Soins palliatifs et fin de vie

La gestion des symptômes d’inconfort en soins palliatifs et fin de vie

Échelle de Karnofsky :
100 - !Normal, aucune évidence de maladie.
90 - ! Capable d’assurer une activité normale, signes mineurs de maladie.
80 - ! Capable d’exécuter une activité normale mais avec effort ; quelques signes ! apparents de la maladie.
70 - ! Peut assurer ses soins, mais incapable d’exécuter une activité normale ou de faire ! un travail actif.
60 - ! Dépendance occasionnelle, exige l’assistance occasionnelle mais capable ! d’assurer la plupart de ses propres besoin.
50 - ! Dépendance totale, exige une assistance considérable et un soin médical fréquent.
40 - ! Exige un soin spécial et une assistance, statut de handicap.
30 - ! L’hospitalisation est indiquée, même si la mort n’est pas imminente, handicap! sévère.
20 - ! Hospitalisation nécessaire, très malade, traitement positif actif exigé.
10 - ! Le processus fatal progresse rapidement ; moribond. 0 - ! Décès du patient.
Échelle d’Edmonton : ! ! ! de 0 à 10
Aucune douleur ! ! => ! ! Douleur maximale
Aucune fatigue ! ! => ! ! Fatigue Maximale
Aucune nausée ! ! => ! ! Extrêmement nauséeux
Pas du tout déprimé ! => ! ! Extrêmement déprimé
Pas du tout anxieux ! => ! ! Extrêmement anxieux
Pas du tout somnolent ! => ! ! Extrêmement somnolent
Excellent appétit ! ! => ! ! Pas du tout d’appétit
Se sent en pleine forme ! => ! ! Pas du tout en forme
Respire très bien ! ! => ! ! Se sent extrêmement essoufflé


- Traiter la cause du symptôme.
- Prévenir le symptôme.
- Soulager le symptôme complètement.
- Garder le patient le plus valide possible.
- Préserver les facultés intellectuelles au maximum.
- Privilégier la voie orale.
- Soulager est toujours une urgence.

I. Troubles généraux :
a) L’asthénie :
Définition : Absence de force, fatigue importante.
Étiologies : Métastases hépatiques, tumeurs, idiopathique, douleur, état psychique,
essoufflement,...
Le rôle infirmier :
- Repérer la cause et la traiter en sollicitant si besoin la prescription médicale.
- Aider le patient à préserver son autonomie, en ménageant ses forces.
- Lui faire accepter une aide dans les gestes de la vie quotidienne.
- Adapter, dans la mesure du possible, les soins au rythme et aux besoins du patient.
- Organiser tous les soins ou toutes les aides au soins de manière à ce que des temps d’activité et de repos s’alternent.
- Favoriser le calme.
- Informer et expliquer à la famille le problème de la fatigue du patient (pourquoi il est
fatigué, ce qui le fatigue, ce qui est recommandé de faire,...).
b) L’anorexie et la cachexie :
Définitions :
Anorexie : Perte d’appétit. Cachexie : Maigreur extrême.
Étiologies : Nausées, troubles de la déglutition, certains médicaments, cancer sphère
ORL et digestive, états dépressifs, douleur, la constipation...
Le rôle infirmier :
Il est important de comprendre que selon l’état du patient, le stade évolutif de sa maladie
et son bilan nutritionnel, la stratégie est différente. On peut aller du simple conseil jusqu’à
une prise en charge complète du patient.
• 1er niveau de prise en charge :
- Chercher à améliorer le pronostic : prévention de la malnutrition, enrichir l’alimentation, stimuler l’appétit.
• 2ème niveau de prise en charge :
- Il va falloir éviter les complications (alimentaires et induites par le déficit alimentaire et la cachexie).
- Privilégier une alimentation centrée sur la qualité de vie.
- Stimuler l’appétit.
- Fractionner les repas (souvent en petite quantité).
- Regarder la sphère ORL (bains de bouche et entretien de la bouche).
• 3ème niveau de prise en charge :
- Assurer le confort.
- Pas d’exigence nutritionnelle.
- On essaye de préserver la symbolique des repas.
- Bains de bouche + hydrater.
- Soutenir l’entourage.

• De manière générale :
- Favoriser le plaisir gustatif.
- Installer le patient confortablement en position demi-assise pour les repas.
- Lui laisser le temps de manger.
- Éviter tous les mets qui dégagent des odeurs fortes.
- Attention, certains traitement induisent des changements de la perception gustative.
- Surveillance +++ de l’état buccal.
c) La déshydratation :
Définition : Insuffisance liquidienne qui empêche un fonctionnement normal du corps.
Étiologies : Âge, vomissements, diarrhée, les traitements, la sueur,...
Le rôle infirmier :
- Hydrater le patient pour éviter confusion et agitation.
- Position demi-assise.
- Évaluer le degré de conscience avant d’hydrater (morphine,...).
- Si vomissement, suivit de la quantité, la consistance (bilan E/S).
- Favoriser au maximum l’hydratation per os.
- Éduquer le patient à sa gastrostomie (à s’injecter de l’eau).
- Soins de bouche.
II. Troubles respiratoires :
a) La dyspnée :
Définition : Une sensation subjective d’étouffement ou d’inconfort respiratoire.
Étiologies possibles : Cancers pulmonaires, épanchements pleuraux, l’acite, complications
cardiaque, infectieuses, métaboliques, les médicaments.
Le rôle infirmier :
- Évaluer l’état respiratoire, observer et écouter.
- Apparition brutalement ou progressivement.
- État cutané.
- Signes de détresse respiratoire, tirages intercostaux.
- Rythme (brady- tachy- pnée)
- Régularité.
- Écouter les bruit respiratoire.
- Évaluer l’anxiété du patient.
- Évaluer la gène du patient et la corréler avec le tableau clinique.
- Position demi-assise.
- Ouvrir la fenêtre et aérer.
- Adapter la tenue vestimentaire.
- Solliciter le kinésithérapeute.
- Utiliser le stéthoscope pour évaluer la hauteur de l’encombrement.
- Pas d’aspirations répétées car risque d’hypersécrétion.

b) L’encombrement bronchique :
- Du principalement aux germes de la sphère ORL et aux germes qui stagnent haut et qui vont descendre.
- Nettoyer régulièrement la couche (diminution des pneumopathies).
- Aérosol de NaCl
- Surveillance des effets secondaires des médicaments.
c) Les râles agoniques :
Le patient en phase terminale (plus la force d’expectorer, d’avaler sa propre salive).
Un traitement utilisé pour le traiter (insupportable pour l’entourage) : produit qui va
assécher les sécrétion : la Scopolamine®
Soit en IV (seringue électrique), soit en patch, soit en S/C.
Sirop antitussifs en cas de toux prolongées.
Installer le patient correctement (pas de tête en hyper extension).
III. Troubles digestifs :
a) Les nausées et vomissements :
Multifactoriel (traitement, pathologie, tumeur,...).
Épuise le patient, peut être traité et donc doit être pris en charge.
Le rôle infirmier :
- Observer (état buccal et soins de bouche).
- Fréquence, qualité, quantité des vomissements.
- Traitement anti-émétique.
- Écouter.
- Évaluer.
- Conseils nutritionnels.
b) La constipation et la diarrhée :
Se sont deux symptômes extrêmement fréquent et souvent s’enchainent.
Le rôle infirmier :
- Surveillance de l’hydratation, selles, bilan E/S.
- Alimentation adéquate.
- Administrer les traitements prescrit et de surveiller l'efficacité du traitement et de solliciter le réajustement.
- Penser aux constipations liées au manque d’intimité.
c) L’occlusion intestinale :
Urgence chirurgicale.
Dans les phases terminales, c’est rarement pratiqué (patient non en état de subir une AG,
provoque beaucoup d'adhérences en post-op et ces patientes ont du mal à cicatriser, pas
de prothèse,...).
En général on fait des Normacol® par voie basse et orale, mise en place de sondes  nasogastriques.

IV. Troubles neurologiques et neuropsychiques :
a) L’anxiété :
Définition : Mal être profond, malaise sans objet.
Apporter une écoute attentive.
Reconnaitre et entendre les plaintes du patient
b) La confusion et l’agitation :
Étiologie : déshydratation, troubles métaboliques (glycémie, hypercalcémie,...),
médicaments (opiacés), tumeurs cérébrales,...
Le rôle infirmier :
- Trouver la cause.
- Évaluer le comportement de manière rigoureuse, exacte (agitation, patient apathique,...).
- Évaluer la modification du comportement (brutalement, progressivement).
- Anticiper les risques de blessures (prévention des chutes,...).
- Penser à donner des repères spatio-temporels.
- Appliquer les prescriptions médicales.
- Surveiller l'efficacité et réajuster si besoin.
- Entourer et informer la famille.
c) Les troubles du sommeil :
Étiologie : Anxiété, angoisse
Le rôle infirmier :
- Demander à la famille d’apporter son oreiller, ses draps,...
V. Altération de l’état cutané et muqueux :
a) Les escarres :
Le patient en soins palliatif est à risque +++.
Le rôle infirmier :
- Massage effleurage
- Latéralisation
- Score de Braden => Matelas anti-escarre
- Nutrition
- Hydratation
- Hygiène rigoureuse
- Mettre des pansements adaptés aux stades (aller voir Mme Galland pour obtenir des documents sur les pansements)
- Évaluer la douleur

b) Les troubles de l’intégrité de la muqueuse buccale :
Affection de type stomatite, candidoses, inflammation de la muqueuse, dents en mauvais
état, perte de dents,...
Le rôle infirmier :
- Soins / bain de bouche : c’est le soins emblématique du soin palliatif
- Prévenir la stomatite ou les infections buccales
- Améliorer la qualité de la muqueuse buccale et parfois la guérir.
- Diminuer la douleur
- Diminuer les odeurs
- Essayer de récupérer la capacité fonctionnelle de la bouche au plus vite
VI. Les troubles urinaires :
a) L’incontinence urinaire :
Induit un comportements de replis, lié à la honte. Commencer par la protection
anatomique avant la protection complète, et en première intention la pull-up.
b) La rétention urinaire :
Peut être un signe de l’agitation.
Recherche du globe vésical, palpation du ventre.
Recueil de 500 cc maximum par sondage, et limiter la vitesse de vidange (risque de
lésions par baisse rapide de la pression intra-abdominale).
VII. L’anticipation des symptômes d’apparition brutale :
En fonction de la pathologie, certains symptômes seront prévisibles.
Demander une prescription anticipée (surtout service de soins palliatifs).
«Accompagner quelqu’un, c’est marcher à ses côtés en le laissant libre de choisir son chemin et le rythme de ses pas...»
P. Verspieren
«Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours» L. Pasteur