SOINS INFIRMIERS
Tension,Pulsation,Sao2, Température,HGT
SURVEILLANCES
Chacun d'entre nous a des constantes « normales » propres. Certains peuvent avoir une tension habituelle à 9 ou 10.
Pour d'autres, cette tension sera considérée comme une hypotension et constituer un problème médical.
De même, certainspatients peuvent avoir une glycémie capillaire à 2,5 et ne présenter aucun caractère inquiétant.
il est convenu que les constantes suivantes, sauf consignes spécifiques certains patients doivent faire l'objet d'une surveillance particulière et d'un appel au Médecin pour suite à donner:
TA inférieure à 9 ou supérieure à 20
TA dont le deuxième chiffre est supérieur à 11
Pulsations inférieures à 50/mn et supérieures à 110 mn
Température inférieure à 36° et supérieure à 38,5° (Vérifier en prenant une mesure de la température rectale)
HGT inférieur à 0,60 g et supérieur à 4 g
Sa02 inférieure à 80 %
SOINS INFIRMIERS
Injections (insuline,ATB,..)
SURVEILLANCES
Surveillance de l'effet attendu, des effets indésirables Surveillance du point d'injection
SOINS INFIRMIERS
N.A.P
SURVEILLANCES
Surveillances de l'effet attendu, des effets secondaires "syndrome malin des neuroleptiques » : Souvent associé à un syndrome extra pyramidal
(modification de la tonicité musculaire et de la régulation des mouvements
involontaires et automatiques), il est marqué par:
- Hyperrigidité musculaire
- Hyperthermie dépassant 40°C
- Paleur, sueurs, polypnée, instabilité tensionnelle, tachycardie
- Sans perte de connaissance
Surveillance du risque de chute
SOINS INFIRMIERS
H.B.P.M
SURVEILLANCES
Surveillance du point d'injection
Recommandations: bilan biologique (plaquettes) une fois par semaine
SOINS INFIRMIERS
Sondage urinaire
SURVEILLANCES
Surveillance de la diurèse (cf protocole — calcul de la diurèse)
Surveillance de la qualité des urines
Changement de la sonde urinaire tous les mois
Surveillance de la fixation de la poche au lit, au fauteuil et/ou en cas de déambulation au Résidant
SOINS INFIRMIERS
G.P.E
SURVEILLANCES
Surveillance de la bonne installation du Résidant en position % assise
Respect de la prescription (quantité, qualité du produit)
Surveillance du débit
Surveillance et adaptation des apports
De plus ,I'IDE donne des consignes précises à l'AS de nuit:
« L'alimentation et l'hydratation des Résidants porteurs d'une sonde de
gastrostomie devront être terminées à 20 H.
Pour éviter le risque de régurgitation et d'inhalation (avec complication de
pneumopathie), les Résidants devront restés en position '/2 assise jusqu'à
23 H, heure de passage du service de nuit pour le contrôle des changes.
Ils seront à ce moment là installés en décubitus pour le restant de la nuit ».
Surveillance de la propreté du matériel
SOINS INFIRMIERS
Aérosols
SURVEILLANCES
Surveillance de l'observance
Surveillance de l'effet attendu, des effets secondaires
Surveillance de la propreté du matériel
SOINS INFIRMIERS
Oxygène
SURVEILLANCES
Surveillance de l'observance
Surveillance de l'effet attendu (Sa02)
Surveillance des effets secondaires
Surveillance du bon remplissage du barboteur (si barboteur il y a)
Surveillance de la propreté du matériel
Surveillance des points d'appui (nez, tête...)
SOINS INFIRMIERS
Perfusions I.V (traitement curatif)
SURVEILLANCES
Surveillance de l'effet attendu, des effets secondaires Surveillance du point d'injection, du cathéter (propreté, absence d'inflammation), date de pose du cathéter
Surveillance du débit prescrit, flacon légendé avec horaires de début et de fin de perfusion
Recommandations:
- Associer la pose d'une sonde urinaire à demeure à la pose de la perfusion IV
- Bilan biologique le 1er jour puis une fois par semaine
SOINS INFIRMIERS
Perfusion S/C
SURVEILLANCES
Application du protocole de lutte contre la déshydratation
« Si malgré les moyens de prévention et les efforts de tous la déshydratation s'installe, les infirmiers devront :
- Mettre en place la fiche de surveillance de l'hydratation - Vaporiser le Résident plus fréquemment encore -
Faire des soins de bouche et de langue rapprochés
- Informer le médecin pour une éventuelle prescription de:
- Perfusion I.V.
- Bilan biologique
- Diminution des traitements
- Transmettre la conduite à tenir dans le dossier de soins - Appliquer la prescription suivante :
1 litre de sérum physiologique
en alternance avec
1 litre de glucosé 5 %
par 24H
A reconduire autant que nécessaire
L'infirmier doit en outre :
- Informer le médecin prescripteur de la mise en place du protocole
- Utiliser du matériel ne présentant aucun danger et adapté à la personne soignée (pas d'aiguilles)
- Signaler dans le dossier de soins:
• le site d'injection choisi (qui devra être différent chaque jour), • le produit utilisé (sérum physiologique ou glucosé 5%),
la bonne observance du traitement (le Résident s'est-il déperfusé ?) • les effets attendus du traitement (les signes cliniques de la déshydratation ont-ils régressé ?)
• les informations nécessaires à la continuité de ce soin.
- Informer l'ensemble de l'équipe soignante de l'arrêt du traitement.
Nota : le fait de poser une perfusion sous-cutanée ne dispense pas de faire boire le Résident et de noter sur la fiche de surveillance de l'hydratation les quantités absorbé
SOINS INFIRMIERS
V.N.I
SURVEILLANCES
Surveillance de l'observance
Surveillance de l'effet attendu, des effets secondaires Surveillance du bon fonctionnement de l'appareil Surveillance de la propreté du matériel
Respect du protocole individuel
Connaître les coordonnées du prestataire
SOINS INFIRMIERS
Évaluation de la douleur
SURVEILLANCES
Surveillance du bon usage des outils d'évaluation : EVS, Doloplus
Respect des protocoles de prise en charge de la douleur en fonction de son intensité
Respect des procédures de prise en charge de la douleur provoquée par les soins
SOINS INFIRMIERS
Pansements
SURVEILLANCES
Respect des protocoles dermatologiques prescrits Surveillance de l'évolution de la plaie
SOINS INFIRMIERS
Instillation de collyres
SURVEILLANCES
Surveillance du respect de la prescription Recommandations : consultation OPH tous les 6 mois
