Modèle Évaluation de l' état nutritionnel-MNA
NOM-PRENOM:
POIDS( kg):
AGE :
TAILLE (cm):
HAUTEUR DU GENOU (cm):
| INDICES ANTHROPOMETRIQUES | ||
| 1- INDICE DE MASSE CORPORELLE ;IMC=P/T au carré (en KG/Mcarré |
IMC< à 19 IMC < 19et 21> IMC <21 et 23> IMC >23 |
0 1 2 3 |
| 2- CIRCONFERENCE BRACHIALE ( en cm) |
CB < 21 CB <21 et 22> CB > 22 |
0 0.5 1 |
| 3- CIRCONFERENCE DU MOLLET (en cm) |
CM < 31 CM > 31 |
0 1 |
4- PERTE RÈCENTE DE POIDS (<3 MOIS) |
PERTE DE POIDS >3 kg NE SAIT PAS PERTE DE POIDS DE < 1 et 3kg> PAS DE PERTE DE POIDS |
0 1 2 3 |
EVALUATION GLOBALE |
||
5- LE PATIENT VIT-IL DE FACON INDPENDANTE À DOMICILE? |
OUI NON |
0 1 |
6-PREND-IL PLUS DE TROIS MÈDICAMENTS ? |
OUI NON |
0 1 |
7-MALADIE AIGUË OU STRESS PSYCHOLOGIQUE LORS DES TROIS DERNIERS MOIS |
OUI NON |
0 1 |
| 8 - MOTRICITÈ |
DU LIT AU FAUTEUIL AUTONOME À L'INTÈRIEUR SORT DU DOMICILE |
0 1 2 |
9— Problèmes neuropsychoogiques |
Démence ou dépression sévère Démence ou dépression modérée Pas de problème psychologique |
0 1 2
|
10 — Escarres ou plaies cutanées? |
OUI NON |
0 1 |
INDICES DIETETIQUES |
||
|
|
1 REPAS 2 REPAS 3 REPAS |
0 1 2 |
|
12 b— Consomme-t-il une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses? 12 c— Consomme-t-il chaque jour our de la viande, du poisson ou de la volaille?
|
0 POINT SI 0 OU 1 OUI 2 OUI 3 OUI |
0 0.5 1 |
|
|
NON OUI |
0 1 |
|
14 — Présente-t-il une perte d'appétit? A-t-il mangé moins ces trois derniers mois par manque d'appétit, problème digestif ou difficulté de mastication ou de déglutition ?
|
ANOREXIE SEVERE ANOREXIE MODERE PAS D'ANOREXIE |
0 1 2 |
|
15 — Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, jus, café, - thé, lait, vin, bière,...)
|
MOINS DE 3 VERRES DE 3 A 5 VERRES PLUS DE 5 VERRES |
0 1 2 |
| 16 — Manière de se nourrir |
Nécessite une assistance Se nourrit seul avec difficulté Se nourrit seul sans difficulté |
0 1 2 |
| EVALUATION SUBJECTIVE |
||
17 — Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels) |
Malnutrition sévère Ne sait pas ou malnutrition modérée Pas de problème de nutrition |
0 1 2 |
18 — Le patient se sent-il en meilleure santé ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ? |
Ne sait pas Aussi bonne Meilleure |
0 1 2 |
| DATE: SCORE: /30 |
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DATE: SCORE: /30 |
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DATE: SCORE: /30 |
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DATE: SCORE: /30 |
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DATE: SCORE: /30 |
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DATE: SCORE: /30 |
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Sup. ou égal à 24 points : Etat nutritionnel satisfaisant De 17 à 23.5 points : Risque de malnutrition Inf. à 17 points : Mauvais état nutritionnel
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Date de dernière mise à jour : 11/06/2016
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