Dossier de soins infirmiers

les actes professionnels,les règles ofessionnelles et la loi du 4 mars 2002 qui fait référence aux droits des malades et le haut comité de santé publique (HCSP) et les valeurs définies par IIFSI :

la responsabilité et le respect. Le concept de soins infirmiers permet de considérer la personne dans ses différentes dimensions.

Le contenu du dossier de soins dépend de ses différents concepts relatifs à la démarche de soins.

Le dossier médical Le contenu du dossier médical est précisé dans la loi du 4 mars 2002 dans le code de santé publique. Il y a un dossier médical pour chaque patient que ce soit dans un établissement public ou privé.

.Feuille des éléments constitutifs du dossier de soins

Le dossier médical est un outil primordial et indispensable au bon suivie du patient durant son hospitalisation.

Ce dossier est personnel : une personne soignée = un dossier de soins. Il est confidentiel l'infirmière doit garantir la confidentialité des données.

Ce dossier est légal donc, il doit répondre à la loi donc, comprendre toutes les étapes et les documents.

Cela peut être une pièce à conviction en cas de litige.

De plus, il y a obligation d'une traçabilité : ce qui est écrit est fait.

La demande de copie du dossier se fait par une lettre au directeur de l'hôpital.

Celui-ci a droit à un temps de réponse (1 à 2 semaine).

C'est le chef de service qui décide de ce qui est donné ou pas.

Cette copie du dossier est payante.

Ce dossier est fiable : les données recueillies sont fiables et justes.

Ce dossier permet la cohérence, la continuité, l'efficacité, la sécurité et la qualité des soins réalisés.

Le dossier de soins est un fil conducteur qui permet d'orienter un projet de soins mais, c'est aussi un document de communication interne à l'équipe.

C'est un document de cohésion qui permet le recueil, par les différents membres de l'équipe, de toute l'histoire de vie du patient.

C'est un support à la réflexion infirmière sur l'existence d'une logique entre les objectifs de soins, les actes de soins et leurs résultats.

C'est un support idéal pour la réalisation de la démarche de soins.

Il permet d'avoir une vision globale du patient.

Composition du dossier de soins infirmier 

Une fiche d'identification qui comporte tous les éléments administratifs et la prise en charge sociale.

Les courriers d'admission et toutes les prescriptions d'examens.

La fiche de recueil de données (sous forme de macro cibles).  

La fiche médicale avec le motif d'hospitalisation,

Les prescriptions médicales qui sont datées, signées, qualitatives et quantitatives,

On trouve les diagnostics infirmiers qui sont posés et/ou les problèmes à traiter en collaboration, les objectifs de soins,

Une fiche de planification des soins (ou diagramme de soins).

On peut trouver un plan de soins guide.

On peut trouver une fiche de surveillance des paramètres,

Une fiche transfusionnelle avec les actes et le suivi »,

Les transmissions infirmières qui retraceront les actions et les résultats,

Une fiche de liaison,

La fiche de synthèse de sortie qui est l'équivalent du résumé d'hospitalisation infirmier et le double des ordonnances et des prescriptions.

Tous ce qui est écrit doit faire appel à un vocabulaire professionnel, adapté à la situation donc, cala nécessite des compétences et des connaissances. 

Cela fait appel à la responsabilité et l'engagement. Toutes les feuilles doivent être datées, horodatées, signées et identifiées.

Conclusion

Le dossier de soins infirmier est un outil de travail indispensable au suivi du patient, et, qui permet de proposer des soins de qualité. L'infirmière est responsable de sa création, son utilisation et de sa gestion.

La fiche administrative du patient  

PATIENT

Nom Prénom

Date de naissance ......I ...... / ............ Téléphone ...................... ..................

ADRESSE..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

N°SS.../....../....../....../.........I.........//......

ENTOURAGE-PERSONNE RESSOURCE

M................................................ I NOM................................................

QUALITE....................TEL.................. QUALITE....................TEL..................

           

INTERVENANTS NOM TEL .CABINET

MEDECIN TRAITANT

 

                                                                                       

INFIRMIERS

 

   

KINESITHERAPEUTE

 

   

PHARMACIE

 

   

LABORATOIRE

 

   

SPECIALISTE ou

SERVICE

HOSPITALIER

   

AUTRE

 

   

 

La fiche de traitement du patient

 

Nom-Prénom............................................................Date d'élaboration ........./........./..........

 

           

DATE  DE

DEBUT

DATE DE 

FIN

ARRÊT                                                        TRAITEMENT                                                                Matin Midi Soir Nuit

 

 

                                

 

 

             

 

 

             

 

 

             

 

 

             

 

 

             

 

 

             

 

 

             

 

 

             

Le diagramme de soins

 

Nom-Prénom.........................................................                                          Année ....................................Mois.............................

 

           

DATE

SOINS/RÔLE PROPRE

                                                                                                                              

TOILETTE

 

M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S

CHANGE

 

                                                       

PRÈVENTION D'ESCARRES

 

                                                       

DOUCHE

 

                                                       

SHAMPOOING

 

                                                       

BAIN DE PIEDS

 

                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

SELLES

 

                                                       
SOINS SUR PRESCRIPTION

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       
SIGNATURE                                                        

 

Le diagramme de soins horaires

 

Nom-Prénom...............................................................                           Année...................................Mois.....................

           

DATE

ET SOINS

         
8H 12H 16H 19H 8H 12H 16H 19H 8H 12H 16H 19H 8H 12H 16H 19H 8H 12H 16H 19H
                                                                            

 
                                       

 
                                       

 
                                       

 
                                       

 
                                       

 

 
                                     

 
                                       

 
                                       

 
                                       

 
                                       

SIGNATURE

 

                                       

Le diagramme de soins journalier

 

Nom-Prénom...................................................................                     Année................................Mois...........................

           

DATE

SOINS                           

                                                                                                                              
M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

SIGNATURE

 

                                                       

Les transmissions ciblées     

  

DATES         CIBLES                

D

A        

R

TRANSMISSIONS                                                                                                     SIGNATURES
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

La fiche d'observation et de transmissions infirmières

 

Non-Prénom.........................................                                                         Année.............................Mois.......................

           

DATES

 

OBSERVATIONS        

 

SIGNATURE

 


.                          
                                                                                              

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La surveillance de plaie chronique

PATIENT

Nom Prénom

Date de naissance ......I ...... / ............ Téléphone ...................... ..................

ADRESSE..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

N°SS.../....../....../....../.........I.........//......

ENTOURAGE-PERSONNE RESSOURCE

M................................................ I NOM................................................

QUALITE....................TEL.................. QUALITE....................TEL..................

           

INTERVENANTS NOM TEL .CABINET

MEDECIN TRAITANT

 

                                                                                       

INFIRMIERS

 

   

KINESITHERAPEUTE

 

   

PHARMACIE

 

   

LABORATOIRE

 

   

SPECIALISTE ou

SERVICE

HOSPITALIER

   

AUTRE

 

   

 

La fiche de traitement du patient

 

Nom-Prénom............................................................Date d'élaboration ........./........./..........

 

           

DATE  DE

DEBUT

DATE DE 

FIN

ARRÊT                                                        TRAITEMENT                                                                Matin Midi Soir Nuit

 

 

                                

 

 

             

 

 

             

 

 

             

 

 

             

 

 

             

 

 

             

 

 

             

 

 

             

Le diagramme de soins

 

Nom-Prénom.........................................................                                          Année ....................................Mois.............................

 

           

DATE

SOINS/RÔLE PROPRE

                                                                                                                              

TOILETTE

 

M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S

CHANGE

 

                                                       

PRÈVENTION D'ESCARRES

 

                                                       

DOUCHE

 

                                                       

SHAMPOOING

 

                                                       

BAIN DE PIEDS

 

                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

SELLES

 

                                                       
SOINS SUR PRESCRIPTION

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       
SIGNATURE                                                        

 

Le diagramme de soins horaires

 

Nom-Prénom...............................................................                           Année...................................Mois.....................

           

DATE

ET SOINS

         
8H 12H 16H 19H 8H 12H 16H 19H 8H 12H 16H 19H 8H 12H 16H 19H 8H 12H 16H 19H
                                                                            

 
                                       

 
                                       

 
                                       

 
                                       

 
                                       

 

 
                                     

 
                                       

 
                                       

 
                                       

 
                                       

SIGNATURE

 

                                       

Le diagramme de soins journalier

 

Nom-Prénom...................................................................                     Année................................Mois...........................

           

DATE

SOINS                           

                                                                                                                              
M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

 
                                                       

SIGNATURE

 

                                                       

Les transmissions ciblées  

  

DATES         CIBLES                

D

A        

R

TRANSMISSIONS                                                                                                     SIGNATURES
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

La fiche d'observation et de transmissions infirmières

 

Non-Prénom.........................................                                                         Année.............................Mois.......................

           

DATES

 

OBSERVATIONS        

 

SIGNATURE

 


.                          
                                                                                              

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La surveillance de plaie chroni

Nom............................                       Prénom.................................                                     date d'élaboration......................................

Type   de plaie ......................................................... Si escarre entourer le stade :1 2  3  4      Localisation......................................

 

Aspect coloriel de la plaie en %

 

NOIRE..............% MARRON.........% JAUNE..............%. ROUGE............% ROSE..............%
DETERSION                                                                         BOURGEONNEMENT        EPITHELIALISATION      

 

OBSERVATION,EVALUATION

           

DATES MESURES                    DOULEUR        PROTOCOME, OBSERVATIONS INFIRMIERES                                     SIGNATURE
               

Surface

en cm2     

Profondeur

en mm

P I

CS   

EVA  

 

 

 

           

 

 

 

           

 

DOULEUR:  P=permanente   I = intermitente     CS  =au cours du soin


 

La surveillance du patient diabetique

 

Nom-Prénom..............................................                                                          INSULINE.............................................

 

           

DATES                  MATIN                                MIDI                                 SOIR                                 OBSERVATIONS                           
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L’Échelle de Norton

ECHELLE DE NORTON

(Evaluation du Risque d'Escarres)

Nom et Prénom du Patient:

N° SS:

Présence d'Escarres au début de la prise en charge                                            oui                                      non           
ETAT GENERAL        ETAT MENTAL     ACTIVITE   AUTONOMIE MOBILITE        INCONTINENCE

BON

4

BON

4

SANS AIDE

4

TOTAL

4

AUCUNE

4

MOYEN

3

APATHIQUE

3

MARCHE AVEC AIDE

3

DIMINUE

3

OCCASIONNELLE

3

MAUVAIS

2

CONFUS

2

ASSIS AU FAUTEUIL

2

TRES LIMITE

2

URINAIRE OU FECALE

2

TRES MAUVAIS

1

INCONSCIENT

1

TOTALEMENT ALITE

1

IMMOBILE

1

URINAIRE ET FECALE

1

SCORE SUP .A 14:SANS RISQUE                                                            SCORE INF.A 14 : RISQUE

DATE :

SCORE :.........+...............+.............+..........+.........                             TOTAL :

DATe :

SCORE............+........+..........+..........+........                                        TOTAL :

DATE :

SCORE :.........+..........+.........+.........+........                                         TOTAL :

 

 

Etat général:

Etat clinique et santé physique (considérer le statut nutritionnel, l'intégrité des tissus, la masse musculaire, l'état de la peau)

- Bon : état clinique stable, parait en bonne santé et bien nourri.

- Moyen : état clinique généralement stable, parait en bonne santé.

- Mauvais: état clinique instable, en mauvaise santé.

- Très mauvais : état clinique critique ou précaire.

 

Etat mental:

Niveau de conscience et orientation

- Bon: orienté, a conscience de son environnement.

- Apathique: orienté (2 fois sur 3), passif.

- Confus: orienté (1 fois sur 2) conversation quelquefois inappropriée.

- Inconscient: généralement difficile à stimuler, léthargique.

 

Activité:

Degré de capacité à se déplacer

- Ambulant: capable de marcher de manière indépendante (inclut la marche avec canne)

- Marche avec Aide: incapable de marcher sans aide humaine.

- Assis au Fauteuil : marche seulement pour aller au fauteuil, confiné au fauteuil à cause de son état et/ou sur prescription médicale.

- Alité: confiné au lit en raison de son état et/ou sur prescription médicale.

 

Mobilité:

Degré de contrôle et de mobilisation des membres

- Totale: bouge et contrôle tous ses membres volontairement, indépendant pour se mobiliser,

- Diminuée: capable de bouger et de contrôler ses membres, mais avec quelques degrés de limitation, a besoin d'aide pour changer de position.

- Très limitée: incapable de changer de position sans aide, offre peu d 'aide pour bouger, paralysie, contractures.

 

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

Rédaction : soignantenehpad.fr

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Date de dernière mise à jour : 03/01/2022

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Commentaires

  • DJEBAILI

    1 DJEBAILI Le 03/06/2014

    c super ca facilite le boulot
  • La Rose Blanche Medic Sarl

    2 La Rose Blanche Medic Sarl Le 17/08/2014

    Très intéressant tout ce que je viens de lire sur cette page.
    Merci et bon courage
  • Bély

    3 Bély Le 03/03/2018

    Bonjour,
    J'ai un petit peu de mal à convaincre mes nouvelles collègues de l'utilité d'un micro recueil de données dans le dossier de soins que nous avons sur le chariot de soins le matin, et surtout pour les nouveaux et les remplaçants..... Est il vrai que c'est un document confidentiel qu'il est illégal d'avoir à notre portée lors des soins de nursing?
    Merci pour vos réponses
    julien sultan

    julien sultan Le 04/03/2018

    Bonjour La planification des soins doit être disponible sur le chariot de soins car après chaque soins d'un patient il faut signer le plan de soins de ce dernier et pas après la fin de tous les soins ou en fin de journée , le micro recueil de donnée ne doit pas comporté d'éléments confidentiels comme le nom ,motif d'hospitalisation, Proposé plutôt un plan de soins très complet ca c'est légal sur le chariot de soins

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