Au cours de la journée de travail bien remplie d’une infirmière et avec des nombreuses demandes urgentes , vous aurez peut-être l’impression que la tenue d’un dossier infirmier est une disraction du travail d'infirmier car prendre soin de vos patients est le réel travail des soins infirmiers: .
Cela ne peut pas être plus faux!
Tenir de bons dossiers fait partie des soins que nous dispensons à nos patients.
Il est presque impossible de se souvenir de tout ce que vous avez fait et de tout ce qui s'est passé pendant un quart de travail.
Sans dossiers infirmiers clairs et précis pour chaque patient, notre transfert à la prochaine équipe d’infirmières sera incomplet.
Inutile de dire que cela peut affecter le bien-être des patients.
En fait, la qualité de notre tenue des dossiers peut être un bon (ou mauvais) reflet de la norme de diligence que nous accordons à nos patients: des dossiers de patients soignés, et précis sont les marques distinctives d’une infirmière bienveillante et responsable, mais mal écrits.
les dossiers peuvent faire douter de la qualité du travail des infirmières.
Une autre considération importante est la portée juridique des dossiers infirmiers.
Si un patient porte plainte, vos dossiers infirmiers sont la seule preuve que vous avez rempli votre devoir de diligence envers le patient.
Selon la loi de nombreux pays, si les soins ou traitements dus à un patient ne sont pas enregistrés, on peut supposer que cela n’est pas arrivé.
Une mauvaise tenue des dossiers peut donc signifier que vous êtes reconnu (e) négligent (e), même si vous êtes certain d'avoir fourni les soins appropriés, ce qui peut vous faire perdre votre droit de pratiquer.
En bref, le dossier de soins du patient fournit un compte-rendu correct du traitement et des soins donnés et permet une bonne communication entre vous et vos collègues de l’équipe de soins oculaires.
Tenir de bons dossiers infirmiers nous permet également d’identifier les problèmes survenus et les mesures prises pour les résoudre.
"Tenir de bons dossiers infirmiers nous permet d'identifier les problèmes survenus et les mesures prises pour les résoudre"
Dans cet article, nous expliquons comment être efficace dans la tenue de vos dossiers et comment maintenir les normes élevées requises.
Qui est responsable de la tenue des dossiers?
Toute personne de l'équipe de soins infirmiers qui fournit des soins aux patients peut contribuer à la tenue des dossiers.
Cependant, si vous êtes une infirmière qualifiée ou une infirmière senior supervisant des collègues , vous devez assumer la responsabilité de fournir des conseils sur la documentation
Que devrait-on inscrire dans le dossier de soins d'un patient?
Le dossier des soins infirmiers est le lieu où nous écrivons quels soins infirmiers le patient reçoit et la réponse du patient à celui-ci, ainsi que tout autre événement ou facteur pouvant affecter le bien-être du patient.
Ces «événements ou facteurs» peuvent aller d'une visite des proches du patient à une intervention programmée sur le théâtre.
Si vous avez des doutes sur ce qu'il faut noter, il peut être utile de vous poser la question suivante: «Si je ne pouvais pas donner un transfert verbal à la prochaine équipe d’infirmières ou au prochain quart de travail, que devraient-ils savoir à continuer à prendre soin de mes patients? »
Vous voulez vous assurer que les soins du patient ne sont pas affectés par le changement de personnel infirmier.
Comment garder de bons dossiers infirmiers
Le dossier du patient doit fournir un récit précis, à jour, objectif, complet mais concis de son séjour à l'hôpital.
Traditionnellement, les dossiers infirmiers sont écrits à la main.
Ne présumez pas que la tenue de dossiers électroniques est nécessaire.
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Utilisez un formulaire standardisé. Cela contribuera à assurer la cohérence et à améliorer la qualité de l'enregistrement. Il devrait exister une approche systématique en matière de fourniture de soins infirmiers (le processus infirmier) et cela devrait être documenté de manière cohérente. Le dossier infirmier devrait inclure l'évaluation, la planification, la mise en œuvre et l'évaluation des soins.
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Assurez-vous que l'enregistrement commence par une fiche d'identification. Celui-ci contient les données personnelles du patient: nom, âge, adresse, parent le plus proche, soignant, etc. Toutes les feuilles de continuation doivent indiquer le nom complet du patient.
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S'assurer qu'une réserve de feuilles supplémentaires est disponible.
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Datez et signez chaque entrée en donnant votre nom complet. Donnez l'heure, en utilisant le système d'horloge de 24 heures. Par exemple, écrivez 14h00 au lieu de 14 heures.
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Écrivez à l'encre noire (de préférence à l'encre noire), jamais au crayon, et conservez les documents à l'abri du soleil. Cela aidera à s'assurer qu'ils ne s'effacent pas et ne peuvent pas être effacés.
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À l'admission, notez l'acuité visuelle, la pression artérielle, le pouls, la température et la respiration du patient, ainsi que les résultats de tous les tests.
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Énoncez clairement le diagnostic, ainsi que tout autre problème rencontré par le patient.
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Notez tous les médicaments donnés au patient et signez la feuille d'ordonnance.
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Consignez toutes les observations pertinentes dans le dossier de soins du patient, ainsi que sur toute fiche, par exemple, fiches de tension artérielle ou diagrammes de phasage de la pression intra-oculaire. Classer les graphiques dans les notes médicales lorsque le patient est déchargé.
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Assurez-vous que le formulaire de consentement à la chirurgie, signé clairement par le patient, est bien enregistré dans le dossier du patient.
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Inclure une liste de contrôle des soins infirmiers pour s'assurer que le patient est préparé pour toute intervention chirurgicale prévue.
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Notez tous les plans établis pour la sortie du patient, par exemple si le patient ou le soignant est compétent pour instiller les gouttes oculaires prescrites et s'il comprend les détails des rendez-vous de suivi.
Les dossiers des patients doivent fournir un compte rendu exact de leur séjour à l'hôpital.
Conseils d'écriture
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Assurez-vous que les déclarations sont factuelles et enregistrées dans un ordre consécutif, comme elles se produisent. N'enregistrez que ce que vous voyez, entendez ou faites en tant qu'infirmière.
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N'utilisez pas de jargon, de phrases dénuées de sens ou d'opinions personnelles (par exemple, «la vision du patient semble floue» ou «la vision du patient semble s'améliorer»). Si vous souhaitez faire un commentaire sur les modifications de la vision du patient, vérifiez l'acuité visuelle et enregistrez-la.
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N'utilisez pas d'abréviation sauf si vous êtes sûr qu'elle est comprise et utilisée couramment. Par exemple, BP et VA sont couramment utilisés et pourraient être utilisés en toute sécurité dans les enregistrements pour les commentaires sur la pression artérielle et l’acuité visuelle, respectivement.
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Ne spéculez pas, ne faites pas de déclarations offensantes et ne faites pas preuve d'humour envers le patient. Les patients ont le droit de voir leurs dossiers!
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Si vous faites une erreur, biffez-la et marquez. N'utilisez pas d'étiquettes collantes ou de liquide correcteur.
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Écrivez lisiblement et en phrases claires et claires.
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N'oubliez pas que certaines informations que vous avez fournies au patient peuvent être confidentielles. Réfléchissez bien et décidez s'il est nécessaire de l'enregistrer par écrit pour que tout le monde puisse le lire. tous les membres de l’équipe de soins oculaires, ainsi que le patient et ses proches, ont le droit d’accéder aux dossiers infirmiers.
Prendre soin des dossiers infirmiers
Conservez les dossiers de soins dans un endroit facilement accessible. de préférence près de l'endroit où l'équipe infirmière se réunit à l'heure des changements de quart.
Cela garantira que les enregistrements sont disponibles pour les séances de transfert et qu'ils sont facilement accessibles au reste de l'équipe de soins oculaires. Le transfert peut avoir lieu en présence du patient, le cas échéant.
En effet, les dossiers infirmiers ne peuvent être exacts que si les patients ont été impliqués dans la prise de décision relative à leurs soins.
Classer les dossiers infirmiers dans le dossier des notes médicales lors de la sortie. Assurez-vous que toute l'équipe sait si les dossiers infirmiers sont stockés ailleurs.
Les enregistrements précis contiendront des observations sur les résultats cliniques, par exemple, comment un patient âgé a bénéficié de son opération de la cataracte ou comment le patient est-il capable de poser des gouttes oculaires avant sa sortie.
Ces informations peuvent être utilisées dans l'audit clinique et les rapports sur l'activité clinique.
Cela contribue à la recherche et aux données de performance qui peuvent être utilisées pour surveiller l'amélioration de la prestation de services et des résultats, .
Ce ne sont pas seulement les notes médicales qui importent; des dossiers infirmiers bien écrits fourniront des commentaires qualitatifs sur les résultats du traitement.