Évaluation clinique infirmier

Ce programme de formation s'adresse aux futurs étudiants en soins infirmiers

Découvrez, de manière ludique, les disciplines spécifiques à la première année d'infirmier(e) et réviser les bases avant de rentrée en première année.

✨ Devenir une infirmière compétente en évaluation : les essentiels à connaître

On dit souvent que les meilleures infirmières excellent dans l’art de l’évaluation… et c’est bien vrai ! L’évaluation constitue la première étape – et la plus fondamentale – du processus de soins infirmiers. C’est grâce à elle que l’on recueille des informations clés sur le patient, qui orienteront ensuite les soins, les priorités et les interventions.

Mais face à la diversité des outils et techniques, évaluer peut rapidement devenir une tâche lourde et confuse. Pour vous aider à structurer vos observations de manière rapide et efficace, voici une sélection de mnémoniques pratiques et de conseils concrets pour différents types d’évaluations.

 1. Évaluation de l’état de conscience : AVDU

L’échelle AVDU est une version simplifiée de l’échelle de Glasgow, permettant d’évaluer rapidement la réactivité neurologique d’un patient. Elle est utile pour une observation ponctuelle, mais pas pour un suivi neurologique prolongé.

A – Alerte

V – Réagit aux stimuli verbaux

D – Réagit à la douleur

U – Aucun réponse (Unresponsive)

? Toujours évaluer dans l’ordre A → U pour éviter des tests inutiles.

 2. Recueil des antécédents médicaux : SAMADE

À utiliser une fois que les urgences vitales sont écartées. Cette méthode permet d'obtenir un historique structuré :

S – Symptômes

A – Allergies

M – Médicaments en cours

A – Antécédents médicaux

D – Dernier repas

E – Événement déclencheur

? 3. Examen rapide après un traumatisme : DCAP-BRLG

Pour repérer les lésions des tissus mous après un accident :

D – Déformations

C – Contusions

A – Abrasions

P – Perforations/Pénétrations

B – Brûlures

R – Réaction douloureuse

L – Lacérations

G – Gonflement

 4. Dépistage de l’alcoolisme : CARSA

Un outil rapide pour détecter une dépendance à l’alcool :

C – Vous sentez-vous Coupable de boire ?

A – Avez-vous pensé à Arrêter ?

R – Des Remarques de proches vous ont-elles blessé ?

SA – Avez-vous déjà bu pour calmer une gueule de bois (Sans Alcool) ?

Deux réponses "oui" suffisent pour poursuivre l’investigation.

 5. Évaluation en situation d’urgence : ABCDEFGHI

Ce mnémonique est incontournable pour une évaluation rapide des patients en situation critique :

A – Airway (voies aériennes)

B – Breathing (respiration)

C – Circulation (pouls, hémorragies)

D – Disability (état neurologique)

E – Exposition (dévêtir le patient pour observer)

F – Full set of vitals (constantes vitales complètes)

G – Give comfort (réconfort, antalgiques)

H – Histoire et évaluation tête-pieds (méthode SAMADE)

I – Inspecter la face postérieure (plaies, lésions)

 6. Dépistage précoce du cancer : CAUTION

Un outil simple de la société américaine du cancer pour repérer les signes d’alerte :

C – Changement dans les habitudes intestinales/vésicales

A – Anomalies persistantes (plaies, écoulements)

U – Un saignement ou écoulement anormal

T – Tuméfaction ou masse

I – Indigestion ou difficulté à avaler

O – Obstruction ou modification de la voix

N – Nodule ou grosseur inexpliquée

 7. Antécédents familiaux : BALD CHASM

À interroger systématiquement pour identifier les risques héréditaires :

B – Pression artérielle

A – Arthrite

L – Maladies pulmonaires (ex : mucoviscidose)

D – Diabète

C – Cancers

H – Maladies cardiaques

A – Alcoolisme

S – AVC

M – Maladies mentales (dépression, schizophrénie…)

 8. Bilan mammaire : CAMIF

Pour une évaluation clinique rigoureuse des seins :

C – Changements du mamelon

A – Autres symptômes (peau, symétrie, écoulement)

M – Masse ou douleur localisée

I – Inspection et palpation des masses

F – Facteurs de risque (personnels, familiaux)

 9. Signes vs Symptômes

? Signe = objectif, visible ou mesurable par le soignant (ex. fièvre, éruption)
? Symptôme = subjectif, vécu par le patient (ex. douleur, nausées)

Astuce :
SIgn = "je peux le Voir"
sYMptôme = "seul hYM le ressent"

10. Évaluation de la douleur : LITHIASE

Un repère complet pour guider votre interrogation :

L – Localisation

I – Intensité (échelle 0 à 10)

T – Type (brûlure, coup de poignard…)

H – Horaire (début, durée, rythme)

I – Irradiation

A – Signes associés (grimace, pâleur…)

S – Soulagement / aggravation

E – Évolution & traitements antérieurs

Ils disent que les meilleures infirmières sont excellentes pour obtenir une évaluation, et c'est vrai! Si les infirmières se penchent sur le processus infirmier, l’évaluation est la première et la plus importante des étapes.

La collecte d'informations sur le client vous fournira des indices sur les soins que vous pouvez donner et sur ce que vous pouvez intervenir. Si vous avez une base d'évaluation faible, le reste du processus suit.

Mais avec les nombreuses façons d’évaluer un patient, l’évaluation est devenue un processus accablant. Pour être plus systématique, voici des mnémoniques et des conseils sur l’évaluation de la santé des infirmières que vous pouvez utiliser pour évaluer avec précision et rapidité divers types de patients présentant différentes conditions et conditions.

1. Évaluation du niveau de conscience: «AVDU»

L'échelle AVPU est un système dans lequel vous pouvez mesurer et enregistrer la réactivité d'un patient pour indiquer son niveau de conscience. 

Il s'agit d'une simplification de l'échelle de Glasgow, qui évalue la réponse d'un patient selon trois critères: les yeux, la voix et la motricité. 

L’échelle AVDU doit être évaluée lors de ces trois traits identifiables, en recherchant la meilleure réponse pour chacun. 

Il existe quatre résultats possibles pour l'enregistrement et l'infirmière doit toujours travailler du meilleur (A) au pire (U) pour éviter des tests inutiles sur des patients qui sont clairement conscients. 

D'autre part, il ne devrait pas être utilisé pour le suivi à long terme de l'état neurologique.

• A:  Alerte
• V:  Réponse aux stimuli verbaux
• D:  réponse à la Douleur
• U:  ne répond pas

2. Évaluation des antécédents médicaux: «SAMADE»

En général, n'obtenez pas les antécédents détaillés jusqu'à ce que les blessures mettant la vie en danger aient été identifiées et que le traitement ait été instauré. 

L'enquête secondaire est essentiellement une évaluation de la tête aux pieds des progrès, des signes vitaux, etc. SAMADE est souvent utile comme mnémonique pour se souvenir des éléments clés des antécédents médicaux du patient.

• S:  symptômes
• A:  allergie
• M:  médicaments
• A:  antécédent médical
• D:  dernière prise orale
• E:  événements menant à la maladie ou à la blessure

3. Évaluation rapide des traumatismes: «DCAP-BRLG»

DCAP-BRLS est un mnémonique pour rappeler les blessures des tissus mous à rechercher lors de l'évaluation d'une personne après une blessure traumatique.

• D: Difformités Malformations ou déformations du corps.
• C: Contusions Blessure aux tissus présentant une décoloration de la peau et sans rupture de la peau; aussi appelé une ecchymose.
• A: Abrasions Égratignures causées par le frottement d'un objet pointu entraînant une surface dénudée de la peau.
• P: perforations ou pénétrations Blessure avec une ouverture relativement petite comparée à la profondeur; produit par un objet pointu étroit.
• B:  Brûlures Les brûlures sont des lésions des tissus causées par la chaleur, la friction, l'électricité, les radiations ou des produits chimiques.
• R: Réaction La condition d'être douloureux au toucher.
• L: Lacérations Une plaie déchirée ou déchiquetée causée par un traumatisme contondant; incorrectement utilisé pour décrire une coupe.
• G: gonflement signe d'inflammation; causée par l’exsudation de fluide des vaisseaux capillaires dans le tissu.

4. Dépistage de l'alcoolisme: «CARSA»

Le questionnaire CARSA est une méthode largement utilisée et largement validée de dépistage de l’alcoolisme. 

Deux réponses «oui» indiquent que la possibilité d’alcoolisme doit être étudiée plus avant. 

De loin la question la plus importante dans le questionnaire CARSA est avez-vous déjà eu une matinée SANS ALCOOLS, si bien que certains cliniciens utilisent un « oui » à cette seule question comme un signe positif au questionnaire; en effet, l’utilisation d’une boisson alcoolisée comme révélateur implique une dépendance étant donné que le patient subit un sevrage possible le matin, d’où la nécessité de prendre un verre comme révélateur.

• C:  Vous êtes-vous déjà senti coupable  de votre consommation d'alcool?
• A: Avez - vous déjà eu l' impression que vous devriez ARRETER  votre consommation d' alcool?
• R:  Avez-vous déjà été inquiété  par les REMARQUES de votre consommation d'alcool? 
• SA:  Avez-vous déjà eu une matinée SANS ALCOOLS  pour se débarrasser d'une gueule de bois?

5. Évaluation des traumatismes d'urgence: «ABCDEFGHI»

Le mnémonique ABCDEFGHI est utilisé pour une évaluation rapide des patients traumatisés. 

Ceci est particulièrement utile pour les cas d'urgence. 

L’évaluation primaire a pour but de préserver la vie de la victime en prenant les mesures qui s’imposent. 

Une fois les conditions de la victime en danger, le secouriste doit commencer l'évaluation secondaire.

• A: Voies Aériennes
  Gardez les voies respiratoires dégagées pour permettre au corps d'absorber de l'oxygène et d'expulser le dioxyde de carbone. Utilisez la technique de relevage de la tête et du menton pour ouvrir les voies respiratoires. Vérifiez ou et supprimez les obstructions. L'obstruction des voies respiratoires peut entraîner un arrêt respiratoire ou cardiaque.
• B: Bouche Respiration
  Une fois que les voies respiratoires sont ouvertes, vérifiez si la respiration est normale, utilisez le look, écoutez et ressentez les techniques. 
  Regardez la poitrine et observez la montée et la descente pour une respiration normale. Écoutez le mouvement de l'air. Ressentez l'air passer par la bouche ou le nez. S'il n'y a pas de respiration ou une respiration anormale, la RCP doit être initiée avec 2 respirations.
• C: Circulation
  Le sang riche en oxygène ne peut pas circuler sans respirer. Par conséquent, il est inutile de vérifier l'impulsion pour déterminer si la RCP est nécessaire; commencer immédiatement si aucune respiration n'est détectée.
• D: Invalidité Vérifiez l'état neurologique du patient et recherchez des malformations ou des handicaps évidents.
• E: Exposer et examiner Retirer les vêtements pour évaluer correctement le patient; veillez à garder le patient au chaud.
• F: Ensemble complet de signes vitaux Notez tout changement dans les signes suivants: pouls (carotide, brachiale, radiale), pupilles, respiration, niveau de conscience, pression artérielle , couleur et température de la peau.
• G: Donnez des mesures de confort
  Continuez à vous reposer et à vous rassurer. Fournir des mesures de confort et éviter d'autres blessures.
• H: Historique et évaluation de
  la tête aux pieds Utilisez le code mnémonique ÉCHANTILLON pour obtenir des antécédents de santé et effectuez une évaluation de la tête aux pieds après.
• I: Inspecter la surface postérieure
  Inspecter les plaies, déformations, décolorations, etc.

La détection précoce est la clé dans le traitement du cancer . Le mnémonique CAUTION est utilisé par la Société américaine du cancer pour détecter et reconnaître les signes avant-coureurs du cancer . Bien que l'un de ces signes ne signifie pas nécessairement que quelqu'un est atteint d'un cancer.

• C: Changement d' habitudes intestinales ou vésicales C
• U: saignements ou pertes inhabituels S
• T: épaississement ou grosseur au sein ou ailleurs G
• I: indigestion ou dysphagie I
• N: toux ou enrouement E 

7. Évaluation des antécédents familiaux: «BALD CHASM»

Les antécédents familiaux jouent un rôle essentiel dans l'évaluation du risque de maladies héréditaires, de maladies chroniques et de maladies génétiquement transmissibles. 

Décrivez ou illustrez l’âge et la santé, ou l’âge et la cause du décès des frères et sœurs, des parents et des grands-parents. 

Documenter la présence ou l'absence de maladies spécifiques dans la famille. Utilisez le code mnémonique "BALD CHASM" pour rappeler les maladies à étudier.

• B: Pression artérielle Les Afro-Américains ont un risque plus élevé d’hypertension. De mauvais choix de style de vie et de régime alimentaire, dont la famille peut hériter, peuvent également constituer un risque.
• A: Arthrite Certains types d'arthrite sont pratiqués dans les familles. Les gènes peuvent être un facteur contributif susceptible de rendre une personne vulnérable aux facteurs environnementaux pouvant déclencher une arthrite.
• L: Maladies pulmonaires 
  La fibrose kystique est une maladie héréditaire courante qui affecte principalement les poumons . Elle se manifeste par une accumulation de mucus épais et collant, d'infections fréquentes et de toux.
• D: Diabète Les antécédents de diabète de type 2 au sein de la famille font que le patient présente un risque accru de le développer.
• C: Cancers Certains types de cancer, tels que le cancer du sein et le cancer du côlon , apparaissent plus fréquemment dans certaines familles.
• H: Maladies cardiaques
  Les gènes peuvent transmettre le risque de maladie cardiovasculaire, mais ils peuvent également être responsables d'autres maladies telles que l'hypertension artérielle ou l' hypercholestérolémie .
• A: L'alcoolisme Certains facteurs génétiques influencent l'alcoolisme. Les recherches montrent que les enfants d'alcooliques sont environ quatre fois plus susceptibles que la population en général de développer des problèmes d'alcool.
• S: Accident vasculaire cérébral Le risque d' accident vasculaire cérébral est plus élevé si un membre de la famille directe du patient est victime de cet accident vasculaire cérébral. Certains accidents vasculaires cérébraux peuvent être des symptômes de troubles génétiques tels que CADASIL.
• M: Troubles de santé mentale ( dépression , trouble bipolaire, schizophrénie,etc.)
  Certaines maladies mentales peuvent se développer dans les familles, bien qu'elles puissent provenir de divers facteurs plutôt que de simples gènes.

 Bilan mammaire: «CAMIF»

Les masses mammaires montrent une variation marquée dans l'étiologie, allant des fibroadénomes aux kystes, en passant par les abcès, la mastite et le cancer du sein. Toutes les masses mammaires méritent une évaluation minutieuse et des mesures de diagnostic définitives doivent être recherchées.

• C: Changements de mamelon Inspectez et palpez pour la rétraction du mamelon, les lésions, les écoulements
• A: Autres symptômes Vérifier la taille, la symétrie, l'apparence de la peau, la direction du pointage, les éruptions cutanées et l'ulcération
• M: changements mammaires Inspectez et palpez la présence de capitons, de douleurs et de contours anormaux
• I: Inspecter et palper la poitrine à la recherche de bosses, de masses 
• F: Facteurs de risque de la patiente Interroger la patiente pour les facteurs prédisposants, obtenir des antécédents familiaux ou utiliser l'outil d'évaluation du risque de cancer du sein.

10. Signes VS Symptômes

Les signes sont généralement distingués des symptômes et les deux sont quelque chose d'anormal et pertinent à une condition médicale potentielle. Un signe est objectif et est découvert par le professionnel de la santé lors d'un examen, tandis qu'un symptôme est subjectif, observé et vécu par le patient, et ne peut pas être mesuré directement.

• SIgn: quelque chose que je peux détecter même si le patient est inconscient.
• sYMptom est quelque chose que seul hYM connaît.

Évaluation de la douleur: «LITHIASE»

L'évaluation de la douleur est un élément crucial du rôle des infirmières et, en tant que tel, le recours à un processus de résolution de problèmes devient une partie intégrante de l'équation. 

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes de lésion. La douleur est subjective donc une évaluation minutieuse est nécessaire.

• Localisation ou?
• Intensité
  Quelle est l'intensité (échelle de douleur 1-10, échelles visuelles) du symptôme? Maintenant? Au pire? Y a-t-il d'autres symptômes qui accompagnent la douleur?
• Type :quoi ça ressemble? Pouvez-vous le décrire (battements, coups de couteau, émoussés, etc.)?
• Horaire Heure et traitement
  Quand les symptômes ont-ils commencé? Quels médicaments prenez-vous actuellement pour cela? Quelle est leur efficacité? Effets secondaires?
• Irradiation
  Votre douleur irradie-t-elle? Où se propage-t-il? Pointez là où ça fait le plus mal. Où va votre douleur à partir de là?
• signes Associés :Visage contracté, grimace, pleurs, fourmillement,etc
• Soulagée ou aggravée par.Qu'apporte sur? Qu'est-ce qui le rend meilleur? Qu'est-ce qui le rend pire?
• Evolution et traitements précédents Quelle est selon vous la cause de cela? Comment cela affecte-t-il vos AVQ, vous et / ou votre famille?

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI