l'histoire de Kimberly Sue Hiatt, une infirmière en soins intensifs du Seattle Children's Hospital, dont le suicide en avril 2011 avait suscité de nombreux débats sur la question de savoir si la peine qui lui avait été infligée après avoir commis une erreur de médicament était justifiée ou non. .
Sa mort était un sous-produit de l'angoisse et de la perte de ses capacités d'adaptation après avoir accidentellement donné 1,4 gramme de chlorure de calcium au lieu de la dose calculée de 140 mg (dix fois plus forte) à un bébé de huit mois gravement malade Septembre 2010. Elle avais une excellente réputation depuis 25 ans. C’était sa première erreur de médication selon les dossiers d’enquête, et cela la laissa dévastée au-delà de son chagrin .
La partie la plus difficile est survenue lorsque la mort du nourrisson s'est produite cinq jours après l'incident. Elle a été renvoyée de l'hôpital quelques semaines seulement après une période de suspension, ce qui a entraîné un effet domino sur la route de Kim au Calvary. La commission des soins infirmiers de l'État lui a alors imposé une période probatoire de quatre ans, en insistant sur le fait qu'elle doit être surveillée chaque fois qu'elle donne des médicaments à des patients . Ceci et l'incident avaient été des facteurs contributifs expliquant pourquoi elle avait de la difficulté à trouver un nouvel emploi d'infirmière. Finalement, elle s'est suicidée sept mois plus tard.
Cependant, elle n'a pas caché le secret, car elle a immédiatement admis et enregistré son erreur dans le système de notification électronique de l'hôpital le jour même de l'erreur en déclarant: «J'ai tout gâché. Je donne CaCl (chlorure de calcium) depuis des années. Je parlais à quelqu'un en le rédigeant. J'ai mal calculé dans ma tête les ml corrects en fonction du mg / ml. Première erreur médicale en 25 ans de travail ici. Je suis simplement malade à ce sujet. Sera plus prudent à l'avenir. "
On savait que le nourrisson était déjà affaibli en raison d'un grave problème cardiaque depuis sa naissance. Il n'a pas été prouvé non plus si l' erreur de médication aurait pu déclencher la détérioration cardiaque du bébé.
Les enquêteurs de l'État ont révélé que l'état fragile et le mauvais pronostic de l'enfant auraient rendu difficile toute preuve juridique que la surdose avait causé sa mort cinq jours plus tard. Cependant, la déclaration du Dr Harris P. Baden, cardiologue, qui traitait le bébé, indiquait que l’erreur avait «exacerbé le dysfonctionnement cardiaque» chez le bébé, ce qui l’a amenée à décliner.
L'histoire de Kim n'est qu'un exemple des effets du «deuxième syndrome de la victime», une double victime de toute erreur médicale importante. Le terme a été inventé par le Dr Albert Wu, professeur de politique et de gestion de la santé à la John Hopkins Bloomberg School of Public Health. L'enfant, ainsi que son infirmière, sont morts dans une série d'événements malheureux.
La mort de Kim a mis en lumière une histoire cruciale à l’envers de tout le monde: les infirmières, ainsi que les médecins , sont également très affectés par de tels incidents lorsque de tels incidents se produisent, ce qui pourrait entraîner une telle disparition. Et Kim n'est pas le seul.
LES INFIRMIÈRES, AINSI QUE LES MÉDECINS, SONT ÉGALEMENT TRÈS AFFECTÉS LORSQUE DE TELS INCIDENTS SE PRODUISENT ET QUE CES CONSÉQUENCES POURRAIENT ENTRAÎNER UNE TELLE DISPARITION
Personne n'est en sécurité et cela pourrait arriver à l'un de nous. Il est paradoxal que l’infirmière doive encore faire face à des sentiments de culpabilité, de blâme, d’inadéquation et de colère envers eux-mêmes, alors qu’elle n’avait en fait pas l’intention de faire du mal au patient.
Pour aggraver les choses, l’infirmière est victime de la solitude et du rejet de la profession elle-même. C'est un territoire de traumatisme émotionnel où les infirmières sont profondément traumatisées par la honte qui s'ensuit après avoir commis une erreur ayant entraîné un préjudice pour le patient. Ce traumatisme pourrait entraîner l'infirmière dans un gâchis irréparable.
"Se tromper est humain, pardonner est injustifié."
Il arrive parfois que des membres de l'équipe médicale, y compris des infirmières, commettent une grave erreur de carrière et que ces erreurs créent un sentiment d'inadéquation plus susceptible de les torturer en secret.
Il est traumatisant de voir le sang , la mort et les tragédies évitées de justesse causées par leurs mains. Ce n’est jamais une vie confortable dans le domaine médical. Ce fait aurait peut-être hanté Kim au bord du désespoir , car elle ne pouvait supporter l'idée d'avoir contribué à la mort du bébé qu'elle s'était vouée à donner vie.
Le coup de pouce ultime à ce type de carrière est que les infirmières se rendent compte à quel point leur formation est insuffisante pour cette profession.
Les infirmières et les médecins devraient s’attendre à ce que des erreurs se produisent, mais personne ne sait vraiment comment leur pardonner. Tenant compte des progrès de Kim en tant qu'infirmière, son erreur a été prouvée comme étant involontaire et non comme le résultat d'infractions répétées aux protocoles de sécurité de l'hôpital. Cela aurait pu être une autre histoire si elle était déjà une employée difficile à gérer, mais non, elle ne l'était pas. Mais elle était toujours expulsée.
«Les éliminer est inutile, vous commettez des erreurs», a déclaré Mary Z. Taylor, directrice de la sécurité des patients à la faculté de médecine de l'Université de Washington à Saint-Louis. "Vous pouvez penser que les choses sont plus sûres si vous vous êtes débarrassé de cette personne, mais ce n'est pas nécessairement le cas", a-t-elle ajouté
Les infirmières pourraient supprimer la douleur émotionnelle , peut-être parce qu’elles ont la peau plus dure. Nous sommes censés être parfaits, ne commettre aucune erreur, quoi qu’il en soit. Mais l'histoire de Kim va au-delà de cela, car elle a ouvert des questions qui ont mis l'administration sous le feu des projecteurs pour maintenir des directives aussi rigides. Pourquoi les infirmières devraient-elles avoir des attentes aussi inflexibles alors que des erreurs sont à craindre, car les infirmières sont aussi des êtres humains ?
Cela a peut-être été vrai au cours de l'histoire, les suicides étant étroitement liés aux erreurs commises au travail. L’administration qui gère les infirmières a peut-être manqué d’idées pour une meilleure solution ou pourrait retirer son soutien pour guérir les guérisseurs lorsqu’une expérience traumatisante se produirait, par exemple à la suite d’une grave erreur médicale. Et ce n’est pas ce que les infirmières envisagent de devenir. Pour Kim, qui aimait beaucoup son travail, le perdre était la fin de son rêve. Se tuer était alors sa seule solution. Le calvaire de Kim a montré que les infirmières sont très probablement négligées au final pour faire face aux conséquences de telles erreurs, telles que la perte de confiance en soi dans le traitement des patients, l' anxiétéet la peur. de commettre à nouveau la même erreur et d’autres facteurs de stress lorsque la direction supérieure ne soutient plus les infirmières concernées.
La liberté de commettre des erreurs
Les infirmières avaient fait le serment de « s’abstenir de tout ce qui est délétère et malicieux et de ne prendre ni administrer sciemment aucune drogue nuisible ». C’est le fief de leur capacité à s’en occuper . Commettez une seule erreur: un surdosage, un médicament oublié, une chute, et l’infirmière est obligée de faire face à des yeux accusateurs. Personne dans leur esprit ne voudrait faire du mal à personne. Toutes les bonnes choses que les infirmières ont faites pour défendre la non-malfaisance sont réduites à néant à long terme, car elles ne sont plus acceptées comme un tout et pures dans la profession à cause de ces erreurs.
Il n'est jamais prudent de dire que si vous n'êtes pas prêt à relever le défi, vous feriez mieux de quitter la profession. C'est trop insensible. Certaines infirmières sont juste plus impitoyables pour avoir commis de telles erreurs; ils sont attirés par la négativité de la situation, que cela les conduirait à se faire très mal. Cela avait été le cas pour Kim.
«Plus souvent qu'autrement, plus le guérisseur est idéaliste, plus il se sentirait intense en termes de dépression , de traumatisme et d'insuffisance», a déclaré une infirmière de Californie.
D'une manière ou d'une autre, l'honnêteté et la transparence décrites par Kim étaient plutôt un handicap. Elle avait le choix de se taire, mais elle avait choisi de ne pas le faire. C'est la fibre morale, et il est resté incompris à la fin.
D'UNE MANIÈRE OU D'UNE AUTRE, L'HONNÊTETÉ ET LA TRANSPARENCE DÉCRITES PAR KIM ÉTAIENT PLUTÔT UN HANDICAP.
La précaution contre le suicide va au-delà de la contention et des mesures de sécurité
Les crises de dépression et d'anxiété sont en train de devenir des tueurs silencieux notoires dans tout le pays. En fin de compte, nous regrettons que des suicides surviennent à la suite d'une dépression, principalement en raison de la possibilité que nous aurions pu le prévenir si nous avions su ce qui se passait en coulisse.
Dépression, syndrome de stress post-traumatique, troubles du sommeil, troubles anxieux généralisés tels que nous les avons diagnostiqués, mais il n’ya pas que ce que nous voyons à la surface. Au fond du corps, les infirmières avaient travaillé avec une vigueur idéaliste.
Quelque part en cours de route, ce même idéalisme les rendait durs, les infirmières ne pouvant plus se montrer à la hauteur de ce qu’elles devraient être une fois qu’elles ont constaté à quel point elles étaient imparfaites. Et l’absence de système de soutien extérieur pour cette imperfection inhérente est instable pour l’infirmière, qui la porte à croire qu’elle est déshonorante.
Le fait est que les erreurs sont universelles et inévitables. Il s’agit de savoir utiliser ces erreurs comme leçons pour une prévention future. Nous ne pouvions que dissiper toute idée de ce qui aurait pu être, mais pour Kim, il est déjà un peu trop tard.
Un nouveau terrain
Il est préférable de préciser que les erreurs dans cette profession sont et devraient être évitées. Mais il reste que lorsque nos guérisseurs demandent de l'aide, personne ne vient jamais.
C'est la raison pour laquelle les infirmières sont davantage épuisées par rapport aux autres professions qui nous entourent. En fin de compte, les infirmières ont tendance à quitter la profession pour se soulager du traumatisme émotionnel de devenir elles-mêmes la deuxième victime. Peut-être que nous sommes dans un monde pervers. C’est peut-être ce qu’il est supposé être. Mais est-ce que quelqu'un sait comment prendre soin de nos infirmières aussi?
Pour Kim, c'est une histoire avec une leçon de chances manquées. Si elle avait eu une nouvelle occasion de recommencer, peut-être pourrait-elle organiser des conférences dans différents établissements sur les risques que des infirmières soient sujettes à de terribles erreurs? Mais le fait qu'elle soit une victime du deuxième syndrome de la victime était un médicament pour l'administration future, et sa mort avait été son message le plus fort après que sa plainte eut été ignorée de son vivant.
Avez-vous commis des erreurs dans votre carrière d'infirmière? Comment as-tu géré cela? Partagez vos histoires via la section commentaires!
Gisèle Cabre
Formatrice IFSI