Proposé par : Sultan.julien Infirmier DE Formateur IFSI

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La surveillance des constantes en EHPAD par l'infirmier(e)

 par arnaud IDE libéral

           

SOINS INFIRMIERS    SURVEILLANCES            

Tension,pulsation,Sao2

température,HGT

 

 

Chacun d'entre nous a des constantes « normales » propres. Certains peuvent avoir une tension habituelle à 9 ou 10.

Pour d'autres, cette tension sera considérée comme une hypotension et constituer un problème médical.

De même, certainspatients peuvent avoir une glycémie capillaire à 2,5 et ne présenter aucun caractère inquiétant.

il est convenu que les constantes suivantes, sauf consignes spécifiques certains patients doivent faire l'objet d'une surveillance particulière et d'un appel au Médecin pour suite à donner:

TA inférieure à 9 ou supérieure à 20

TA dont le deuxième chiffre est supérieur à 11

Pulsations inférieures à 50/mn et supérieures à 110 mn

Température inférieure à 36° et supérieure à 38,5° (Vérifier en prenant une mesure de la température rectale)

HGT inférieur à 0,60 g et supérieur à 4 g

Sa02 inférieure à 80 %

Injections (insuline,ATB,..)

           

           

SOINS INFIRMIERS  SURVEILLANCES

Injections (insuline,ATB,..)

Surveillance de l'effet attendu, des effets indésirables Surveillance du point d'injection

N.A.P

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

N.A.P

 

Surveillances de l'effet attendu, des effets secondaires "syndrome malin des neuroleptiques » : Souvent associé à un syndrome extra pyramidal

(modification de la tonicité musculaire et de la régulation des mouvements

involontaires et automatiques), il est marqué par:

- Hyperrigidité musculaire

- Hyperthermie dépassant 40°C

- Paleur, sueurs, polypnée, instabilité tensionnelle, tachycardie

- Sans perte de connaissance

Surveillance du risque de chute

H.B.P.M

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

H.B.P.M

Surveillance du point d'injection

Recommandations: bilan biologique (plaquettes) une fois par semaine

Sondage urinaire

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

Sondage urinaire

Surveillance de la diurèse (cf protocole — calcul de la diurèse)

Surveillance de la qualité des urines

Changement de la sonde urinaire tous les mois

Surveillance de la fixation de la poche au lit, au fauteuil et/ou en cas de déambulation au Résidant

G.P.E

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

G.P.E

Surveillance de la bonne installation du Résidant en position % assise

Respect de la prescription (quantité, qualité du produit)

Surveillance du débit

Surveillance et adaptation des apports

De plus ,I'IDE donne des consignes précises à l'AS de nuit:

« L'alimentation et l'hydratation des Résidants porteurs d'une sonde de

gastrostomie devront être terminées à 20 H.

Pour éviter le risque de régurgitation et d'inhalation (avec complication de

pneumopathie), les Résidants devront restés en position '/2 assise jusqu'à

23 H, heure de passage du service de nuit pour le contrôle des changes.

Ils seront à ce moment là installés en décubitus pour le restant de la nuit ».

Surveillance de la propreté du matériel

Aérosols

           

SOINS INFIRMIERS  SURVEILLANCES

Aérosols

Surveillance de l'observance

Surveillance de l'effet attendu, des effets secondaires

Surveillance de la propreté du matériel

O2

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

 

Surveillance de l'observance

Surveillance de l'effet attendu (Sa02)

Surveillance des effets secondaires

Surveillance du bon remplissage du barboteur (si barboteur il y a)

Surveillance de la propreté du matériel

Surveillance des points d'appui (nez, tête...)

 

 

Perfusions I.V (traitement curatif)

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

Perfusions I.V

(traitement curatif)

Surveillance de l'effet attendu, des effets secondaires Surveillance du point d'injection, du cathéter (propreté, absence d'inflammation), date de pose du cathéter

Surveillance du débit prescrit, flacon légendé avec horaires de début et de fin de perfusion

Recommandations:

- Associer la pose d'une sonde urinaire à demeure à la pose de la perfusion IV

- Bilan biologique le 1er jour puis une fois par semaine

Perfusion S/C

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

Perfusion S/C

 

Application du protocole de lutte contre la déshydratation

« Si malgré les moyens de prévention et les efforts de tous la déshydratation s'installe, les infirmiers devront :

- Mettre en place la fiche de surveillance de l'hydratation - Vaporiser le Résident plus fréquemment encore -

Faire des soins de bouche et de langue rapprochés

- Informer le médecin pour une éventuelle prescription de:

- Perfusion I.V.

- Bilan biologique

- Diminution des traitements

- Transmettre la conduite à tenir dans le dossier de soins - Appliquer la prescription suivante :

1 litre de sérum physiologique

en alternance avec

1 litre de glucosé 5 %

par 24H

A reconduire autant que nécessaire

L'infirmier doit en outre :

- Informer le médecin prescripteur de la mise en place du protocole

- Utiliser du matériel ne présentant aucun danger et adapté à la personne soignée (pas d'aiguilles)

- Signaler dans le dossier de soins:

• le site d'injection choisi (qui devra être différent chaque jour), • le produit utilisé (sérum physiologique ou glucosé 5%),

la bonne observance du traitement (le Résident s'est-il déperfusé ?) • les effets attendus du traitement (les signes cliniques de la déshydratation ont-ils régressé ?)

• les informations nécessaires à la continuité de ce soin.

- Informer l'ensemble de l'équipe soignante de l'arrêt du traitement.

Nota : le fait de poser une perfusion sous-cutanée ne dispense pas de faire boire le Résident et de noter sur la fiche de surveillance de l'hydratation les quantités absorbées ».

V.N.I

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

V.N.I

Surveillance de l'observance

Surveillance de l'effet attendu, des effets secondaires Surveillance du bon fonctionnement de l'appareil Surveillance de la propreté du matériel

Respect du protocole individuel

Connaître les coordonnées du prestataire

Evaluation de la douleur

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

Evaluation de la douleur

Surveillance du bon usage des outils d'évaluation : EVS, Doloplus

Respect des protocoles de prise en charge de la douleur en fonction de son intensité

Respect des procédures de prise en charge de la douleur provoquée par les soins

Pansements

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

Pansements

Respect des protocoles dermatologiques prescrits Surveillance de l'évolution de la plaie

Instillation de collyres

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

Instillation de collyres

Surveillance du respect de la prescription Recommandations : consultation OPH tous les 6 mois

Distribution des médicaments

           

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

Distribution des medicaments

Distribution faite aux mêmes heures (8 h —12 h —18 h) et en empruntant le même circuit (remarque valable pour l'AS de nuit)

Surveillance de l'observance

Surveillance de l'effet attendu

Surveillance des effets secondaires

Surveillance spécifique selon certains médicaments et en fonction de l'état de santé du Résidant : exemples :

• avant administration d'hypotenseurs ou d'antidiabétiques :

surveillance TA et/ou HGT

• après administration de morphinique : surveillance du transit

• après administration d'antipyrétique : surveillance de la température

Transit

           

SOINS INFIRMIERS

(délégation à l'AS)

SURVEILLANCES

Transit

Surveillance de la qualité et de la quantité des selles Transmission de toute anomalie -

 

Colostomie

           

 

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCES

Colostomie

(délégation à l'AS)

Surveillance de la qualité et de la quantité des selles Surveillance de l'état cutané au niveau de la pose de la poche

Poids

           

SOINS INFIRMIERS

(délégation à l'AS)

SURVEILLANCES
Poids

Respect du protocole « Surveillance des poids » : « chaque Aide-Soignant est référent d'un certain nombre de résidents. Il doit, à tour de rôle avec son contre-équipier peser les résidents dont il a la charge dans des conditions similaires à chaque fois,

Noter sur le tableau « Surveillance des poids » prévu à cet effet et classé dans le dossier de soins du Résidant les mesures obtenues,

Noter dans les transmissions s'il existe un écart significatif: .variation de + ou — 2 kgs sur un mois,

.variation moindre (de l'ordre de 1 kg) mais se répétant de façon régulière et entraînant une perte de poids > 10 % ou égale à — 3 kgs.

Mettre en place une fiche d'alimentation en fonction des consignes laissées par l'IDER. Dans ce cas, le poids est mesuré une fois par semaine.

Recommandations : Bilan biologique avec albuminémie à l'entrée du Résidant puis systématiquement deux fois par an et ponctuellement en cas de perte de poids > 10 % ou égale à — 3 kgs.

Taille

 

SOINS INFIRMIERS

(délégation à l'AS)

SURVEILLANCES
Taille Mesure de la taille avec la toise prévue à cet effet si possible. Sinon, noter la taille notifiée sur la carte d'identité du Résidant dans le dossier de soins

Prévention d'escarres

 

SOINS INFIRMIERS

(délégation à l'AS)

SURVEILLANCES
Prévention d'escarres

Surveillance des Résidants à risque déterminés par l'échelle d'évaluation Norton

Surveillance et massage des points d'appui

Changements de position

Surveillance de la mise en place de matériel adapté et de la bonne installation du Résidant

Petit soins dermatologiques

SOINS INFIRMIERS

(délégation à l'AS)

SURVEILLANCES
Petit soins dermatologiques

Respect des protocoles mis en place par le Médecin coordonnateur ou le Dermatologue

Surveillance IDE une fois par semaine

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 23/10/2018