diagnostic médical est souvent chronique (ex: Maladie d'Alzheimer). Votre valeur ajoutée réside dans les diagnostics infirmiers quotidiens : Risque d'atteinte à l'intégrité de la peau, Déficit de soins personnels (alimentation), ou encore Risque de solitude.

4. La formulation : Le modèle P.E.S.

Pour qu'un diagnostic infirmier soit valide, il doit suivre une structure précise :

P (Problème) : Le titre du diagnostic (ex: Constipation).
E (Étiologie) : "Lié à..." (la cause, ex: immobilisation au lit).
S (Signes) : "Se manifestant par..." (les preuves, ex: absence de selles depuis 4 jours).

SYNTHÈSE OPÉRATIONNELLE :
- Le médecin pose le cadre pathologique (la maladie).
- L'infirmier pose le cadre des soins (le vécu du patient).
- Sans diagnostic infirmier, le patient est soigné techniquement mais n'est pas "pris en soin" dans son humanité.

Ce qui peut tomber à l'oral professionnel
Le jury peut vous demander : "Pourquoi posez-vous des diagnostics infirmiers ?"
Réponse : Pour formaliser mon rôle propre, assurer la continuité des soins et répondre de manière spécifique aux besoins du patient qui ne relèvent pas uniquement d'une ordonnance médicale.

Micro-victoire ! À la fin de ce cours, tu sais maintenant :

Distinguer la pathologie de la réaction du patient.
Identifier les situations où l'infirmier décide seul des soins (Rôle propre).
Expliquer pourquoi un diagnostic infirmier est indispensable en complément du médical.

Prochain chapitre : Maintenant que vous savez poser un diagnostic, nous allons voir comment planifier les actions de soins correspondantes : Le Projet de Soins Infirmiers.

Le Projet de Soins Infirmiers

SITUATION CLINIQUE
Mme Durand, 82 ans, revient de chirurgie pour une prothèse de hanche. Elle a une prescription d'antalgiques, un pansement à surveiller, mais elle vous confie également qu'elle vit seule au 3ème étage sans ascenseur et qu'elle a peur de ne plus pouvoir faire ses courses.
Question concrète : Comment allez-vous organiser votre journée et celle de l'équipe pour gérer à la fois l'urgence chirurgicale, la rééducation et la préparation du retour à domicile ? C'est tout l'enjeu du Projet de Soins.

Objectifs de ce module :

Comprendre la place du projet de soins dans la démarche clinique.
Apprendre à fixer des objectifs de soins atteignables et mesurables.
Savoir prioriser les actions de soins (urgence vs confort).

Après avoir posé vos diagnostics infirmiers, vous ne pouvez pas agir au hasard. Le projet de soins est votre "feuille de route" pour garantir la sécurité et la qualité des soins.

1. Qu'est-ce que le Projet de Soins ?

C'est la partie de la démarche de soins qui consiste à déterminer les priorités, à fixer des objectifs et à planifier les interventions infirmières.

Individualisé : Il s'adapte à Mme Durand, pas à une "pathologie de la hanche" standard.
Pluridisciplinaire : Il inclut le médecin, le kiné, l'aide-soignant et l'assistante sociale.
Évolutif : Si Mme Durand fait de la fièvre ce soir, le projet de soins doit être réajusté immédiatement.

2. Fixer des Objectifs de Soins

Un objectif doit être centré sur le patient (ce que le patient va faire/devenir) et non sur l'infirmier.

Question d'examen possible (UE 3.1)
"Quelles sont les caractéristiques d'un objectif de soin de qualité ?"
Réponse attendue : L'objectif doit être SMART (Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste, Temporellement défini).

Exemple pour Mme Durand :
"Mme Durand effectuera son premier levé avec le kinésithérapeute à J1 post-opératoire sans que la douleur ne dépasse 3/10 sur l'échelle numérique."

3. La Planification des Actions

Les actions découlent directement des diagnostics. On distingue :

Actions de surveillance (Paramètres vitaux, état cutané).
Actions thérapeutiques (Administration de médicaments).
Actions d'éducation et de conseil (Apprendre à utiliser les béquilles).
Actions de confort et de maintien de l'autonomie (Aide à la toilette).

Point de vigilance clinique : La Priorisation
En service de soins, tout semble urgent. Le projet de soins vous aide à hiérarchiser : 1. Les risques vitaux (hémorragie, dyspnée). 2. Les problèmes réels (douleur aiguë). 3. Les risques potentiels (risque d'escarre). 4. Le bien-être (demande d'information).

4. L'Évaluation : La boucle de rétroaction

C'est l'étape la plus souvent oubliée. On compare l'état du patient aux objectifs fixés au départ.

Objectif atteint : On poursuit ou on clôture le problème.
Objectif partiellement atteint : On ajuste les actions.
Objectif non atteint : On réévalue tout le diagnostic (Était-ce la bonne cause ?).

SYNTHÈSE OPÉRATIONNELLE :
Un bon projet de soins répond à trois questions :
1. Quel résultat je veux obtenir pour ce patient ? (Objectif)
2. Comment vais-je m'y prendre ? (Actions)
3. Comment saurai-je que ça a marché ? (Critères d'évaluation)

En EHPAD / Long séjour :
Le projet de soins devient le Projet de Vie Individualisé (PVI). On se concentre moins sur la guérison et davantage sur le maintien de l'autonomie et le respect des habitudes de vie (heure du lever, goûts alimentaires).

Micro-victoire ! À la fin de ce cours, tu sais maintenant :

Transformer un diagnostic infirmier en plan d'action concret.
Rédiger un objectif de soin SMART centré sur le patient.
Différencier et prioriser les types d'interventions infirmières.

Prochain chapitre : Maintenant que nous savons planifier, il faut savoir transmettre ces informations de manière efficace : Les Transmissions Ciblées et le Dossier de Soins.

Transmissions Ciblées et Dossier de Soins

SITUATION CLINIQUE RÉELLE
Vous terminez votre poste de matin en service de chirurgie. Mme Blanc, opérée hier, a été très douloureuse à 10h, ce qui l'a empêchée de faire sa rééducation avec le kiné. Vous lui avez donné l'antalgique prescrit et, à 12h, elle allait mieux.
La question concrète : Si vous écrivez simplement "Mme Blanc a eu mal" dans le dossier, l'infirmier du soir saura-t-il s'il doit redonner un médicament ou si le kiné doit repasser ? Comment structurer cette information pour qu'elle soit utile et professionnelle ?

Objectifs de ce module :

Maîtriser la méthodologie des Transmissions Ciblées (la méthode DAR).
Comprendre l'utilité juridique et clinique du Dossier de Soins Infirmiers (DSI).
Apprendre à trier les informations pertinentes des informations inutiles.

Après avoir appris à bâtir un Projet de Soins, vous devez maintenant savoir tracer vos actions. Les transmissions ne sont pas un "journal intime" de la journée, mais un outil de coordination.

1. Le Dossier de Soins Infirmiers (DSI)

Le DSI est un document unique, individualisé et permanent. C'est la mémoire écrite de la prise en soin.

Valeur Juridique : "Tout ce qui n'est pas écrit n'est pas fait." En cas de litige, c'est la seule preuve de vos soins.
Valeur Clinique : Il permet de suivre l'évolution de l'état du patient sur 24h/24.

2. La Méthode des Transmissions Ciblées (DAR)

Pour éviter les blocs de texte illisibles comme "RAS" ou "Mme va bien", on utilise une Cible accompagnée de trois éléments : D, A, R.

Élément	Signification	Exemple concret
Cible	Le problème ou l'événement précis.	DOULEUR
Données (D)	Ce que vous observez ou ce que le patient dit.	"EVA à 7/10 au niveau de la hanche lors du mouvement."
Actions (A)	Ce que vous avez fait immédiatement.	"Administration de Paracétamol 1g à 10h15. Installation en position de confort."
Résultats (R)	L'efficacité de votre action.	"À 11h15, EVA à 2/10. Repos possible."

Question d'examen possible (UE 3.1)
"Donnez la définition d'une 'Cible' dans les transmissions infirmières."
Réponse attendue : Une cible est un énoncé précis qui attire l'attention sur ce qui arrive au patient. Ce n'est jamais un acte infirmier (ex: "pansement" est une action, pas une cible), mais une réaction humaine ou un changement d'état (ex: "Alimentation", "Anxiété", "Hyperthermie").

3. Ce qu'il ne faut PAS écrire

L'étudiant en début de cursus a tendance à trop en écrire. Pour le dossier de soins, restez objectif et professionnel.

Point de vigilance clinique

Pas de jugements de valeur : Évitez "Patient désagréable". Écrivez plutôt : "Patient exprime son mécontentement concernant le délai d'attente."
Pas de termes vagues : Évitez "RAS" ou "Bonne journée". Si rien n'a changé par rapport au projet de soins initial, on utilise le diagramme de soins (cochage).
Précision : Ne dites pas "Il a de la fièvre", dites "T° à 38,9°C à 14h".

4. Les Transmissions Orales

Elles complètent l'écrit lors de la relève. Elles doivent être synthétiques et suivre un ordre logique :

Présentation rapide du patient (Nom, âge, motif d'hospitalisation).
Événements marquants du poste (les fameuses "Cibles").
Actions restant à faire pour l'équipe suivante.

SYNTHÈSE OPÉRATIONNELLE :
Pour réussir vos transmissions :
1. Choisissez une cible pertinente (un besoin perturbé).
2. Appliquez le schéma DAR (Données, Actions, Résultats).
3. Assurez-vous que l'information permet à votre collègue de prendre la suite en toute sécurité.

En EHPAD / Gériatrie :
Les transmissions ciblées sont essentielles pour repérer le glissement. Une cible "Comportement" ou "Appétit" renseignée sur plusieurs jours permet de détecter très tôt une dépression ou une infection débutante chez une personne qui ne s'exprime plus.

Micro-victoire ! À la fin de ce cours, tu sais maintenant :

Utiliser la structure DAR pour rédiger des notes de soins professionnelles.
Distinguer une donnée objective d'un jugement de valeur subjectif.
Comprendre l'importance du dossier de soins pour ta protection juridique.

Prochain chapitre : Maintenant que vous maîtrisez la théorie du raisonnement clinique et de la traçabilité, nous allons passer à la pratique des soins de base : L'Hygiène du Patient et le Concept de Soins de Confort.

Exercice 1 Recueil de données

Exercice – UE 3.1 : Raisonnement et démarche clinique infirmière

Compétence 1 – Service de neurologie

1. Contexte médical : la sclérose en plaques

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune chronique touchant le système nerveux central : cerveau, nerfs optiques et moelle épinière.

Altération de la transmission des influx nerveux
Symptômes variables selon les personnes
Atteinte possible de la motricité, de la sensibilité, de la mémoire et de la parole
Diagnostic fréquent entre 20 et 40 ans

Le traitement repose principalement sur des immunomodulateurs et des corticoïdes, associés à un régime alimentaire hyposodé.

2. Situation professionnelle

Vous êtes infirmière et travaillez ce jour de 7 h à 15 h dans un service de neurologie.

3. Présentation de la patiente

Nom : Mme Z.
Âge : 33 ans
Situation familiale : mariée, mère d’une fille de 6 ans
Antécédents : sclérose en plaques évoluant depuis 2008

4. Situation sociale et professionnelle

Ancien emploi : serveuse (jusqu’en 2009)
Invalidité reconnue après arrêt de travail prolongé
Bénéficie de l’Allocation Adulte Handicapé (AAH)
Prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie

Mme Z. vit dans une maison individuelle avec chambres à l’étage. Elle aime jardiner et s’occuper de sa famille.

5. Contexte psychologique et familial

Souhaite un deuxième enfant
Parents très présents
Mari souvent absent pour raisons professionnelles
Angoisse face à l’évolution de la maladie, notamment pour sa fille
Difficulté à accepter la perte d’autonomie

6. Habitudes de vie

A perdu 10 kg suite à un régime médical
Souhaite encore perdre 8 kg
Importance accordée à l’image corporelle (maquillage, coiffeur)
Fréquente la piscine lorsque son état le permet

7. Évolution de la maladie

Depuis la troisième poussée de SEP :

Difficultés à la marche
Déplacements avec une canne
Grande fatigabilité

Une aide à domicile a été accordée par la MDPH.

8. Traitements en cours

BETAFERON® 0,25 mg SC à 20 h les jours impairs
SOLUMEDROL® 1 g IV dans 250 ml de G5 % à 10 h
Régime sans sel et hypocalorique
Kinésithérapie quotidienne

Mme Z. réalise seule ses injections sous-cutanées. Un stérilet a été posé afin d’éviter une grossesse contre-indiquée sous traitement.

9. Observation clinique actuelle

Paresthésies des 4 membres (engourdissement, surtout main droite)
Douleurs des cuisses depuis 2 jours
Gêne motrice prédominante à droite
Troubles mictionnels (mictions impérieuses)
Fatigue importante
Rougeur douloureuse péri-ombilicale (site d’injection)
Troubles de la marche et de l’équilibre

10. Données cliniques

Poids : 76 kg
Taille : 1,63 m
Température : 38,5 °C
Tension artérielle : 90/60 mmHg
Pouls : 92 battements/minute

11. Éléments notés dans le dossier de soins

Apports alimentaires insuffisants au dîner
Difficulté à utiliser les couverts (droitière)
Levers nocturnes fréquents pour uriner
Utilisation du bassin par fatigue
Incontinence nocturne nécessitant un change de l’alèse
Souhaite prendre une douche mais craint de chuter

Question 1 : Vous ferez le recueil de données administratives de Madame Z. en fonction des éléments du texte.

Correction Guidée : Recueil de Données (UE 3.1)

Rappel Méthodologique pour l'examen

Le Recueil de Données Administratives est la première étape de la démarche de soins. Il permet d'identifier le patient sur le plan légal, social et financier.
Attention : l'énoncé demande le recueil de données de Mme Z (et non Monsieur Z, il s'agit d'une coquille fréquente dans les sujets).

Réponse à la Question 1 : Recueil de données administratives

Rubriques administratives	Informations issues du texte
Identité	Mme Z.
Âge	33 ans
Situation Familiale	Mariée, mère d'une fille de 6 ans.
Situation Professionnelle	Ancienne serveuse (jusqu'en 2009). Actuellement en Invalidité.
Ressources / Revenus	Allocation Adulte Handicapé (AAH).
Couverture Sociale	Affiliée à la Caisse d'Assurance Maladie. Prise en charge à 100% (ALD - Affection Longue Durée).
Lieu de résidence	Maison individuelle avec chambres à l'étage.
Mesures d'aide sociale	Aide à domicile accordée par la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées).
Motif d'hospitalisation	Prise en charge en service de Neurologie pour progression de sa SEP et instauration/suivi de traitement.

Point de vigilance "Copie d'examen" :
Ne confondez pas les données administratives (identité, argent, droits) avec les données cliniques (température, douleurs, traitement). Si vous mettez le poids ou la température dans ce tableau, vous perdez des points !

Analyse flash pour le stage :
En service, ces données vous indiquent immédiatement des points de fragilité :

Le domicile : Les chambres à l'étage sont un problème majeur face à ses troubles de la marche (risque de chute).
L'isolement : Le mari est souvent absent, ce qui majore le besoin d'aide à domicile.
Le financier : Le 100% est crucial pour l'accès aux traitements onéreux comme le Betaferon®.

Micro-victoire ! Tu as extrait les données pivots pour comprendre le contexte de vie de Mme Z.
Étape suivante suggérée : Souhaites-tu que nous fassions la Question 2, à savoir l'analyse des 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson pour ce cas ?

Exercice la démarche de soins

Classer dans l'ordre chronologique les 6 étapes de la démarche de soins.

Le recueil de données : rechercher dans le dossier, l'équipe, l'entourage, la personne les informations pertinentes sur sa manière de satisfaites ses 14 besoins fondamentaux.

L'analyse : identification des problèmes et des ressources.

La définition des objectifs de soins : en équipe, avec l'infirmière de référence, avec la personne soignée.

La planification : préciser les mesures de soins, comment, qui et quand.

En équipe, avec l'infirmière de référence, avec la personne soignée.

L'exécution des mesures planifiées : réaliser les actions de soins dans les limites de vos compétences // semestre de la formation ASSC, rôle et statut ASSC, directives du lieu de soins.

L'évaluation : vérifier l'efficacité des mesures prises, compléter le recueil de données si nécessaire.

Exercice 2 Modes de santé selon Marjory GORDON

Exercice 3 Problèmes de santé

Identifiez et argumentez les problèmes de santé de Mme Z à ce jour DIAG IDE Problèmes médicaux etc vous utiliserez le tableau ci dessous

Mode de santé	Diag IDE	Lié à	Se manisfestant par
Perception et gestion de la santé
Nutrition Métabolisme
Elimination
Activité et exercice
Sommeil et repos
Cognition et percetion
Perception de soi et concept de soi
Relation et rôle
Sexualité et reproduction
Adaptation et tolérance au stress
Valeurs et croyance

Correction Exercice 3

Mode de santé	Diag IDE	Lié à	Se manisfestant par
Perception et gestion de la santé	Risque de chute	A sa pathologie Instabilité à la marche/canne
Nutrition Métabolisme	Risque d'alimentation déficiente infection	A sa pathologie Difficultés à tenir ses couverts,mange peu Régime S/sel Le TTT peut également entraîner de l'hyperthermie	T°= 38.5° rougeurs cutanées dans la zone ombilicale
Elimination	Elimination urinaire altéré	A sa pathologie	Mictions impérieuses, le fait qu'elle se souille
Activité et exercice	Mobilité physique réduite	A sa pathologie	Difficulté à se servir de sa main droite, à se doucher seule, difficultés à la marche
Sommeil et repos	Troubles du sommeil	Mictions impérieuses	Interruption fréquente des cycles nycthéméres
Cognition et percetion	Douleur	L'atteinte du systéme nerveux central	Douleurs dans les deux cuisses paresthésies, engourdissement
Perception de soi et concept de soi	Sentiment d'impuissance ou peur de l'avenir ou fatigue	La non maitrise de l'évolution de sa SEP troubles neuro musculaire	Angoisse pour son avenir, pour sa fille, incapacité de faire face aux activités de la vie quotidienne
Relation et rôle	Dynamique familiale perturbée	son hospitalisation et l'abscence de son mari	Se retrouve seule pour faire face à la vie quotidienne et à la prise en charge de sa fille
Sexualité et reproduction
Adaptation et tolérance au stress
Valeurs et croyance

Exercice 4

Recueil de données

Monsieur D félix, âgé de 38 ans célibataire, vit seul dans un appartement type 1 sur le même pallier que ses parents

Il travaille comme manutentionnaire à 50%. Il est sous la tutelle de ses parents. Il a le Sécurité Sociale et une mutuelle et bénéficie d'une prise en charge à 100%.
Il a été hospitalisé en service de psychiatrie à la demande d'un tiers, pour trouble du comportement.

Sa mère a alerté les pompiers car il été très violent envers son père (coups de point donnés au visage). Effectivement, comme l'a signalé sa maman il écoutait la musique très fort jour et nuit et réveillait les voisins, se promenait en slip dans la cage d'escalier et montait régulièrement sur le toit de l'immeuble même la nuit en criant et tenant des propos incohérents. Il n'allait pas à son travail... Sa maman pense .qu'il ne prend plus son traitement.
Il est amené par les pompiers au service des urgences psychiatriques avec ses parents et sa maman en accord avec le médecin décide de l'hospitalisation sous contrainte.
Le médecin évoque une rupture de traitement sur schizophrénie et le transfère en secteur fermé.
Ce patient est connu du service, car il a eu plusieurs hospitalisations pour rupture de traitement. Sa schizophrénie a été confirmée après plusieurs hospitalisations lorsqu'il était adolescent, .ce qui a entrainé un arrêt de ses études. Cependant il a trouvé un emploi dans la société de son père.
Il a eu plusieurs petites amies mais se plaint « que cela ne dure pas» car il n'arrive pas à avoir de relations normales avec elles et dit «en souffrir ». IAu cours des dix premiers jours de son hospitalisation en secteur fermé, l'équipe note les observations suivantes:
• J3 « Monsieur D chuchote dans les couloirs, beaucoup de gestes anodin avec les mains, qu'il observe de façon bizarre, rires immotivés, crises de fou rire. Lors du changement de chambre, il ne veut pas que l'infirmière touche ses vêtements. Il a-un moment de recul quand l'infirmière frôle son pyjama et son regard est agressif .

Il erre dans les couloirs en parlant seul « dans sa barbe ». Il a beaucoup de difficultés pour prendre son traitement. Il refuse de voir sa famille. Il est inquiet car son voisin saigne du nez. Il passe de grands moments devant la glace et ne semble pas se reconnaître. Il dort très mal et est agité dans la nuit.
J5 : il ne sait toujours pas depuis quand il est hospitalisé.
J7 : il n'accepte toujours pas de se doucher car a peur que son corps se disloque...

J9 : Mr D. est souriant et réclame des cigarettes
J10 : il reste le plus souvent au fond de son lit. Il semble toujours éthéré, dans les nuages .

J11 a un meilleur contact mais se situe mal dans la réalité. Il ne semble pas avoir d'activités délirantes mais a des attitudes bizarres. Il évolue sur un mode de repli, et «plane dans le service ». Il est totalement inconscient de ses troubles et ne se souvient plus d'avoir frappé son pére

A ce jour

Monsieur D est toujours en hospitalisation sous contrainte.

L'équipe soignante observe une légère amélioration de son état. Il dort un peu mieux la nuit avec le traitement, mais est angoissé par l'environnement du secteur fermé.

Il a du mal à faire sa toilette seul et tremble pour se rouler les cigarettes.

Son traitement:

HADOL® (neuroleptique) 50 gouttes 3 fois par jour.

NOZINAN ® (neuroleptique) 1 CP à 25mg le matin et 1 CP à 50 mg le soir

MEPRONIZINE ® (hypnotique) 1 CP le soir au coucher

PARKINANE® Retard (Antiparkinsonien : anti cholinergique utilisé en- correction des effets secondaires des neuroleptique) 1 CP le matin et 1 CP le soir.

SERESTA ® (anxiolytique) 50 mg si besoin

DUPHALAC® (Laxatif osmotique) I sachet si besoin

LOXAPAC ® (neuroleptique) 1 AMP en Intra musculaire en cas d'agitation

Question 1

Vous ferez le recueil de données administratives de Monsieur D en fonction des éléments du texte.

Question 2

Vous devez reperez les signes fonctionnels et les sIgnes dysfonctionnels de Monsieur D dans le recueil de données

Question 3

Sous forme de tableau mettre en correspondance les signes fonctionnels et dysfonctionnels avec les 11 modes de santé selon le modéle de Marjory GORDON

Mode fonctionnel	Signes fonctionnels	Signes dysfonctionnels	Sources de difficultés
Perception et gestion de la santé
Nutrition et métabolisme
Élimination
Activité et exercice		.
Sommeil et repos
Cognition et perception
Perception de soi
Relation et rôle
Sexualité et reproduction
Adaptation et tolérance au stress
Valeurs et croyances

Question 4

Sous forme de tableau de formulation des diagnostics infirmiers Identifiez et argumentez les problèmes de santé de Monsieur D à ce jour :

Diagnostics infirmiers, lié à ,se manifestant par.

Tableau de formulation des diagnostics infirmiers

Mode fonctionnel	Diagnostic infirmier	lié à	se manisfestant par
Perception et gestion de la santé
Nutrition et métabolisme
Elimination
Activité et exercice
Sommeil et repos
Cognition et perception
Perception de soi et concept de soi
Relation et rôle
Sexualité et reproduction
Adaptation et tolérance au stress
Valeurs et croyance

Planification des problèmes traités en collaboration

Identification des PB traités en collaboration	Données significatives	Argumentation En quoi ces données sont significatives
Schizophrénie
Délires et hallucinations
Tremblements et risques de contractures
Insomnie
Risque de constipation
Risque d'agitation

Correction exercice 4

Réponse 1

Le recueil de données administratives de Monsieur D en fonction des éléments du texte.

Le receuil de données administratives (vous devez extraire les informations à partir du texte proposé)

QUE CONTIENT LE RECUEIL DE DONNÈS

l'identification du patient(e) : Une situation sociale, état civil ,environnement habituel....
Une présentation familial ou culturelles
Ses habitudes de vie en fonction des 14 besoins de virginia Henderson gôuts, son autonomie, ses difficultés et dépendances, ses appareillages et aides techniques
Connaissance du diagnostique, des motifs d'hospitalisation, la perception propre de ses problémes de santé et de ses difficultés, son ressenti, ses inquiétudes
Les antécedents médicamenteux, la coopération aux soins, sa participation aux activités.
La situation par rapport à l'institution
Son prénom,âge situation marital,

il travail comme manutentionnair, si bénéficiaire d'une prise en charge à quel taux

il à été amené par les pompier ,

le service dans lequel il est hospitalisé

pour quel motif,

à ce jours

Réponse 2

Les signes fonctionnels et les sIgnes dysfonctionnels de Monsieur D dans le recueil de données

Signes fonctionnels

Signes dysfonctionnels

Monsieur D félix, âgé de 38 ans célibataire, vit seul dans un appartement type 1 sur le même pallier que ses parents

J9 : Mr D. est souriant et réclame des cigarettes
J10 : il reste le plus souvent au fond de son lit. Il semble toujours éthéré, dans les nuages .

A ce jour

Monsieur D est toujours en hospitalisation sous contrainte.

L'équipe soignante observe une légère amélioration de son état. Il dort un peu mieux la nuit avec le traitement, mais est angoissé par l'environnement du secteur fermé.

Il a du mal à faire sa toilette seul et tremble pour se rouler les cigarettes.

Son traitement:

HADOL® (neuroleptique) 50 gouttes 3 fois par jour.

NOZINAN ® (neuroleptique) 1 CP à 25mg le matin et 1 CP à 50 mg le soir

MEPRONIZINE ® (hypnotique) 1 CP le soir au coucher

PARKINANE® Retard (Antiparkinsonien : anti cholinergique utilisé en- correction des effets secondaires des neuroleptique) 1 CP le matin et 1 CP le soir.

SERESTA ® (anxiolytique) 50 mg si besoin

DUPHALAC® (Laxatif osmotique) I sachet si besoin

LOXAPAC ® (neuroleptique) 1 AMP en Intra musculaire en cas d'agitation

Question 3

Mettre en correspondance les signes fonctionnels et dysfonctionnels avec les 11 modes de santé selon le modéle de Marjory GORDON

Perception et gestion de la santé
Nutrition et métabolisme
Élimination
Activité et exercice
Sommeil et repos
Cognition et perception
Perception de soi
Relation et rôle
Sexualité et reproduction
Adaptation et tolérance au stress
Valeurs et croyances

Mode fonctionnel	Signes fonctionnels	Signes dysfonctionnels	Sources de difficultés
Perception et gestion de la santé	légère amélioration de son état ne semble pas avoir d'activités délirantes	ne prend plus son traitement beaucoup de difficultés pour prendre son traitement	Non observance
Nutrition et métabolisme
Élimination
Activité et exercice	travaille comme manutentionnaire à 100% trouvé un emploi dans la société de son père	tremble pour se rouler les cigarettes. reste le plus souvent au fond de son lit J7 : il n'accepte toujours pas de se doucher car a peur que son corps se disloque.	déficit de soin personnels
Sommeil et repos	à ce jour dort un peu mieux la nuit avec le traitement,	Il dort très mal et est agité dans la nuit.
Cognition et perception		se situe mal dans la réalité. ne se souvient plus d'avoir frappé son pére toujours éthéré ne sait toujours pas depuis quand il est hospitalisé. inconscient de ses troubles	Confusion opération de la pensée perturbées
Perception de soi	J9 est souriant	chuchote dans les couloirs, beaucoup de gestes anodin avec les mains, rires immotivés, crises de fou rire. regard est agressif a peur que son corps se disloque	Identité personnelle,image corporelle,interactions sociales perturbées
Relation et rôle	vit seul dans un appartement type 1 sur le même pallier que ses parents meilleur contact a eu plusieurs petites amies	attitudes bizarres été très violent envers son père refuse de voir sa famille. mode de repli	isolement social dynamique familiale perturbée
Sexualité et reproduction		relation amoureuse ne dure pas n'arrive pas à avoir de relations normales avec elles	Habitudes sexuelles perturbées
Adaptation et tolérance au stress		est angoissé par l'environnement du secteur fermé.
Valeurs et croyances

Question 4

Identifiez et argumentez les problèmes de santé de Monsieur D à ce jour : Diagnostics infirmiers, problèmes médicaux, problèmes traités en collaboration

Tableau de formulation des diagnostics infirmiers

Mode fonctionnel	Diagnostic infirmier	lié à	se manisfestant par
Perception et gestion de la santé	Non observance	Ne prend plus son TTT	Violence envers son pére,troubles du comportement
Nutrition et métabolisme
Elimination
Activité et exercice	Déficit de soins personnels	à sa pathologie	refuse de prendre sa douche car il a peur que son corps se disloque
Sommeil et repos	Habitude de sommeil perturbée	à sa pathologie	agitation dans la nuit
Cognition et perception	Opération de la pensée perturbée	perception érronée de la réalité, à sa décompensation	désorientation temporelle, ne se situe pas dans la réalité
Perception de soi et concept de soi	Identité personnelle,image corporelle, intéractions sociales perturbées	à sa pathologie	Attitude bizarre, repli ,parle seul ne se reconnait pas dans la glace
Relation et rôle	Dynamique familiale perturbée	à sa pathologie	conséquence de la maladie et non observance
Sexualité et reproduction	Habitudes sexuelles perturbées	à sa pathologie et à la prise de TTT lours	le fait de ne pas avoir de relation suivies et dit en souffir
Adaptation et tolérance au stress
Valeurs et croyance

Planification des problèmes traités en collaboration

Identification des PB traités en collaboration	Données significatives	Argumentation En quoi ces données sont significatives
Schizophrénie	Confirmée après plusieurs hospitalisation, arrêt des études et rupture du TTT à répétition
Délires et hallucinations	HADOL® (neuroleptique) 50 gouttes 3 fois par jour. NOZINAN ® (neuroleptique) 1 CP à 25mg le matin et 1 CP à 50 mg le soir MEPRONIZINE ® (hypnotique) 1 CP le soir au coucher	Observation du comportement
Tremblements et risques de contractures	PARKINANE® Retard (Antiparkinsonien : anti cholinergique utilisé en- correction des effets secondaires des neuroleptique) 1 CP le matin et 1 CP le soir. tremble pour rouler les cigarettes	effets secondaires des neuroleptiques, pour corriger les tremblements
Insomnie	MEPRONIZINE ® (hypnotique) 1 CP le soir au coucher, si besoin,dort mal et agité SERESTA ® (anxiolytique) 50 mg si besoin	TTT pour permettre un meilleur sommeilet diminuer l'agitation nocturne
Risque de constipation	DUPHALAC® (Laxatif osmotique) I sachet si besoin	effet secondaire neuroleptique
Risque d'agitation	LOXAPAC ® (neuroleptique) 1 AMP en Intra musculaire en cas d'agitation	Observationdu comportement