Cas clinique n°1 Service de chirurgie vasculaire
Présentation du patient
Monsieur Marcel, âgé de 75 ans, est hospitalisé à la demande de son médecin traitant pour une artérite des membres inférieurs, traitée jusqu’à présent par vasodilatateurs périphériques par voie orale.
Il vit à Toulon, dans une maison individuelle avec jardin, qu’il entretient lui-même. Il est accompagné lors de son admission par son épouse, très présente à ses côtés.
Antécédents et habitudes de vie
Tabagisme actif : 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 19 ans
Antécédents médicaux :
Hypertension artérielle (HTA)
Bronchite chronique évolutive
Monsieur Marcel est soulagé d’être hospitalisé car il présente depuis plusieurs mois des difficultés à la marche, avec une douleur apparaissant après environ 100 mètres. Il a également remarqué une rougeur du pied droit, ce qui l’inquiète.
Contexte d’hospitalisation
Il est admis dans le service le 24 mars 2017 à 17 heures pour un bilan d’exploration, avec une artériographie fémorale droite programmée le 25 mars 2017.
Une prescription de kinésithérapie respiratoire est mise en place.
Durant la nuit, l’infirmière de garde note une insomnie. Monsieur Marcel exprime ses inquiétudes concernant l’état de son pied. Le fait de pouvoir verbaliser ses préoccupations lui permet de s’apaiser et de s’endormir vers 22 heures.
Observation clinique – 25 mars 2017 (matin)
Monsieur Marcel revient de son artériographie fémorale droite à 11 heures.
État général au retour d’examen
Patient calme
Présence de son épouse
Perfusions en cours
Surveillance vasculaire
Ablation du pansement compressif prévue à 15 heures
Tension artérielle : 15/9
Fréquence cardiaque : 96 battements/minute
Membre inférieur droit chaud
Pouls fémoral perceptible
Pouls poplité difficilement perçu
Pouls pédieux très faible
Le repas est pris à 12 h 30.
Évolution clinique aiguë
À 12 h 30, Monsieur Marcel se plaint de douleurs intenses à la jambe droite. Il décrit une douleur « comme dans un étau », grimace, se montre agité, transpire abondamment et met spontanément sa jambe en dehors du lit.
Constantes et évaluation de la douleur
Tension artérielle : 17/9
Fréquence cardiaque : 120 battements/minute
EVA : 8/10
Une surveillance rapprochée des constantes et de l’état clinique de la jambe est instaurée.
Le pied est chaud et inflammatoire, la coloration de la jambe reste normale.
Prise en charge thérapeutique
Sur prescription médicale :
Injection de morphine 10 mg en sous-cutané
Mise en place d’une perfusion de FONZYLANE® (vasodilatateur) :
120 ml matin, midi et soir
Pose d’un arceau pour éviter le contact douloureux
La première perfusion est débutée à 13 h.
À 13 h 30, l’EVA est réévaluée à 2/10. Monsieur Marcel est plus calme et se dit soulagé.
Anxiété et besoin d’information
À 15 h, Monsieur Marcel sonne à plusieurs reprises. Il exprime son inquiétude concernant :
Le résultat de l’artériographie
L’heure de passage du chirurgien
L’évolution de sa jambe
Il verbalise sa crainte :
« Il va falloir m’opérer, hein ? C’est grave… »
À 15 h, le pansement compressif est retiré.
Constantes :
TA : 14/9
FC : 98 battements/minute
Aggravation douloureuse et décision chirurgicale
À 17 h 30, Monsieur Marcel signale une nouvelle augmentation de la douleur, avec une sensation de crampes dans la jambe droite.
EVA : 6/10
L’interne prescrit une injection de morphine 20 mg en sous-cutané.
À 18 h, Monsieur Marcel sonne à nouveau, demandant à voir le chirurgien pour obtenir des explications claires sur son état et une éventuelle intervention.
Entretien médical
À 18 h 15, le chirurgien rencontre Monsieur Marcel et lui explique, schéma à l’appui, la nécessité d’un pontage fémoro-poplité, ainsi que les bénéfices attendus de la revascularisation.
L’intervention est programmée pour le 26 mars 2017.
Préparation préopératoire
À 18 h 30 :
Préparation préopératoire
Bilan sanguin
Groupage sanguin
L’anesthésiste rencontre le patient et prescrit la prémédication suivante :
ROHYPNOL® : 1 comprimé à 21 h
ATARAX® : 1 ampoule dans 250 ml de G5% le lendemain à 9 h
Monsieur Marcel verbalise une attitude résignée mais apaisée :
« Puisqu’il faut y aller, il faut y aller… »
Suites opératoires et sortie
Monsieur Marcel est opéré le 26 mars 2017 d’un pontage fémoro-poplité, comme prévu.
L’intervention se déroule sans complication.
Suites post-opératoires
Douleur contrôlée en 48 h par morphine et soins de confort
Récupération d’une mobilité normale
Patient détendu et rassuré
Présence constante de son épouse durant l’hospitalisation
Conformément à son souhait, un séjour en maison de convalescence est organisé pour une durée de quinze jours.
Ablation des points prévue le 04 avril 2017
Traitement prescrit :
LOVENOX® 0,40 mg pendant 1 mois
Sortie
Le 30 mars 2017, la sortie est prévue à 14 h.
Un VSL est organisé pour un transfert vers la maison de convalescence du Golf à La Seyne-sur-Mer.
Le dossier de sortie comprend :
Compte rendu opératoire
Rendez-vous de contrôle avec le chirurgien
Fiche de liaison pour l’équipe paramédicale
Courrier pour le médecin traitant
Ordonnances de traitement et de surveillance des plaquettes
Question
Question 1 :
Réorganiser les transmissions infirmières narratives sous forme de transmissions ciblées, en identifiant :
Macro-cible d’admission
Cibles prioritaires
Macro-cible de retour d’examen
Macro-cible de préparation au bloc opératoire
Macro-cible de sortie