Entraînement aux transmissions ciblées

Au cours de la journée de travail bien remplie d’une infirmière et  avec des nombreuses demandes urgentes , vous aurez peut-être l’impression que la tenue d’un dossier infirmier est une disraction du travail d'infirmier car prendre soin de vos patients est le réel travail des soins infirmiers: .

Cela ne peut pas être plus faux!

 Tenir de bons dossiers fait partie des soins que nous dispensons à nos patients. 

Il est presque impossible de se souvenir de tout ce que vous avez fait et de tout ce qui s'est passé pendant un quart de travail. 

Sans dossiers infirmiers clairs et précis pour chaque patient, notre transfert à la prochaine équipe d’infirmières sera incomplet. 

Inutile de dire que cela peut affecter le bien-être des patients.

En fait, la qualité de notre tenue des dossiers peut être un bon (ou mauvais) reflet de la norme de diligence que nous accordons à nos patients: des dossiers de patients soignés, et précis sont les marques distinctives d’une infirmière bienveillante et responsable, mais mal écrits.

les dossiers peuvent faire douter de la qualité du travail des infirmières.

Une autre considération importante est la portée juridique des dossiers infirmiers. 

Si un patient porte plainte, vos dossiers infirmiers sont la seule preuve que vous avez rempli votre devoir de diligence envers le patient.

 Selon la loi de nombreux pays, si les soins ou traitements dus à un patient ne sont pas enregistrés, on peut supposer que cela n’est pas arrivé. 

Une mauvaise tenue des dossiers peut donc signifier que vous êtes reconnu (e) négligent (e), même si vous êtes certain d'avoir fourni les soins appropriés, ce qui peut vous faire perdre votre droit de pratiquer.

En bref, le dossier de soins du patient fournit un compte-rendu correct du traitement et des soins donnés et permet une bonne communication entre vous et vos collègues de l’équipe de soins oculaires.

Tenir de bons dossiers infirmiers nous permet également d’identifier les problèmes survenus et les mesures prises pour les résoudre.

"Tenir de bons dossiers infirmiers nous permet d'identifier les problèmes survenus et les mesures prises pour les résoudre"

Dans cet article, nous expliquons comment être efficace dans la tenue de vos dossiers et comment maintenir les normes élevées requises.

Qui est responsable de la tenue des dossiers?

Toute personne de l'équipe de soins infirmiers qui fournit des soins aux patients peut contribuer à la tenue des dossiers. 

Cependant, si vous êtes une infirmière qualifiée ou une infirmière senior supervisant des collègues , vous devez assumer la responsabilité de fournir des conseils sur la documentation

Que devrait-on inscrire dans le dossier de soins d'un patient?

Le dossier des soins infirmiers est le lieu où nous écrivons quels soins infirmiers le patient reçoit et la réponse du patient à celui-ci, ainsi que tout autre événement ou facteur pouvant affecter le bien-être du patient. 

Ces «événements ou facteurs» peuvent aller d'une visite des proches du patient à une intervention programmée sur le théâtre.

Si vous avez des doutes sur ce qu'il faut noter, il peut être utile de vous poser la question suivante: «Si je ne pouvais pas donner un transfert verbal à la prochaine équipe d’infirmières ou au prochain quart de travail, que devraient-ils savoir à continuer à prendre soin de mes patients? »

Vous voulez vous assurer que les soins du patient ne sont pas affectés par le changement de personnel infirmier.

Comment garder de bons dossiers infirmiers

Le dossier du patient doit fournir un récit précis, à jour, objectif, complet mais concis de son séjour à l'hôpital. 

Traditionnellement, les dossiers infirmiers sont écrits à la main. 

Ne présumez pas que la tenue de dossiers électroniques est nécessaire.

  • Utilisez un formulaire standardisé. Cela contribuera à assurer la cohérence et à améliorer la qualité de l'enregistrement. Il devrait exister une approche systématique en matière de fourniture de soins infirmiers (le processus infirmier) et cela devrait être documenté de manière cohérente. Le dossier infirmier devrait inclure l'évaluation, la planification, la mise en œuvre et l'évaluation des soins.

  • Assurez-vous que l'enregistrement commence par une fiche d'identification. Celui-ci contient les données personnelles du patient: nom, âge, adresse, parent le plus proche, soignant, etc. Toutes les feuilles de continuation doivent indiquer le nom complet du patient.

  • S'assurer qu'une réserve de feuilles supplémentaires est disponible.

  • Datez et signez chaque entrée en donnant votre nom complet. Donnez l'heure, en utilisant le système d'horloge de 24 heures. Par exemple, écrivez 14h00 au lieu de 14 heures.

  • Écrivez à l'encre noire (de préférence à l'encre noire), jamais au crayon, et conservez les documents à l'abri du soleil. Cela aidera à s'assurer qu'ils ne s'effacent pas et ne peuvent pas être effacés.

  • À l'admission, notez l'acuité visuelle, la pression artérielle, le pouls, la température et la respiration du patient, ainsi que les résultats de tous les tests.

  • Énoncez clairement le diagnostic, ainsi que tout autre problème rencontré par le patient.

  • Notez tous les médicaments donnés au patient et signez la feuille d'ordonnance.

  • Consignez toutes les observations pertinentes dans le dossier de soins du patient, ainsi que sur toute fiche, par exemple, fiches de tension artérielle ou diagrammes de phasage de la pression intra-oculaire. Classer les graphiques dans les notes médicales lorsque le patient est déchargé.

  • Assurez-vous que le formulaire de consentement à la chirurgie, signé clairement par le patient, est bien enregistré dans le dossier du patient.

  • Inclure une liste de contrôle des soins infirmiers pour s'assurer que le patient est préparé pour toute intervention chirurgicale prévue.

  • Notez tous les plans établis pour la sortie du patient, par exemple si le patient ou le soignant est compétent pour instiller les gouttes oculaires prescrites et s'il comprend les détails des rendez-vous de suivi.

Les dossiers des patients doivent fournir un compte rendu exact de leur séjour à l'hôpital. 

Conseils d'écriture

  • Assurez-vous que les déclarations sont factuelles et enregistrées dans un ordre consécutif, comme elles se produisent. N'enregistrez que ce que vous voyez, entendez ou faites en tant qu'infirmière.

  • N'utilisez pas de jargon, de phrases dénuées de sens ou d'opinions personnelles (par exemple, «la vision du patient semble floue» ou «la vision du patient semble s'améliorer»). Si vous souhaitez faire un commentaire sur les modifications de la vision du patient, vérifiez l'acuité visuelle et enregistrez-la.

  • N'utilisez pas d'abréviation sauf si vous êtes sûr qu'elle est comprise et utilisée couramment. Par exemple, BP et VA sont couramment utilisés et pourraient être utilisés en toute sécurité dans les enregistrements pour les commentaires sur la pression artérielle et l’acuité visuelle, respectivement.

  • Ne spéculez pas, ne faites pas de déclarations offensantes et ne faites pas preuve d'humour envers le patient. Les patients ont le droit de voir leurs dossiers!

  • Si vous faites une erreur, biffez-la et marquez. N'utilisez pas d'étiquettes collantes ou de liquide correcteur.

  • Écrivez lisiblement et en phrases claires et claires.

  • N'oubliez pas que certaines informations que vous avez fournies au patient peuvent être confidentielles. Réfléchissez bien et décidez s'il est nécessaire de l'enregistrer par écrit pour que tout le monde puisse le lire. tous les membres de l’équipe de soins oculaires, ainsi que le patient et ses proches, ont le droit d’accéder aux dossiers infirmiers.

Prendre soin des dossiers infirmiers

Conservez les dossiers de soins dans un endroit facilement accessible. de préférence près de l'endroit où l'équipe infirmière se réunit à l'heure des changements de quart. 

Cela garantira que les enregistrements sont disponibles pour les séances de transfert et qu'ils sont facilement accessibles au reste de l'équipe de soins oculaires. Le transfert peut avoir lieu en présence du patient, le cas échéant. 

En effet, les dossiers infirmiers ne peuvent être exacts que si les patients ont été impliqués dans la prise de décision relative à leurs soins.

Classer les dossiers infirmiers dans le dossier des notes médicales lors de la sortie. Assurez-vous que toute l'équipe sait si les dossiers infirmiers sont stockés ailleurs.

Les enregistrements précis contiendront des observations sur les résultats cliniques, par exemple, comment un patient âgé a bénéficié de son opération de la cataracte ou comment le patient est-il capable de poser des gouttes oculaires avant sa sortie. 

Ces informations peuvent être utilisées dans l'audit clinique et les rapports sur l'activité clinique. 

Cela contribue à la recherche et aux données de performance qui peuvent être utilisées pour surveiller l'amélioration de la prestation de services et des résultats, .

Ce ne sont pas seulement les notes médicales qui importent; des dossiers infirmiers bien écrits fourniront des commentaires qualitatifs sur les résultats du traitement.

Entre l'augmentation de l'acuité et le risque croissant de poursuites, il n'a jamais été aussi important que les soignant  adhèrent à de saines pratiques en matière de documentation (transmission). Bien qu'il existe de nombreuses approches de la documentation, il est important que vos enregistrements donnent une image complète de l'événement en cours d'enregistrement. Par exemple, si un résident tombe, il ne suffit pas de documenter que le résident est tombé. Vous devez également documenter les actions entreprises et le résultat final. Simplement documenter, «le résident est tombé» sans information sur les premiers soins, appeler les urgences, transporter le résident à l'hôpital, informer le médecin et sa famille, etc., donne l'impression que rien n'a été fait pour la chute.

Il existe de nombreuses méthodes et formats pour créer une entrée narrative, mais nous recommandons le format «DAR». 

Si chaque entrée respecte ce format, vous serez sur la bonne voie pour réaliser une cartographie narrative complète et précise.

  1. Données Le «D» dans «DAR» fait référence aux données. Dans cette section de votre texte narratif, vous fournissez des données sur la situation. Tels que la date et l'heure, ce qui s'est passé, les signes vitaux, l'état de douleur, etc.EXEMPLE: 
    11/08/08 7 h 45 Entrez dans la chambre de Jane et la trouve sur le sol à côté de son lit. Jane a déclaré: «Je ne me souviens pas de ce qui s'est passé, mais je pense que je suis déprimée, aidez-moi s'il vous plaît à me relever.» Une résidente a fait état d'une douleur importante au côté droit de sa poitrine lorsqu'elle tentait de bouger. Petite quantité de sang identifiée sur le côté droit de la tête, juste au-dessus de son oreille droite.
  2. Action Le «A» dans le format de graphique «DAR» fait référence à une action. Qu'est-ce que tu as fait? Quelle action avez-vous entreprise en réponse aux données déjà décrites? Une entrée narrative n'est jamais complète sans une explication de l'action que vous prenez. Imaginez si l'exemple de saisie narrative s'arrête après les données saisies ci-dessus; l'entrée ne brosserait pas un tableau complet de la situation et de la façon dont vous l'avez gérée. Rappelez-vous… si ce n'était pas documenté, ce n'était pas fait.

    EXEMPLE: Le 
    résident a reçu l'ordre de rester sur le sol et a demandé l'aide d'un autre fournisseur de soins par radio. Le soignant John Doe est entré dans la pièce et je lui ai demandé d'appeler le 9-1-1. Je suis resté chez un résident et lui ai dit que les ambulanciers arriveraient bientôt.

  3. Réponse La dernière étape d'une entrée narrative «DAR» est le «R», qui correspond à une réponse. Comment le résident a-t-il réagi aux mesures que vous avez prises? Vous devrez peut-être entrer deux réponses, l'une immédiatement et l'autre ensuite, à titre de suivi.

    EXEMPLE: 
    11/08/08 8h15 Des ambulanciers sont arrivés et ont été transportés à l’hôpital St. Mary.

    8/11/08 13h30 Entretien avec le docteur Jean Dominique de l'hôpital St. Mary's. Elle m'a informé que Jane avait deux côtes cassées et qu'elle passerait la nuit à l'hôpital.

Que vous suiviez «DAR» ou un autre format de documentation, il est important que les objectifs d'un enregistrement complet et précis soient atteints

Exercice 1

Exercice 2

Exercice 3

 

Exercice 4

Exercice 5

 

Exercice 6

 

Exercice 7

 

Cas clinique 1

Mr Marcel, âgé de 75 ans, est hospitalisé à la demande de son médeci traitant pour artérite des membres inférieure traitée par vasodilatateurs périphériques oraux Il habite Toulon dans une maison individuelle avec un jardin qu'il cultive lui même.

Il arrive dans le service accompagné par sa femme

Mr Marcel fume 20 cigarettes par jour depuis l'âge de 19 ans Il rentre le 24 mars 2017 à 17 heures pour bilan d'exploration et artériographie fémorale droite prévue le 25 mars 2017. Une prescription de kinésithérapie respiratoire est faite. Dans ses antécédents, on note une HTA et une bronchite chronique évolutive Il est soulagé d'être hospitalisé car il a des difficultés à la marche au bout d'une centaine de mètre et son pied droit est un peu rouge. L'infirmière de nuit constate une insomnie, il parle de son pied qui l'inquiète,pouvoir confier ses préoccupations lui permet de s'endormir vers 22 heures

Observation : matin du 25 mars 2017

Revenu de son artériographie fémorale à 11 heures
Il est calme, sa femme est prés de lui
Perfusions en cours
Ablation du Pansement compressif à 15 heures
TA = 15/9 II = 96
Membre chaud, la perception des pouls fémoraux est normale, difficulté pour le pouls poplité et pédieux très faible 
Repas donné à 12 h 30
A 12 h 30, dit qu'il a mal à sa jambe droite, grimace, dit que cela est intolérable" comme dans un étau" met sa jambe en dehors du lit, est agité et en sueurs. TA =17/9 II = 120, EVA = 8/10
Surveillance des constantes est surveillance clinique de la jambe .
Le pied est chaud et inflammatoire, la coloration de la jambe est normale.
Sur prescription médicale, injection de morphine (analgésique) 10 mg s/c et pose d'une perfusion de FONZYLANE (Vasodilatateur) en poche de 120 ml matin, après midiet soir.
La première perfusion est prévue à 13 h . Pose d'un arceau
A ,13 h 30 EVA =2/10. mR marcel est plus calme, se dit soulagé
A 15 h, sonne plusieurs fois pour connaitre le résultat de son artériographie et l'heure de venue du chirurgien
Pose des questions sur l'évolution de sa jambe. Dit :" il va falloir m'opérer, hein, c'est grave!"
15 h : ablation du pansement compressif. Surveillance des constantes : TA = 14/9, II = 98
A 17 h 30 : il sonne, car souffre beaucoup. EVA = 6/10, sensation de crampes dans la jambe.
L'interne du service prescrit une injection de morphine 20 mg s/c 
A 18 h sonne à nouveau , veut voir le chirurgien pour avoir une explication sur son état et une confirmation sur une éventuelle intervention
A 18 h 15, venue du chirurgien qui l'informe sur la nécessité et le but du pontage fémoro-poplité avec schéma  et explication sur les bénéfices d'une revascularisation pour sa jambe.
L'intervention est prévue pour le lendemain 26 mars 2017
A 18 h 30, préparation préopératoire + bilan sanguin et groupage
L'anesthésiste vient voir Mr Marcel. La prémédication est la suivante :
1 comprimé de ROHYPNOL à 21 h
1 ampoule d'ATARAX dans une perfusion de 250 ml de G 5% à 9h le lendemain
Mr Marcel à compris et dit  résigné "puisqu'il faut y aller, il faut y aller"
Mr Macel à été opéré le 26 mars 2017, d'un pontage fémoro-poplité comme prévu
L'intervention s'est bien passé.
Les suites opératoires se sont déroulées sans problèmes particulier
La douleur post opératoire a été résolue en 48 h avec prescription de morphine et soins de confort 
Mr Marcel a retrouvé une mobilité normale. il est détendu.
Durant toute l'hospitalisation, sa femme est resté auprès de lui
Selon  le souhait de Mr Marcel, un placement en maison de convalescence a été demandé pour une quinzaine de jours
Le points seront enlevés le 04/04/2017
Seul un traitement LOVENOX 0.40 mg est prescrit pour une durée de 1 mois
Ce jour 30 mars 2017, la sortie de Mr Marcel est prévue pour 14 h Un VSL a été commandé.
Mr Marcel rejoindra la maison de convalescence du GOLF à la Seyne sur mer
Ses papiers de sortie sont prêts.
Il comportent: le compte rendu opératoire,un rendez vous pour dans un mois avec le chirurgien, une fiche de liaison pour l'équipe paramédicale de la maison de convalescence , une lettre pour son médecin traitant et l'ordonnance de traitement ainsi que l'ordonnance pour contrôle des plaquettes    
Question 1
Réorganisez les transmissions infirmières narratives sous forme de transmissions ciblées: macro cible d'admission, cibles, macro cible de retour d'examen, macro cibles de préparation au bloc, macro cible de sortie  

 

Date

Heure

Cible DAR Transmissions

24/03/17

17h

Admission M  
    T  
    V  
    E  
    D  

24/03/17

21 h

Anxiété D

 

    A  
22 h   R  

2 As5/03/17

11 h

  M

 

    T  
    V  
    E  
    D  

25/03/17

12 h 30

Douleur D  
    A

 

13 H 30   R  

25/03/17

15 h

Anxiété D

 

    A  
17 h 30 Douleur  
    A

 

25/03/17

18 h 

Anxiété D  
    A  
    R  
18 h Prépation bloc    
30/03:09 Sortie M

Mr Marcel est arrivé dans le service pour bilan d'exploration et artériographie fémorale.

Il a passé l'artériographie fémorale le 25/03/17 et une indication opératoire a été posée.L 'intervention a eu lieu le 26/03/17.L es suites opératoires se sont bien déroulées de manière favorables.

Le problème de douleur a été résolu avec un traitemment de MORPHINE 

    T Sort avec un traitement anticoagulant (LOVENOX 0.40 mg) pendant un mois et un contrôle plaquettaire.L'ablation des points est prévu le 4/04/17 
    V A bien vécu son hospitalisation. Etait très entouré par son épouse
    E A souhaité aller en maison de convalescence une quinzaine de jours avant son retour à domicile
    D Part en VSL au "GOLF" à la seyne sur mer.Ses papiers de sortie lui ont été donnés et expliqués.Il reviendra dans un mois en consultation

 

Cas clinique 1

Mr Marcel, âgé de 75 ans, est hospitalisé à la demande de son médeci traitant pour artérite des membres inférieure traitée par vasodilatateurs périphériques oraux Il habite Toulon dans une maison individuelle avec un jardin qu'il cultive lui même.

Il arrive dans le service accompagné par sa femme

Mr Marcel fume 20 cigarettes par jour depuis l'âge de 19 ans Il rentre le 24 mars 2017 à 17 heures pour bilan d'exploration et artériographie fémorale droite prévue le 25 mars 2017. Une prescription de kinésithérapie respiratoire est faite. Dans ses antécédents, on note une HTA et une bronchite chronique évolutive Il est soulagé d'être hospitalisé car il a des difficultés à la marche au bout d'une centaine de mètre et son pied droit est un peu rouge. L'infirmière de nuit constate une insomnie, il parle de son pied qui l'inquiète,pouvoir confier ses préoccupations lui permet de s'endormir vers 22 heures

Observation : matin du 25 mars 2017

Revenu de son artériographie fémorale à 11 heures
Il est calme, sa femme est prés de lui
Perfusions en cours
Ablation du Pansement compressif à 15 heures
TA = 15/9 II = 96
Membre chaud, la perception des pouls fémoraux est normale, difficulté pour le pouls poplité et pédieux très faible 
Repas donné à 12 h 30
A 12 h 30, dit qu'il a mal à sa jambe droite, grimace, dit que cela est intolérable" comme dans un étau" met sa jambe en dehors du lit, est agité et en sueurs. TA =17/9 II = 120, EVA = 8/10
Surveillance des constantes est surveillance clinique de la jambe .
Le pied est chaud et inflammatoire, la coloration de la jambe est normale.
Sur prescription médicale, injection de morphine (analgésique) 10 mg s/c et pose d'une perfusion de FONZYLANE (Vasodilatateur) en poche de 120 ml matin, après midiet soir.
La première perfusion est prévue à 13 h . Pose d'un arceau
A ,13 h 30 EVA =2/10. mR marcel est plus calme, se dit soulagé
A 15 h, sonne plusieurs fois pour connaitre le résultat de son artériographie et l'heure de venue du chirurgien
Pose des questions sur l'évolution de sa jambe. Dit :" il va falloir m'opérer, hein, c'est grave!"
15 h : ablation du pansement compressif. Surveillance des constantes : TA = 14/9, II = 98
A 17 h 30 : il sonne, car souffre beaucoup. EVA = 6/10, sensation de crampes dans la jambe.
L'interne du service prescrit une injection de morphine 20 mg s/c 
A 18 h sonne à nouveau , veut voir le chirurgien pour avoir une explication sur son état et une confirmation sur une éventuelle intervention
A 18 h 15, venue du chirurgien qui l'informe sur la nécessité et le but du pontage fémoro-poplité avec schéma  et explication sur les bénéfices d'une revascularisation pour sa jambe.
L'intervention est prévue pour le lendemain 26 mars 2017
A 18 h 30, préparation préopératoire + bilan sanguin et groupage
L'anesthésiste vient voir Mr Marcel. La prémédication est la suivante :
1 comprimé de ROHYPNOL à 21 h
1 ampoule d'ATARAX dans une perfusion de 250 ml de G 5% à 9h le lendemain
Mr Marcel à compris et dit  résigné "puisqu'il faut y aller, il faut y aller"
Mr Macel à été opéré le 26 mars 2017, d'un pontage fémoro-poplité comme prévu
L'intervention s'est bien passé.
Les suites opératoires se sont déroulées sans problèmes particulier
La douleur post opératoire a été résolue en 48 h avec prescription de morphine et soins de confort 
Mr Marcel a retrouvé une mobilité normale. il est détendu.
Durant toute l'hospitalisation, sa femme est resté auprès de lui
Selon  le souhait de Mr Marcel, un placement en maison de convalescence a été demandé pour une quinzaine de jours
Le points seront enlevés le 04/04/2017
Seul un traitement LOVENOX 0.40 mg est prescrit pour une durée de 1 mois
Ce jour 30 mars 2017, la sortie de Mr Marcel est prévue pour 14 h Un VSL a été commandé.
Mr Marcel rejoindra la maison de convalescence du GOLF à la Seyne sur mer
Ses papiers de sortie sont prêts.
Il comportent: le compte rendu opératoire,un rendez vous pour dans un mois avec le chirurgien, une fiche de liaison pour l'équipe paramédicale de la maison de convalescence , une lettre pour son médecin traitant et l'ordonnance de traitement ainsi que l'ordonnance pour contrôle des plaquettes    
Question 1
Réorganisez les transmissions infirmières narratives sous forme de transmissions ciblées: macro cible d'admission, cibles, macro cible de retour d'examen, macro cibles de préparation au bloc, macro cible de sortie  

 

Date

Heure

Cible DAR Transmissions

24/03/17

17h

Admission M Mr Marcel entre ce jour dans le service pour bilan d'exploration et artériographie fémorale prévue le 24/03/2017
    T Il est hospitalisé à la demande de son médecin traitant. Il a une artérite traité par vaso dilatateur et  provoquant une difficulté à la marche, une HTA , une bronchite chronique évolutive pour laquelle une prescription de kinésithérapie respiratoire est fait. Il est fumeur depuis l'âge de 19 ans)
    V Dit être soulagé d'être hospitalisé
    E Il est marié et sa femme l'accompagne. Il habite toulon dans une maison individuelle avec jardin
    D Il cultive son jardin lui même

24/03/17

21 h

Anxiété D

A des difficultés pours'endormir

Dit que son pied l'inquiéte

    A Ecoute active de ses préocupations et aide à la formulation de son anxiété
22 h   R S'est endormi

25/03/17

11 h

  M

A eu ce jour une artériographie fémorale droite. Revient en service équipé d'une voie veineuse périphérique 

 

    T Sa TA = 150/90, son II =96 .Le membre est chaud, la perception du pouls fémorale est normale. les pouls poplités et pédieux sont faibles. L'ablation du pansement compréssif est prévue à 15 h
    V Mr Marcel est calme
    E Son épouse est auprèsde lui
    D Il doit rester alité jusqu'à demain

25/03/17

12 h 30

Douleur D

Dit qu'il à mal à sa jambe droite, grimace, dit que cela est intolérable, comme dans un étau. Est agité, en sueur,sort sa jambe hors du lit

EVA =8/10, II = 1 TA =170/90

    A

Pose d'un arceau pour éviter le poids des draps

Injection de morphine 10MG en S/C et pose d'une perfusion de FONZILANE selon prescription

13 H 30   R Mr Marcel est plus calme. dit être soulagé. EVA = 2/10

25/03/17

15 h

Anxiété D

Sonne plusieurs fois pour connaitre les résultats de l'artériographie et l'heure de venue du chirurgien

Pose des questions sur l'évolution de sa jambe. S'inquiète d'une éventuelle opération

    A Ecoute active . J'ai permis à Mr Marcel de verbaliser son anxiété et je l'ai rassuré
17 h 30 Douleur Souffre à nouveau beaucoup. A une sensation de crampe dans la jambe EVA = 6/10
    A

Interne prévenu. Prescription de MORPHINE 20 mg en S/C injection faite (IDE)

 

25/03/17

18 h 

Anxiété D Sonne à nouveau .Mr Marcel veut absolument voir le chirurgien pour avoir une explication sur son état
    A Appel du chirurgien . C e dernier est passé à 18 h 15 . Il lui a expliqué la nécéssité d'un pontage fémoro-poplité. L'intervention est prévue pour demain matin
    R Mr Marcel a compris la situation . Il est calme et résigné
18 h Prépation bloc  

Mr Marcel sera opéré demain 26/03/17 d'un pontage fémoro poplité.

Bilan sanguin fait ce soir à 18 h 30

A eu CS d'anesthesie

Prémédication à faire selon prescription à 21 h et 9 h demain matin

30/03:09 Sortie M

Mr Marcel est arrivé dans le service pour bilan d'exploration et artériographie fémorale.

Il a passé l'artériographie fémorale le 25/03/17 et une indication opératoire a été posée.L 'intervention a eu lieu le 26/03/17.L es suites opératoires se sont bien déroulées de manière favorables.

Le problème de douleur a été résolu avec un traitemment de MORPHINE 

    T Sort avec un traitement anticoagulant (LOVENOX 0.40 mg) pendant un mois et un contrôle plaquettaire.L'ablation des points est prévu le 4/04/17 
    V A bien vécu son hospitalisation. Etait très entouré par son épouse
    E A souhaité aller en maison de convalescence une quinzaine de jours avant son retour à domicile
    D Part en VSL au "GOLF" à la seyne sur mer.Ses papiers de sortie lui ont été donnés et expliqués.Il reviendra dans un mois en consultation

 

Auteur : Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

Rédaction : soignantenehpad.fr

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