Modèle Évaluation de l' état nutritionnel-MNA

NOM-PRENOM:

POIDS( kg):

AGE :

TAILLE (cm):

HAUTEUR DU GENOU (cm):

INDICES ANTHROPOMETRIQUES

1- INDICE DE MASSE CORPORELLE ;IMC=P/T au carré (en KG/Mcarré

IMC< à 19

IMC < 19et 21>

IMC <21 et 23>

IMC >23

2- CIRCONFERENCE BRACHIALE ( en cm)

CB < 21

CB <21 et 22>

CB > 22

0.5

3- CIRCONFERENCE DU MOLLET (en cm)

CM < 31

CM > 31

4- PERTE RÈCENTE DE POIDS (<3 MOIS)

PERTE DE POIDS >3 kg

NE SAIT PAS

PERTE DE POIDS DE < 1 et 3kg>

PAS DE PERTE DE POIDS

EVALUATION GLOBALE

5- LE PATIENT VIT-IL DE FACON INDPENDANTE À DOMICILE?

OUI

NON

6-PREND-IL PLUS DE TROIS MÈDICAMENTS ?

OUI

NON

7-MALADIE AIGUË OU STRESS PSYCHOLOGIQUE LORS DES TROIS DERNIERS MOIS

OUI

NON

8 - MOTRICITÈ

DU LIT AU FAUTEUIL

AUTONOME À L'INTÈRIEUR

SORT DU DOMICILE

9— Problèmes neuropsychoogiques

Démence ou dépression sévère

Démence ou dépression modérée

Pas de problème psychologique

10 — Escarres ou plaies cutanées?

OUI

NON

INDICES DIETETIQUES

11—Combien de véritables repas le patient prend-il par jour? (petit- déjeuner, déjeuner, dîner> à 2 plats)

1 REPAS

2 REPAS

3 REPAS

12 a— Consomme-t-il au moins une fois par jour des produits laitiers?

12 b— Consomme-t-il une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses?

12 c— Consomme-t-il chaque jour our de la viande, du poisson ou de la volaille?

0 POINT SI 0 OU 1 OUI

2 OUI

3 OUI

0.5

13 — Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ? -

NON

OUI

14 — Présente-t-il une perte d'appétit? A-t-il mangé moins ces trois derniers

mois par manque d'appétit, problème digestif ou difficulté de mastication ou

de déglutition ?

ANOREXIE SEVERE

ANOREXIE MODERE

PAS D'ANOREXIE

15 — Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, jus, café, -

thé, lait, vin, bière,...)

MOINS DE 3 VERRES

DE 3 A 5 VERRES

PLUS DE 5 VERRES

16 — Manière de se nourrir

Nécessite une assistance

Se nourrit seul avec difficulté

Se nourrit seul sans difficulté

EVALUATION SUBJECTIVE

17 — Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels)

Malnutrition sévère

Ne sait pas ou malnutrition modérée

Pas de problème de nutrition

18 — Le patient se sent-il en meilleure santé ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?

Ne sait pas

Aussi bonne

Meilleure

DATE: SCORE: /30

Sup. ou égal à 24 points : Etat nutritionnel satisfaisant

De 17 à 23.5 points : Risque de malnutrition

Inf. à 17 points : Mauvais état nutritionnel

Auteur : Gisèle Cabre Formatrice IFSI

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