Plans de soins infirmiers pour les plaies (escarres)

Un ulcère de pression  (également appelé escarres ou escarres) est une lésion cutanée localisée où les tissus sont comprimés entre les saillies osseuses et les surfaces dures comme un matelas. Ils sont causés par la pression combinée au frottement, aux forces de cisaillement et à l'humidité. La pression comprime les petits vaisseaux sanguins et entraîne une altération de la perfusion tissulaire . La réduction du flux sanguin provoque une hypoxie tissulaire entraînant la mort cellulaire.

Plans de soins infirmiers

Les ulcères de pression de stade I à III peuvent être pris en charge avec un traitement local agressif des plaies et un soutien nutritionnel approprié, tandis que les ulcères de pression de stade IV nécessitent généralement une intervention chirurgicale.

Les soins infirmiers pour les clients souffrant d'ulcère de pression (escarres) comprennent l'évaluation des facteurs contribuant à un manque de perfusion tissulaire, l'évaluation de l'étendue de la blessure, la promotion de l'observance du régime médicamenteux , la prévention de nouvelles blessures.

Voici trois (3) plans de soins infirmiers (PSI) et diagnostic infirmier pour les plaies de pression (escarres):

  1. Intégrité altérée de la peau
  2. Risque d'infection
  3. Risque pour un maintien inefficace de la santé
 
 

Intégrité altérée de la peau

Intégrité de la peau altérée : altération de l'épiderme et / ou du derme.

Peut être lié à

  • État de maladie chronique.
  • Extrême des âges.
  • État nutritionnel déséquilibré.
  • Cognition altérée.
  • Sensation altérée.
  • Immobilité.
  • Déficit immunologique.
  • Incontinence.
  • Facteurs mécaniques (frottement, pression, cisaillement).
  • Humidité.
  • Mauvaise circulation.
  • Proéminence corporelle prononcée.
  • Radiation.

Peut-être mis en évidence par

  • Destruction des couches cutanées.
  • Perturbation des surfaces cutanées.
  • Drainage de pus.
  • Invasion des structures corporelles.
  • Étapes de l'ulcère de pression:
    • Lésion des tissus profonds (nouvelle étape):
      • Zone localisée violette ou marron d'une peau intacte ou de cloques remplies de sang résultant de lésions de pression des tissus mous sous-jacents.
    • Étape I:
      • L'épiderme est intact.
      • Érythème non ramifié de la peau intacte. La décoloration de la peau, la chaleur, l'œdème, l'induration ou la dureté peuvent également être utilisés comme indicateurs, en particulier chez les personnes à la peau plus foncée.
    • Étape II:
      • Perte cutanée d'épaisseur partielle impliquant l'épiderme, le derme ou les deux. L'ulcère est superficiel et se présente cliniquement comme une abrasion ou une ampoule.
    • Étape III:
      • Perte de peau sur toute l'épaisseur entraînant une lésion ou une nécrose du tissu sous-cutané qui peut s'étendre jusqu'au fascia sous-jacent, mais pas à travers.
      • Un marécage peut être présent; peut comprendre le minage et le creusement de tunnels.
    • Étape IV:
      • Destruction étendue, nécrose des tissus ou dommages aux muscles , aux os ou aux structures de soutien, avec ou sans perte de peau sur toute l'épaisseur.
      • Un affaiblissement et un effet tunnel peuvent se développer.
    • Instable:
      • Perte de tissu sur toute l'épaisseur dans laquelle la profondeur réelle de l'ulcère est complètement obstruée par une traînée ou une escarre dans le lit de la plaie.

Les résultats souhaités

  • Le client recevra des soins de plaie adaptés au stade et a des facteurs de risque contrôlés pour la prévention d'ulcères supplémentaires.
  • Le client connaîtra la guérison des plaies de pression et subira une réduction de la pression.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluer les facteurs de risque spécifiques d'ulcère de pression: Même les clients avec un ulcère de pression existant continuent d'être à risque de blessures supplémentaires, les infirmières devraient tenir compte de tous les facteurs de risque potentiels de développement d'ulcères de pression.
  • Déterminez l'âge et l'état général de la peau du client.
Les clients âgés ont une peau moins élastique, moins d'humidité, moins de rembourrage et un amincissement de l'épiderme, ce qui le rend plus sujet à une altération de la peau.
  • Évaluez l'état nutritionnel du client, y compris le poids, la perte de poids et les taux d'albumine sérique, si indiqué.
Une déplétion protéique sévère a un taux d'albumine inférieur à 2,5 g / dL. Les clients souffrant d'ulcère de pression perdent de grandes quantités de protéines dans les exsudats des plaies et peuvent avoir besoin de 4000 kcal / jour ou plus pour rester anabolisants.
  • Évaluer les antécédents de maladies chroniques préexistantes (p. Ex., Diabète sucré , syndrome d'immunodéficience acquise, syndrome de guillain-barré , maladies périphériques et / ou cardiovasculaires).
Les clients atteints de maladies chroniques présentent généralement plusieurs facteurs de risque qui les prédisposent à une ulcération de pression. Il s'agit notamment d'une mauvaise nutrition, d'une mauvaise hydratation, de l'incontinence et de l'immobilité.
  • Évaluez la peau à l'admission et quotidiennement pour un nombre croissant de facteurs de risque.
L'incidence de la dégradation cutanée est directement liée au nombre de facteurs de risque présents.
  • Évaluez les antécédents de radiothérapie.
La peau irradiée devient fine et cassante, peut avoir moins de sang et présente un risque plus élevé de dégradation de la peau.
  • Évaluez la sensibilisation du client à la sensation de pression.
 Habituellement, les gens déplacent leur poids hors des zones de pression toutes les quelques minutes; cela se produit plus ou moins automatiquement, même pendant le sommeil . Les clients avec une sensation diminuée ne sont pas conscients des stimuli désagréables et ne transfèrent pas le poids, exposant ainsi la peau à une pression excessive.
  • Évaluez l'incontinence fécale et urinaire .
 L'urée dans l' urine se transforme en ammoniaque en quelques minutes et est érosive pour la peau. Alors que les selles peuvent contenir des enzymes qui provoquent une dégradation de la peau. Les couches et les tampons pour incontinence avec doublures en plastique emprisonnent l'humidité et accélèrent la dégradation.
  • Évaluer la capacité du client à bouger (déplacer le poids en position assise, se retourner au lit, passer du lit à une chaise).
 L'immobilité est un énorme facteur de risque de développement d'ulcères de pression chez les clients hospitalisés adultes.
  • Évaluez l'humidité de l'environnement (transpiration excessive, humidité élevée, drainage des plaies).
 L'humidité peut contribuer à la macération cutanée.
  • Évaluez la quantité de cisaillement (pression exercée latéralement) et de friction (frottement) sur la peau du client.
 Les forces de cisaillement sont le plus souvent observées sur le sacrum , les omoplates, les talons et les coudes à cause du frottement de la peau, de la position et du repositionnement du semi- Fowler et des feuilles élévatrices.
  • Évaluez la surface sur laquelle les clients passent la majorité de leur temps (matelas pour les clients alités, coussin pour les clients en fauteuil roulant).
 Les clients qui passent la majorité du temps sur une surface ont besoin d'un dispositif de réduction ou de décompression pour réduire le risque de dégradation cutanée.
  • Évaluez la peau sur les protubérances osseuses (sacrum, trochanters, omoplates, coudes, talons, malléoles internes et externes, genoux internes et externes, arrière de la tête).
Ces zones présentent le plus grand risque de dégradation résultant d'une ischémie tissulaire due à une compression contre une surface dure.
Utilisez un outil objectif pour l'évaluation du risque d'escarres:
  • Échelle de Braden.
  • Échelle Norton.
L'échelle de Braden est l'évaluation des risques la plus utilisée. Il se compose de six sous-échelles, à savoir: l'activité, la mobilité, l'humidité, la nutrition, la perception sensorielle et la friction.

Soins aigus: L' évaluation doit être effectuée sur tous les patients à l'admission et toutes les 24 à 48 heures ou plus tôt si l'état du patient change.

Soins de longue durée: évaluer à l'admission, une fois par semaine pendant 4 semaines, puis tous les trimestres et chaque fois que l'état du résident change.

Évaluer le niveau de douleur du client , en particulier lié au changement de pansement et aux procédures. Des analgésiques prophylactiques peuvent être indiqués.
Évaluer et mettre en scène les escarres. La mise en scène est essentielle car elle détermine le plan de traitement. La stadification doit être évaluée à chaque étape du pansement. Il indique si l'épiderme, le derme, la graisse, les muscles, les os ou les articulations sont exposés. Si l'ulcère est recouvert de tissu nécrotique (escarre), il ne peut pas être mis en scène avec précision. Les ulcères de stade I sont difficiles à détecter dans la peau pigmentée sombre. L'utilisation de miroirs ou d'une lampe-stylo peut être utile.
Déterminez l'état de la plaie ou du lit de la plaie. 
  • Présence de tissu nécrotique.
Le tissu nécrotique est un tissu qui est mort et doit finalement être retiré avant que la guérison puisse avoir lieu. Le tissu nécrotique présente une large gamme d'apparence: noir, brun, coriace, dur, brillant, mince, dur, blanc.
  • Couleur.
La couleur des tissus est une indication de la viabilité et de l'oxygénation des tissus. Une escarre blanche, grise ou jaune peut être présente dans les ulcères de stade II et III. Eschar peut être noir dans les ulcères de stade IV.
  • Odeur.
L'odeur peut provenir d'une infection présente dans la plaie; elle peut également provenir du tissu nécrotique. Certains produits locaux de soin des plaies peuvent créer ou intensifier les odeurs et doivent être distingués des odeurs de plaies ou d'exsudat.
  • Viabilité des os, des articulations ou des muscles.
Dans les ulcères de pression de stade IV, ceux-ci peuvent être apparents à la base de l'ulcère. Les plaies peuvent présenter plusieurs stades ou caractéristiques dans une seule plaie.
Mesurez la taille de l'ulcère et notez la présence de sape. Les dimensions de l'ulcère comprennent la longueur, la largeur et la profondeur. Un ulcère commence dans les couches de tissus les plus profondes avant que la peau ne se décompose. Par conséquent, l'ouverture de la surface de la peau peut ne pas représenter la taille réelle de l'ulcère.
Évaluez l'état des bords de la plaie et des tissus environnants. Le tissu environnant peut être sain ou présenter divers degrés de déficience. Des tissus sains sont nécessaires pour l'utilisation de produits locaux de soin des plaies nécessitant une adhérence à la peau. La présence de tissus sains délimite les limites de l'ulcère de pression.
Évaluez l'exsudat de la plaie. L'exsudat fait partie intégrante de la physiologie de la plaie et doit être différencié du pus qui est une indication d'infection. L'exsudat peut contenir du sérum, du sang et des globules blancs et peut apparaître clair, trouble ou teinté de sang. La quantité peut varier de quelques centimètres cubes, qui sont facilement gérés avec des pansements, à des quantités copieuses pas facilement gérées. Le drainage est considéré comme excessif lorsque des changements de pansements sont nécessaires plus souvent que toutes les 6 heures.
Évaluez la cicatrisation des ulcères à l'aide d'un outil de pesée pour la cicatrisation (PUSH). Cet outil offre une standardisation dans la mesure de la cicatrisation des plaies. Il quantifie la surface, l'exsudat et le type de tissu de la plaie.
Fournir des soins locaux des plaies:
Étape I: 
  • Appliquer un vasodilatateur topique (par exemple, Proderm)
Il augmente la circulation cutanée.
  • Appliquer un pansement hydrocolloïde flexible (par exemple Duoderm) ou un pansement à membrane perméable à la vapeur (Tegaderm).
Il empêche le cisaillement et la friction.
  • Appliquez un émollient enrichi en vitamines sur la peau à chaque quart de travail.
Il hydrate la peau.
Étape II:
  • Appliquer un Alginates (Sorbsan, Kalginate, Kaltostat).
Les pansements à l' alginate sont un type très absorbant et peuvent donc absorber le liquide ( exsudat ) produit par certains ulcères. Ils sont souvent utilisés pour les ulcères à exsudat modéré à lourd.
  • Appliquer des hydrocolloïdes ou un pansement membranaire perméable à la vapeur.
Les hydrocolloïdes sont utilisés pour favoriser la cicatrisation et le débridement des plaies. Il n'est pas conseillé de les utiliser pour les plaies produisant un exsudat important.
  • Appliquer de la gaze avec une solution de chlorure de sodium .
Cela maintient un environnement humide mais nécessite plusieurs changements de pansement. Les pansements doivent être retirés lorsqu'ils sont encore humides. Les pansements absorbent de petites quantités de drainage.
  • Appliquer des hydrogels (Carrasyn V, Aqua Skin).
Les hydrogels hydratent les plaies sèches, gluantes ou nécrotiques et aident au débridement autolytique. Peut être utilisé sur les plaies à faible exsudat. Habituellement utilisé pour les ulcères peu profonds sans exsudats.
Stade III et IV: 
  • Mousses.
Différentes mousses ont différents niveaux d'absorption. Ils sont mieux utilisés sur la granulation des plaies. Les mousses réduisent les odeurs et repoussent les bactéries et l'eau.
  • Gazez avec une solution de chlorure de sodium .
Cela maintient un environnement humide mais nécessite plusieurs changements de pansement comme décrit pour le stade II.
  • Obturateurs de plaies.
Les agents de comblement des plaies sont utilisés comme pansement primaire et pour panser les plaies, maintenir un environnement humide.
  • Débridement autolytique.
À l'aide d'un hydrocolloïde ou d'un hydrogel, ceux-ci créent une interface de plaie humide qui améliore l'activité des enzymes protéolytiques endogènes au sein de la plaie, liquéfiant et séparant le tissu nécrotique du tissu sain.
  • Débridement tranchant ou chirurgical.
Cette procédure supprime le tissu nécrotique et les cellules sénescentes qui ralentissent le processus de réparation tissulaire, convertissant une plaie chronique en une plaie aiguë au cours du processus.
  • Débridement mécanique.
Cela implique de permettre à un pansement traditionnel de type gaze de sécher et d'adhérer à la surface de la plaie avant de retirer manuellement le pansement, de débrider tout tissu qui y est attaché.
  • Stimulation électrique.
La stimulation de nombreux processus cellulaires améliore la guérison.
  • Biochirurgie.
Utilisation thérapeutique des larves de mouches vivantes (asticots) pour un débridement rapide.
  • Facteurs de croissance topiques.
Les facteurs de croissance nerveuse, les facteurs de stimulation des colonies et les facteurs de croissance des fibroblastes s'avèrent efficaces dans le traitement des ulcères diabétiques et veineux.
  • Traitement des plaies par pression négative.
Un système de pansement qui applique de façon continue ou intermittente une pression subatmosphérique à la surface d'une plaie pour aider à la cicatrisation.
  • Débridement enzymatique (chlorophylle, collagénase, papaïne).
Le débridement enzymatique utilise des enzymes protéolytiques pour éliminer le tissu nécrotique. Ces agents agissent en digérant sélectivement la partie collagène du tissu nécrotique. Des précautions doivent être prises pour éviter d'endommager les tissus sains environnants.
 
 

Risque d'infection

Risque d'infection : Risque accru d'être envahi par des organismes pathogènes.

Facteurs de risque

  • Mauvais état nutritionnel.
  • Proximité des plaies sacrées au périnée.
  • Ulcère de pression ouvert..

Les résultats souhaités

 
  • Le client maintiendra une température corporelle normale.
  • Le client restera exempt d'infections locales ou systémiques, comme en témoigne l'absence d'exsudat copieux et nauséabond.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez l'état nutritionnel du client. Les clients qui manquent gravement de nutrition (albumine sérique <2,5 mg / dl) courent le risque de développer une infection produite par un escarres. En outre, les clients souffrant d'ulcères de pression perdent d'énormes quantités de protéines dans l'exsudat de la plaie et peuvent avoir besoin de 4000 kcal / jour ou plus pour rester anabolisants.
Évaluer le client pour une septicémie inexpliquée . Lors d'un bilan septique, l'ulcère de pression doit être considéré comme une cause possible.
Évaluez l' incontinence urinaire et fécale . Les plaies sacrées, en raison de leur proximité avec le périnée, sont les plus à risque d'infection causée par une contamination urinaire ou fécale. Il est parfois difficile d'isoler la plaie de la zone périnéale.
Évaluez l'ulcère de pression pour l'odeur, la couleur des tissus et le drainage. Un ulcère de pression malodorant peut indiquer une infection; Le tissu infecté a généralement un aspect gris-jaune sans signe de tissu de granulation rose; La présence d'exsudat clair à paille est normale. Un drainage vert ou jaune purulent en grande quantité indique une infection.
Évaluez la température du client. La fièvre  est considérée comme une température supérieure à 100,4 degrés F (38 degrés C) indiquant une présence d'infection à moins que le client ne soit immunodéprimé ou diabétique.
Surveiller le nombre de globules blancs (WBC) du client. Un nombre élevé de globules blancs indique une infection, bien que, chez les individus très âgés, le nombre de globules blancs ne puisse augmenter que légèrement pendant une infection, indiquant une diminution de la réserve de moelle.
Obtenir des cultures de plaies, si indiqué. Tous les ulcères de pression sont colonisés parce que la peau a normalement une flore qui se trouve dans une lésion cutanée ouverte; cependant, tous les ulcères de pression ne sont pas infectés. L'infection est présente lorsqu'il y a un drainage purulent abondant et nauséabond et que le client présente d'autres signes d'infection (fièvre, douleur accrue) et que le nombre de bactéries est supérieur à 10 5 . Les cultures sur écouvillon ne sont pas recommandées. La biopsie tissulaire devrait plutôt être utilisée pour quantifier et qualifier les organismes aérobies et anaérobies présents.
Consultez un diététiste pour obtenir de l'aide avec un régime riche en protéines et en calories. Un régime riche en calories et en protéines peut être recommandé pour aider à guérir et à résister aux infections.
Assurer une hygiène périnéale complète après chaque épisode d'incontinence. Cela peut réduire les agents pathogènes dans le domaine des ulcères de pression sacrée.
Fournir de l'hydrothérapie, si indiqué. Il est utilisé pour nettoyer les plaies et favoriser une bonne circulation.
Administrer des antibiotiques comme prescrit. Les plaies compliquées peuvent développer une cellulite ou une septicémie , nécessitant une antibiothérapie. Les antibiotiques oraux ou la sulfadiazine topique d'argent peuvent être efficaces.
Fournir des soins locaux des plaies comme prescrit. Le type et le niveau de traitement des plaies dépendent de la stadification de l'ulcère et du type d'infection présente.

Risque pour un maintien inefficace de la santé

Risque de maintien inefficace de la santé: Risque d'incapacité à identifier, gérer et rechercher de l'aide pour maintenir la santé.

Facteurs de risque

  • État fonctionnel altéré.
  • Manque d'expérience similaire antérieure.
  • Besoin d'une gestion de la pression à long terme.
  • Besoin éventuel d'équipements spéciaux.

Les résultats souhaités

  • Le client et le soignant verbaliseront leur compréhension des aspects suivants des soins à domicile: nutrition, soulagement de la pression, soins des plaies et gestion de l'incontinence.
  • Le client et le soignant verbaliseront leur capacité à faire face adéquatement à la situation existante, fourniront un soutien / un suivi tel qu'indiqué.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluer les connaissances et la capacité du client et du soignant à fournir des soins locaux des plaies. Les clients ne sont plus hospitalisés jusqu'à ce que les plaies de pression soient guéries. Le besoin de soins locaux des plaies peut continuer à la maison pendant des semaines, voire des mois.
Évaluer la compréhension du client et du soignant de la prévention du développement ultérieur des escarres. Les clients qui sont immobiles auront besoin d'un repositionnement fréquent pour réduire le risque de panne dans les zones intactes.
Évaluer la compréhension du client et du soignant de la nature à long terme de la cicatrisation des plaies L'ulcère de pression peut prendre des semaines à des mois pour guérir même dans des circonstances idéales. La plaie guérit de la base de l'ulcère vers le haut et des bords de l'ulcère vers le centre. Les soins palliatifs des plaies peuvent être appropriés pour les plaies propres, chroniques et non cicatrisantes.
Évaluer la compréhension du client et du soignant de la relation entre l'incontinence et la dégradation de la peau ou la complication de la guérison. La gestion de l'incontinence peut être l'aspect le plus difficile de la gestion à domicile et est souvent la raison du placement en foyer de soins.
Évaluer la compréhension et la capacité du client et du soignant de fournir un régime riche en calories et en protéines tout au long de la cicatrisation. Les clients peuvent avoir besoin d'une alimentation entérale (par sonde gastronomique, par sonde nasogastrique ou par voie orale), ce qui nécessite une connaissance de la préparation et de l'utilisation d'un équipement spécial.
Évaluer la disponibilité d'une surface de réduction ou de décompression. Le client peut rapporter chez lui un matelas en mousse épaisse et dense pour le placer sur son propre lit. Des dispositions de location de lits à faible perte d'air (par exemple, KinAir, Flexicare) et de lits de thérapie fluidisés par air (FluidAir, Skytron, Clintron) peuvent être organisées mais posent souvent des difficultés financières car peu de sources de paiement couvriront le coût de ces lits dans la maison.
Éduquer le client et le soignant à signaler les signes suivants indiquant une infection de la plaie: fièvre, malaise, frissons, odeur nauséabonde, drainage purulent. La détection précoce demande une intervention immédiate.
Éduquer le client et le soignant dans la gestion de l'incontinence (p. Ex., Utilisation de pommades pare-humidité, utilisation de coussinets, utilisation de cathéters externes). L'enseignement des techniques appropriées peut prévenir les fuites et les problèmes de peau. Les produits réutilisables tels que les sous-couches ou les protecteurs de linge en tissu avec une doublure imperméable sont meilleurs pour la peau du client et sont plus économiques mais nécessitent un lavage. Les onguents barrière à l'humidité protègent la peau intacte de l'excoriation.
Éduquer le client et le soignant concernant les soins locaux des plaies et permettre une démonstration de retour. Cela permettra au client d'utiliser immédiatement les nouvelles informations, améliorant ainsi la rétention. Une rétroaction immédiate permet à l'apprenant d'apporter des corrections, plutôt que de pratiquer incorrectement la compétence.
Fournissez des instructions écrites avec les ressources énumérées. La gestion à long terme nécessite des plans écrits spécifiques pour améliorer l'observance du traitement. Plusieurs ressources Internet fournissent une éducation profane.
Faites participer un travailleur social ou un gestionnaire de cas. L'aiguillage aide le client et sa famille à déterminer si un placement dans un établissement de soins prolongés est nécessaire. Étant donné que de nombreux clients soumis à des pressions sont plus âgés, c'est souvent un conjoint plus âgé qui est disponible pour prodiguer des soins; en raison des besoins intensifs en soins infirmiers de ces clients, le renvoi à domicile est souvent irréaliste.
Consultez un spécialiste des plaies pour évaluer les soins à domicile. En plus d'évaluer la capacité de dispenser des soins, le spécialiste peut être utile pour obtenir un traitement spécialisé.
Sensibiliser le client et le soignant à l'importance de la réduction de la pression et du soulagement (p. Ex. Horaire de tournage, utilisation de lits spécialisés, utilisation de la surface de soulagement où le client est assis). Les informations peuvent favoriser une meilleure adhésion aux directives de traitement des escarres.
Discutez avec le client et le soignant du besoin éventuel de soins de relève. La responsabilité à long terme des soins aux clients à domicile est lourde; ceux qui dispensent des soins peuvent avoir besoin d'aide pour comprendre que leurs besoins de relaxation sont importants pour le maintien de la santé et ne doivent pas être considérés comme un évitement de la responsabilité.
Discutez avec le client et le soignant de la nécessité de soins infirmiers à domicile ou de services d'aide familiale. Ceux-ci fournissent tout ou partie des soins du client et peuvent être économiques pour le client. De plus, garder le client dans son propre environnement réduit le risque d'infection nosocomiale et maintient le client dans un environnement familier.

 

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

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