La surveillance des constantes en EHPAD par l'infirmier(e)
TA, Sao2, T°,HGT
SOINS INFIRMIERS | SURVEILLANCES |
Tension,pulsation,Sao2 température,HGT
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Chacun d'entre nous a des constantes « normales » propres. Certains peuvent avoir une tension habituelle à 9 ou 10. Pour d'autres, cette tension sera considérée comme une hypotension et constituer un problème médical. De même, certainspatients peuvent avoir une glycémie capillaire à 2,5 et ne présenter aucun caractère inquiétant. il est convenu que les constantes suivantes, sauf consignes spécifiques certains patients doivent faire l'objet d'une surveillance particulière et d'un appel au Médecin pour suite à donner: TA inférieure à 9 ou supérieure à 20 TA dont le deuxième chiffre est supérieur à 11 Pulsations inférieures à 50/mn et supérieures à 110 mn Température inférieure à 36° et supérieure à 38,5° (Vérifier en prenant une mesure de la température rectale) HGT inférieur à 0,60 g et supérieur à 4 g Sa02 inférieure à 80 % |
N.A.P
SOINS INFIRMIERS | SURVEILLANCES |
N.A.P
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Surveillances de l'effet attendu, des effets secondaires "syndrome malin des neuroleptiques » : Souvent associé à un syndrome extra pyramidal (modification de la tonicité musculaire et de la régulation des mouvements involontaires et automatiques), il est marqué par: - Hyperrigidité musculaire - Hyperthermie dépassant 40°C - Paleur, sueurs, polypnée, instabilité tensionnelle, tachycardie - Sans perte de connaissance Surveillance du risque de chute |
G.P.E
SOINS INFIRMIERS | SURVEILLANCES |
G.P.E |
Surveillance de la bonne installation du Résidant en position % assise Respect de la prescription (quantité, qualité du produit) Surveillance du débit Surveillance et adaptation des apports De plus ,I'IDE donne des consignes précises à l'AS de nuit: « L'alimentation et l'hydratation des Résidants porteurs d'une sonde de gastrostomie devront être terminées à 20 H. Pour éviter le risque de régurgitation et d'inhalation (avec complication de pneumopathie), les Résidants devront restés en position '/2 assise jusqu'à 23 H, heure de passage du service de nuit pour le contrôle des changes. Ils seront à ce moment là installés en décubitus pour le restant de la nuit ». Surveillance de la propreté du matériel |
Perfusions I.V (traitement curatif)
SOINS INFIRMIERS | SURVEILLANCES |
Perfusions I.V (traitement curatif) |
Surveillance de l'effet attendu, des effets secondaires Surveillance du point d'injection, du cathéter (propreté, absence d'inflammation), date de pose du cathéter Surveillance du débit prescrit, flacon légendé avec horaires de début et de fin de perfusion Recommandations: - Associer la pose d'une sonde urinaire à demeure à la pose de la perfusion IV - Bilan biologique le 1er jour puis une fois par semaine |
Perfusion S/C
SOINS INFIRMIERS | SURVEILLANCES |
Perfusion S/C
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Application du protocole de lutte contre la déshydratation « Si malgré les moyens de prévention et les efforts de tous la déshydratation s'installe, les infirmiers devront : - Mettre en place la fiche de surveillance de l'hydratation - Vaporiser le Résident plus fréquemment encore - Faire des soins de bouche et de langue rapprochés - Informer le médecin pour une éventuelle prescription de: - Perfusion I.V. - Bilan biologique - Diminution des traitements - Transmettre la conduite à tenir dans le dossier de soins - Appliquer la prescription suivante : 1 litre de sérum physiologique en alternance avec 1 litre de glucosé 5 % par 24H A reconduire autant que nécessaire L'infirmier doit en outre : - Informer le médecin prescripteur de la mise en place du protocole - Utiliser du matériel ne présentant aucun danger et adapté à la personne soignée (pas d'aiguilles) - Signaler dans le dossier de soins: • le site d'injection choisi (qui devra être différent chaque jour), • le produit utilisé (sérum physiologique ou glucosé 5%), la bonne observance du traitement (le Résident s'est-il déperfusé ?) • les effets attendus du traitement (les signes cliniques de la déshydratation ont-ils régressé ?) • les informations nécessaires à la continuité de ce soin. - Informer l'ensemble de l'équipe soignante de l'arrêt du traitement. Nota : le fait de poser une perfusion sous-cutanée ne dispense pas de faire boire le Résident et de noter sur la fiche de surveillance de l'hydratation les quantités absorbées ». |
Distribution des médicaments
SOINS INFIRMIERS | SURVEILLANCES |
Distribution des medicaments |
Distribution faite aux mêmes heures (8 h —12 h —18 h) et en empruntant le même circuit (remarque valable pour l'AS de nuit) Surveillance de l'observance Surveillance de l'effet attendu Surveillance des effets secondaires Surveillance spécifique selon certains médicaments et en fonction de l'état de santé du Résidant : exemples : • avant administration d'hypotenseurs ou d'antidiabétiques : surveillance TA et/ou HGT • après administration de morphinique : surveillance du transit • après administration d'antipyrétique : surveillance de la température |
Poids
SOINS INFIRMIERS (délégation à l'AS) |
SURVEILLANCES |
Poids |
Respect du protocole « Surveillance des poids » : « chaque Aide-Soignant est référent d'un certain nombre de résidents. Il doit, à tour de rôle avec son contre-équipier peser les résidents dont il a la charge dans des conditions similaires à chaque fois, Noter sur le tableau « Surveillance des poids » prévu à cet effet et classé dans le dossier de soins du Résidant les mesures obtenues, Noter dans les transmissions s'il existe un écart significatif: .variation de + ou — 2 kgs sur un mois, .variation moindre (de l'ordre de 1 kg) mais se répétant de façon régulière et entraînant une perte de poids > 10 % ou égale à — 3 kgs. Mettre en place une fiche d'alimentation en fonction des consignes laissées par l'IDER. Dans ce cas, le poids est mesuré une fois par semaine. Recommandations : Bilan biologique avec albuminémie à l'entrée du Résidant puis systématiquement deux fois par an et ponctuellement en cas de perte de poids > 10 % ou égale à — 3 kgs. |
Taille
SOINS INFIRMIERS (délégation à l'AS) |
SURVEILLANCES |
Taille | Mesure de la taille avec la toise prévue à cet effet si possible. Sinon, noter la taille notifiée sur la carte d'identité du Résidant dans le dossier de soins |
Prévention d'escarres
SOINS INFIRMIERS (délégation à l'AS) |
SURVEILLANCES |
Prévention d'escarres |
Surveillance des Résidants à risque déterminés par l'échelle d'évaluation Norton Surveillance et massage des points d'appui Changements de position Surveillance de la mise en place de matériel adapté et de la bonne installation du Résidant |
Petit soins dermatologiques
SOINS INFIRMIERS (délégation à l'AS) |
SURVEILLANCES |
Petit soins dermatologiques |
Respect des protocoles mis en place par le Médecin coordonnateur ou le Dermatologue Surveillance IDE une fois par semaine |
Gisèle Cabre
Formatrice IFSI
Rédaction : soignantenehpad.fr
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Date de dernière mise à jour : 06/01/2019
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