Diagnostic infirmier Risque de fausse route

Déglutition

Déglutition:  fonctionnement anormal du mécanisme de déglutition associé à des déficits de la structure ou de la fonction de la bouche, du pharynx ou de l'œsophage.

La déglutition  nécessite plus de temps et d'efforts pour transférer les aliments ou les liquides de la bouche à l'estomac. 

Cela se produit lorsque les muscles et les nerfs qui aident à déplacer les aliments dans la gorge et l'œsophage ne fonctionnent pas correctement. 

Ce peut être une complication temporaire ou permanente qui peut être fatale.

L'aspiration d'aliments ou de liquides peut également être provoquée par un problème structurel, une interruption ou un dysfonctionnement des voies neuronales, une diminution de la force ou une excursion des muscles impliqués dans la mastication, une paralysie du visage ou une altération de la perception. 

Les muscles qui avalent peuvent s'affaiblir avec l'âge ou l'inactivité.

 Il s'agit d'une plainte fréquente chez les adultes plus âgés, chez ceux qui ont subi un AVC , un traumatisme à la tête, un cancer de la tête ou du cou ou des maladies neurologiques progressives telles que la sclérose en plaques , la sclérose latérale amyotrophique et la maladie de Parkinson. 

La dysphagie peut survenir à tout âge, mais elle est plus fréquente chez les personnes âgées.

La dysphagie peut survenir à tout âge, mais elle est plus fréquente chez les personnes âgées. Les causes des problèmes de déglutition varient et le traitement dépend de la cause.

  • 1 Facteurs liés
  • 2 Caractéristiques déterminantes
  • 3 buts et résultats
  • 4 Évaluation infirmière
  • 5 interventions infirmières

Facteurs liés

Voici quelques facteurs pouvant être liés à l’ ingestion avec facultés affaiblies :

Neuromusculaire:

  • Réflexe nauséeux absent ou diminué
  • Excursion des muscles ou diminution de la force impliquée dans la mastication
  • Paralysie faciale ( nerfs crâniens VII, IX, X, XII)
  • Trouble de la perception

Mécanique:

  • Œdème
  • Fatigue
  • Sensibilisation limitée
  • Cavité oropharyngée rougie et irritée (stomatite)
  • Tube de trachéotomie
  • Tumeur

Définir les caractéristiques

La déglutition est caractérisée par les signes et symptômes suivants:

Phase orale déficience

  • Anomalie dans la phase orale de l'étude d'hirondelle
  • Tousser, étouffer ou s'étouffer avant une hirondelle
  • Bave ou sialorrhée
  • La nourriture tombe de la bouche
  • Aliments poussés hors de la bouche
  • Incapacité à nettoyer la cavité buccale
  • Fermeture incomplète des lèvres
  • Manque de mastication
  • Manque d'action de la langue pour former un bolus
  • Longs repas avec peu de consommation
  • Reflux nasal
  • Déglutition fragmentaire
  • Pooling en sulci latéral
  • Entrée prématurée du bolus
  • Formation lente de bolus
  • Succion faible entraînant un téton inefficace

Altération de la phase pharyngée

  • Anomalie en phase pharyngée par ingestion
  • Position de la tête altérée
  • Étouffement, toux ou bâillonnement
  • Hirondelle retardée
  • Refus de nourriture
  • Qualité de la voix Gurgly
  • Élévation laryngée inadéquate
  • Hirondelles multiples
  • Reflux nasal
  • Infections pulmonaires récurrentes
  • Fièvres inexpliquées

Altération de la phase oesophagienne

  • Anomalie en phase œsophagienne par étude d'hirondelle
  • Haleine acide odorante
  • Bruxisme
  • Refus de nourriture ou limitation du volume
  • Brûlures d'estomac ou douleurs épigastriques
  • Hématémèse
  • Hyperextension de la tête, cambrée pendant ou après les repas
  • Toux ou réveil nocturne
  • Odynophagie
  • Preuve observée de la difficulté à avaler (p. Ex., Stase de nourriture dans la cavité buccale, toux ou suffocation)
  • Rapports de "quelque chose coincé"
  • Régurgitation du contenu gastrique ou rots fixés
  • Avaler ou ruminer à répétition
  • Irritabilité inexpliquée autour du repas
  • Vomissement
  • Vomit sur l'oreiller

Buts et Résultats

Voici les objectifs communs et les résultats attendus de la déglutition avec facultés affaiblies 

  • Le patient démontre une aptitude à avaler sans danger, comme le prouvent l'absence d'aspiration, l'absence de toux ou d'étouffement en mangeant / buvant, l'absence d'aliment dans la cavité buccale après avoir mangé, la capacité d'ingérer des aliments / liquides.
  • Le patient et le soignant expriment verbalement les mesures d’urgence à adopter en cas d’étouffement.
  • Le patient verbalise les manœuvres appropriées pour prévenir l’étouffement et l’aspiration: positionnement pendant le repas, type de nourriture toléré et environnement sûr.

Évaluation infirmière

Une évaluation est nécessaire pour déterminer les problèmes potentiels qui pourraient avoir conduit à une déglutition altérée , ainsi que pour gérer toute difficulté pouvant survenir pendant les soins infirmiers.

Évaluation Rationalité
Évaluez l'aptitude à avaler en positionnant le pouce et l'index de l'examinateur sur la protuberance laryngée du patient. Demander au patient d'avaler. sentir le larynx s'élever.Demander au patient de tousser ;rechercher un réflexe nauséeux sur les deux côtés de la paroi postérieure du pharynx (surface linguale) avec une lame de langue. Ne comptez pas sur la présence de réflexe nauséeux pour déterminer quand nourrir. Les poumons sont généralement protégés contre l'aspiration par des réflexes tels que toux ou bâillon. Lorsque les réflexes sont déprimés, le patient présente un risque accru d’aspiration .
Évaluez la force des muscles du visage. Les nerfs crâniens VII, IX, X et XII contrôlent la motricité de la bouche et du pharynx. La fonction coordonnée des muscles innervés par ces nerfs est nécessaire pour déplacer un bol alimentaire de la bouche au pharynx postérieur pour une déglutition contrôlée.
Vérifiez si vous toussez ou étouffez en mangeant et en buvant. Ces signes indiquent une aspiration.
Observez les signes associés à des problèmes de déglutition (toux, suffocation, crachats de nourriture, bave, difficulté à manipuler les sécrétions orales, double déglutition ou retard important à la déglutition, larmoiement des yeux, écoulement nasal, voix mouillée ou cruelle, capacité réduite de lèvres, diminution de la mastication des aliments, diminution de la capacité à déplacer les aliments à l’arrière du pharynx, élocution lente ou à balayage). Ce sont tous des signes d’altération de la déglutition.
Évaluez votre capacité à avaler une petite quantité d’eau. Si aspiré, le patient subit peu ou pas de mal.
Vérifiez s'il reste des aliments dans la bouche après avoir mangé. La nourriture empochée peut être facilement aspirée ultérieurement.
Vérifiez la régurgitation de nourriture ou de liquide à travers les narines. La régurgitation a indiqué une diminution de la capacité à avaler des aliments ou des liquides et un risque accru d'aspiration.
Évaluez les résultats des études de déglutition telles que commandées. Une étude vidéo-fluoroscopique sur la déglutition peut être indiquée pour déterminer la nature et l'étendue de toute anomalie de la déglutition oropharyngée, ce qui facilite la conception des interventions.
Déterminez si le patient est prêt à manger. Le patient doit être alerte, capable de suivre les instructions, tenir la tête droite et capable de bouger la langue dans la bouche. Si l'un de ces facteurs fait défaut, il peut être souhaitable de ne pas utiliser l'alimentation par voie orale ni de faire de l'alimentation entérale pour se nourrir.Les déficits cognitifs peuvent entraîner une aspiration même s’ils sont capables d’avaler correctement.

Interventions infirmières

Voici les interventions thérapeutiques infirmières contre la déglutition avec facultés affaiblies :

Interventions Rationalité
Pour les patients hospitalisés ou à domicile:
Avant les repas, prévoyez des périodes de repos adéquates. La fatigue peut encore aggraver les problèmes de déglutition.
Éliminer tous les stimuli environnementaux (p. Ex. Télévision, radio) Le patient peut plus se concentrer lorsque les stimuli externes sont supprimés.
Fournir des soins bucco-dentaires avant de nourrir. Nettoyez et insérez les prothèses avant chaque repas. Une hygiène buccale optimale favorise l'appétit et la consommation.
Si le patient a des difficultés à avaler, consultez un orthophoniste dès que possible pour une évaluation au chevet du patient. S'assurer que le patient est vu par un orthophoniste dans les 72 heures suivant son admission s'il a subi un AVC. Les orthophonistes se spécialisent dans la déglutition avec facultés affaiblies.L'aiguillage précoce des patients atteints d'ACV vers un orthophoniste, associé à un soutien nutritionnel précoce, réduit la durée du séjour à l'hôpital, réduit le temps de récupération et réduit les coûts globaux de santé.
Si vous avez des problèmes de déglutition, utilisez une équipe de dysphagie composée d'une infirmière en réadaptation, d'un orthophoniste, d'un diététiste, d'un médecin et d'un radiologue qui travaillent ensemble. L'équipe de dysphagie peut aider le patient à apprendre à avaler en toute sécurité et à maintenir un bon état nutritionnel.
Placez le matériel d'aspiration au chevet du patient et aspirez-le au besoin. Lorsque les réflexes de déglutition sont altérés, les sécrétions peuvent s'accumuler rapidement dans le pharynx postérieur et la trachée supérieure , augmentant ainsi le risque d'aspiration.
Si le patient a mal avalé, ne le nourrissez pas tant que le bilan diagnostique approprié n'est pas terminé. Assurer une nutrition adéquate en consultant un médecin pour l’alimentation entérale, de préférence une sonde PEG dans la plupart des cas. Nourrir un patient qui ne peut pas avaler suffisamment provoque l'aspiration et éventuellement la mort. L’alimentation entérale par sonde PEG est généralement préférable à l’ alimentation par sonde nasogastrique, car des études ont montré que l’état nutritionnel était amélioré et que les taux de survie étaient éventuellement améliorés.
Si la diminution de la salivation est un facteur contributif:
  • Avant de nourrir le patient, donnez-lui un morceau de citron, un cornichon ou un bonbon dur aromatisé au goût de tarte.
  • Utilisez de la salive artificielle.
L'humidité et l'utilisation d'arômes acidulés stimulent la salivation, lubrifient les aliments et améliorent la capacité d'avaler.
Si le patient a un réflexe de déglutition intact, essayez de le nourrir. Respectez les consignes d'alimentation suivantes:
  • Positionnez le patient verticalement à un angle de 90 degrés avec la tête fléchie vers l'avant à un angle de 45 degrés.
Cette position permet à la trachée de se fermer et à l’œsophage de s’ouvrir, ce qui facilite la déglutition et réduit le risque d’aspiration.
  • Assurez-vous que le patient est réveillé, alerte et capable de suivre les instructions en séquence avant de tenter de se nourrir.
Lorsque le patient devient moins alerte, la réponse à la déglutition diminue, ce qui augmente le risque d'aspiration.
  • Commencez par donner à la patiente un tiers de cuillère à café de compote de pommes. Prévoyez suffisamment de temps pour mastiquer et avaler.
La sauce ou la sauce ajoutée aux aliments secs facilite l’ingestion.
  • Placez les aliments sur le côté non affecté de la langue.
 
  • Pendant le repas, donnez des instructions spécifiques au patient (p. Ex., «Ouvrez votre bouche, mastiquez bien la nourriture et, lorsque vous êtes prêt, posez votre menton sur votre poitrine et avalez-la»).
Des instructions appropriées et une concentration ciblée sur des étapes spécifiques réduisent les risques.
Maintenez le patient dans la position haute de Fowler avec la tête légèrement fléchie vers l'avant pendant les repas. L'aspiration est moins susceptible de se produire dans cette position.
Demandez au patient de ne pas parler en mangeant. Fournir des informations verbales au besoin. La concentration doit être focalisée sur la tâche.
Observez pour la coordination de mastication ou de déglutition; toux peu de temps après avoir mangé ou retardé la toux, ce qui peut signifier une aspiration silencieuse; empocher de la nourriture; voix mouillée; éternuer en mangeant; retard d'ingestion supérieur à 1 seconde; ou une variation dans les schémas respiratoires. Si l'un de ces signes est présent, mettez des gants, éliminez tous les aliments de la cavité buccale, terminez l'alimentation, et consultez un orthophoniste et une équipe de dysphagie. Ce sont des signes de déglutition avec facultés affaiblies et d'aspiration possible.
Rassurez le patient pour qu'il mâche complètement, mange doucement et avale fréquemment, surtout si de la salive supplémentaire est produite. Donnez au patient des instructions ou un renforcement jusqu'à ce qu'il ait avalé chaque gorgée. De telles directions aident à rester concentré sur la tâche.
Classer la nourriture donnée au patient avant chaque cuillerée si le patient est nourri. La connaissance de la consistance des aliments à prévoir peut préparer le patient à la technique de mastication et de déglutition appropriée.
Avancez lentement en donnant de petites quantités; dans la mesure du possible, alternez les portions de liquides et de solides. Cette technique permet d'éviter que des aliments ne restent dans la bouche.
Encouragez les régimes hypercaloriques impliquant tous les groupes d'aliments, le cas échéant. Évitez le lait et les produits laitiers. Les produits laitiers peuvent entraîner un épaississement des sécrétions.
Si les patients mettent la nourriture sur un côté de la bouche, encouragez-le à tourner la tête du côté non affecté et à manipuler la langue du côté paralysé. Les aliments placés du côté non affecté de la bouche favorisent une mastication plus complète et un mouvement des aliments vers l'arrière de la bouche, où ils peuvent être avalés. Ces stratégies aident à éliminer les résidus de nourriture.
Si le patient tolère des aliments à texture unique tels que du pudding, des céréales chaudes ou des aliments tendres pour bébés, passez à un régime alimentaire doux, avec les conseils de l'équipe dysphagie. Évitez les aliments tels que les hamburgers, le maïs et les pâtes difficiles à mâcher. Évitez également les aliments collants tels que le beurre de cacahuète et le pain blanc. L'équipe de dysphagie doit déterminer le régime approprié pour le patient en fonction de la progression de la déglutition et en s'assurant que le patient est nourri et hydraté.
Si le patient a eu un accident vasculaire cérébral , placez les aliments à l'arrière de la bouche, du côté non affecté, et massez doucement le côté non affecté de la gorge. Les aides au massage stimulent l'acte de déglutition.
Placez les comprimés entiers ou écrasés dans la crème anglaise ou la gélatine.(Commencez par demander à un pharmacien quelles pilules ne doivent pas être écrasées.) Substituez le médicament sous forme d'élixir, comme indiqué. Le mélange de pilules avec des aliments aide à réduire le risque d'aspiration.
Encouragez le patient à se nourrir le plus tôt possible. Avec l'auto-alimentation, le patient peut établir le volume d'un bol alimentaire et le moment de chaque bouchée pour favoriser une déglutition efficace.
Si la prise orale est impossible ou insuffisante, initiez une autre alimentation (par exemple, alimentation nasogastrique, alimentation par gastrostomie ou hyperalimentation). Une nutrition optimale est un besoin du patient.
Pour de nombreux patients adultes, évitez d'utiliser des pailles si cela est recommandé par un orthophoniste. L'utilisation de pailles peut augmenter le risque d'aspiration car les pailles peuvent renverser un bol de fluide dans la cavité buccale et réduire le contrôle du transit postérieur du fluide vers le pharynx.
Féliciter la patiente pour avoir suivi les instructions et avoir avalé correctement. La louange renforce le comportement et instaure une atmosphère positive propice à l'apprentissage.
Suivre:
Lancer une consultation diététique pour le nombre de calories et les préférences alimentaires. Les diététistes comprennent mieux la valeur nutritionnelle des aliments et peuvent être utiles pour orienter le traitement.
Plus d'interventions:
Gardez le patient en position verticale pendant 30 à 45 minutes après un repas. Une position verticale garantit que les aliments restent dans l'estomac jusqu'à ce qu'ils se vident et réduisent les risques d'aspiration après les repas.
Observer les signes d'aspiration et de pneumonie . Auscultez les sons du poumon après avoir mangé. Notez les nouveaux craquements ou sifflements et notez la température élevée. Aviser le médecin au besoin. La présence de nouveaux craquements ou d'une respiration sifflante, une température élevée ou un nombre de globules blancs et une modification des expectorations pourraient indiquer une aspiration de nourriture.
Discutez et démontrez ce qui suit au patient ou au soignant:
  • Éviter certains aliments ou liquides
  • Position verticale pendant le repas
  • Temps alloué pour manger lentement et bien mâcher
  • Fourniture de repas riches en calories
  • Utilisation de fluides pour faciliter le passage des aliments solides
  • Surveillance du patient pour la perte de poids ou la déshydratation
Le patient et le soignant peuvent avoir besoin d'être des participants actifs dans la mise en œuvre du plan de traitement afin d'optimiser un apport nutritionnel sûr.
Peser le patient chaque semaine. C'est pour aider à évaluer l'état nutritionnel.
Évaluez régulièrement l'état nutritionnel.Si l’alimentation n’est pas suffisamment nourrie, travaillez avec l’équipe de traitement de la dysphagie pour déterminer si le patient doit éviter la prise orale (NPO) avec une alimentation thérapeutique uniquement ou doit être nourri par voie entérale jusqu’à ce que le patient puisse avaler correctement. L’alimentation entérale peut maintenir la nutrition si le patient est incapable d’avaler des quantités suffisantes de nourriture.
Discutez de l'importance de l' exercice pour améliorer la force musculaire du visage et de la langue et améliorer la déglutition. Le renforcement musculaire peut faciliter une plus grande capacité de mastication et de positionnement des aliments dans la bouche.
Éduquez le patient, sa famille et tous les soignants sur les raisons de la cohérence et du choix des aliments. Il est courant que les membres de la famille ne respectent pas les restrictions alimentaires nécessaires et donnent au patient des aliments inappropriés prédisposant à l’aspiration.

Giséle Cabre

Formatrice IFSI

http://www.medecine.ups-tlse.fr/capacite/2016/Demarche_EPP-capacite.pdf

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Date de dernière mise à jour : 21/11/2019