Proposé par : Sultan.julien Formateur IFSI

Bonjour M

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Modèle Évaluation de l' état nutritionnel-MNA

 

 

NOM-PRENOM: 

POIDS( kg):

AGE :

TAILLE (cm):

HAUTEUR DU GENOU (cm):

INDICES ANTHROPOMETRIQUES
1- INDICE DE MASSE CORPORELLE ;IMC=P/T au carré (en KG/Mcarré

IMC< à 19

IMC < 19et 21>

IMC <21 et 23>

IMC >23

0

1

2

3

2- CIRCONFERENCE BRACHIALE ( en cm)

CB < 21

CB <21 et 22>

CB > 22

0

0.5

1

3- CIRCONFERENCE DU MOLLET (en cm)

CM < 31

CM > 31

0

1


4- PERTE RÈCENTE  DE POIDS (<3 MOIS)

PERTE DE POIDS >3 kg

NE SAIT PAS

PERTE DE POIDS DE < 1 et 3kg>

PAS DE PERTE DE POIDS 

0

1

2

3


EVALUATION GLOBALE

5- LE PATIENT VIT-IL DE FACON INDPENDANTE À DOMICILE?

OUI

NON

0

1


6-PREND-IL PLUS DE TROIS MÈDICAMENTS ?

OUI

NON

0

1


7-MALADIE AIGUË OU STRESS PSYCHOLOGIQUE LORS DES TROIS DERNIERS MOIS

OUI

NON

0

1

8 - MOTRICITÈ

DU LIT AU FAUTEUIL

AUTONOME À L'INTÈRIEUR

SORT DU DOMICILE

0

1

2


9— Problèmes neuropsychoogiques

Démence ou  dépression sévère

Démence ou  dépression modérée

Pas de problème  psychologique

 

0

1

2

 


10 — Escarres ou plaies cutanées?

OUI

NON

0

1


INDICES DIETETIQUES


11—Combien de véritables repas le patient prend-il par jour? (petit- déjeuner, déjeuner, dîner> à 2 plats) 

 

 

1 REPAS

2 REPAS

3 REPAS

0

1

2


12 a— Consomme-t-il au moins une fois par jour des produits laitiers?                             

12 b— Consomme-t-il une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses?                       

12 c— Consomme-t-il chaque jour our de la viande, du poisson ou de la volaille?                          

 

0 POINT SI 0 OU 1 OUI

2 OUI

3 OUI

0

0.5

1


13 — Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ? -                                         

 

NON

OUI

0

1

 

14 — Présente-t-il une perte d'appétit? A-t-il mangé moins ces trois derniers                              

mois par manque d'appétit, problème digestif ou difficulté de mastication ou                          

de déglutition ?                                                                                                                     

 

ANOREXIE SEVERE

ANOREXIE MODERE

PAS D'ANOREXIE

0

1

2

 

15 — Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, jus, café, -                       

thé, lait, vin, bière,...)                                                                                                           

 

MOINS DE 3 VERRES

DE 3 A 5 VERRES

PLUS DE 5 VERRES

0

1

2

16 — Manière de se nourrir
 

Nécessite une assistance

Se nourrit seul avec difficulté

Se nourrit seul sans difficulté

0

1

2

EVALUATION SUBJECTIVE
 

17 — Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels)

Malnutrition sévère

Ne sait pas ou malnutrition modérée

Pas de problème de nutrition

0

1

2


18 — Le patient se sent-il en meilleure santé ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?

Ne sait pas

Aussi bonne

Meilleure

0

1

2

DATE:                                                                                                                                      SCORE:           /30
 

DATE:                                                                                                                                     SCORE:            /30

DATE:                                                                                                                                     SCORE:            /30

DATE:                                                                                                                                     SCORE:            /30

DATE:                                                                                                                                     SCORE:            /30

DATE:                                                                                                                                   SCORE:             /30
                

Sup. ou égal à 24 points : Etat nutritionnel satisfaisant

De 17 à 23.5 points : Risque de malnutrition

Inf. à 17 points : Mauvais état nutritionnel

 

Auteur : Gisèle Cabre  Formatrice IFSI

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Date de dernière mise à jour : 30/11/2018