Exemple de projet de soins en EHPAD

• Introduction
• Etat des lieux de la structure
• Population accueillie
• Personnel soignant / ressources humaine
• Matériels Médical
• Outils de travail utilisés
• Place des libéraux
• Pharmacie
• Réseau gérontologique
• Offre de soins
• Déroulement du séjour d'un résident
• Procédure
• Actions en cours
• Projet
• Formation
• Évaluation projet de soins

Introduction

Le projet de soins s’intègre dans le projet d’établissement. Son objectif général est de garantir aux personnes âgées accueillies et à leur famille une prise en charge adaptée dans le cadre d’une démarche qualité.

I-Etat des lieux de la structure

Situation géographique

Proximité des commerces

Moyens de transport en commun (bus, métro)

Capacité : nombre de lits.

Espaces climatisés

Locaux dédiés aux soins sont :

- Infirmerie

- Pharmacie

- Bureaux médicaux

II-Population accueillie

Descriptif de la population accueillie.

XX % présentent une dépendance physique.

XX % souffre de la maladie d'Alzheimer ou d'une démence apparentée

XX % ont une pathologie psychiatrique. 

III – Personnel soignant / ressources humaines

L’équipe soignante est composée de :

- Un médecin coordonnateur ayant validé un cycle de formation conformément à l’article D.312-155-2

- Une infirmière coordinatrice responsable du pôle médical

  XX Infirmières DE

- XX ETP AS/AMP dont XX ETP de nuit

- Une psychologue responsable de la vie sociale et de l’animation

1) La continuité des soins est assurée par :

• une bonne communication et une bonne information

• des moyens de coordination

• un protocole de situation d’urgence

• une garde médicale 24 h / 24 h

• des prescriptions anticipées par le médecin généraliste ou le médecin coordonnateur de la Résidence

Quotidiennement

7 H 30 = Relève orale Nuit / Jour (AS de nuit / IDE de jour)

9 H 15 = Réunion de coordination IDE / AS

11 H = Réunion de coordination IDE / IDEC

Point sur les observations médicales et paramédicales, prescriptions, planification, rendez-vous…

19 H 15 = Relève Jour / Nuit (IDE de jour / AS de nuit)

• une garde médicale 24 h / 24 h

Le médecin coordonnateur organise la permanence des soins la nuit, le week-end et les jours fériés :

Du lundi matin 7 h au vendredi soir 19 h : La garde médicale est assurée par le Médecin traitant du Résidant.

Du vendredi soir 19 h au lundi matin 7 h : La garde médicale est assurée par le Médecin de Garde.

• des prescriptions anticipées par le médecin généraliste ou le médecin coordonnateur de la Résidence

• Conduite à tenir en cas d’urgence 

2) Organisation des soins :

L’organisation des soins fait l’objet d’une planification individuelle écrite et réactualisée en fonction de l’état de santé du Résidant et des nouvelles prescriptions médicales ou consignes paramédicales.

Chaque prescription médicale fait l’objet d’une surveillance infirmière.

Les principaux soins infirmiers effectués en EHPAD sont :

• Tension, pulsations, Sa02, température, HGT

• Injections (insuline, ATB, …)

• Perfusions I.V.

• Perfusion S/C

• H.B.P.M.

• Sondage urinaire

• G.P.E.

• Aérosolthérapie

• Oxygénothérapie

• Évaluation de la douleur

• Pansements

• Prévention d'escarres

• Distribution des médicaments

Ces préparations médicamenteuses ne peuvent donner lieu à délégation.

Les sirops et les gouttes : les doses à administrer doivent être mesurées au moment de l'administration. Attention à :

• utiliser le compte goutte livré avec la spécialité et à le tenir verticalement

• l'hygiène de ces compte-gouttes : à rincer après chaque utilisation et à ranger avec le flacon correspondant ; Il n’existe pas de gobelets rassemblant l’ensemble des compte-gouttes

• utiliser une vraie cuillère à café (5 ml) ou une vraie cuillère à soupe (15 ml)

Les flacons sont nominatifs et la date d’ouverture est notée sur la boite.

Morphiniques

Ils ne sont pas délégables. Ils doivent être prélevés au moment de l'administration dans le coffre à toxiques scellé dans l'infirmerie et faire l'objet d'une traçabilité (carnet de toxiques). 

IV – Matériels Médical

Depuis le 1^er Août 2008, Il s'agit de dispositifs médicaux.

V – Outils de travail utilisés

Les outils utilisés sont :

- Des dossiers informatisés 

- Un « dossier unique du résidant ». Ce dossier comprend, outre le dossier médical classique, plusieurs éléments :

- Vie sociale (histoire de vie, projet personnalisé),

- Évaluation Gérontologique Standardisée,

- Suivi des chutes,

- Dossier de soins infirmiers.

La planification des soins est mise à jour quotidiennement par l’Infirmière en poste.  

VI – Place des libéraux

Dans le respect de la législation, l’E.H.P.A.D. respecte la liberté des Résidant de choisir leur médecin traitant ou tout intervenant libéral qui, pour pouvoir intervenir au sein de l’établissement, conclut avec celui-ci un contrat. Dans le cas où le Résidant n’aurait pas de médecin traitant, l’établissement lui propose, à titre informatif, la liste des médecins traitants intervenant dans l’E.H.P.A.D. signataires dudit contrat.

L’équipe libérale est composée de :

• XX kinésithérapeutes

• XX spécialistes

• XX orthophonistes

VII – Pharmacie

Dans le cadre d’une convention formalisée, une pharmacie d’officine assure la délivrance des médicaments selon le circuit du médicament protocolisé dans l'établissement.

Distribution des traitements : Vérifier à ce moment la concordance entre la prescription et les médicaments préparés ainsi que l'identification du Résidant. Il est souhaitable que la famille n'apporte pas directement à son parent de médicaments. L'automédication peut être dangereuse. 

Formes orales, à l'exception des gouttes buvables et des sirops et formes rectales

Par qui ?

• IDE

• Par délégation de l'IDE à l'AS ou l'AMP diplômée et sous son contrôle direct.

Comment ?

N'écraser les médicaments que si impossibilité totale du Résidant de les absorber en vérifiant que la forme galénique s'y prête.

Vérifier l'absorption des médicaments par le Résidant.

Autres formes (injections, dispositifs trans-dermiques (patchs), collyres, sirops et gouttes buvables, pommades)

Moyenne d'âge =

Distribution des classes d'âge

La dépendance : Elle est évaluée grâce à la grille A.G.G.I.R. (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources)

G.M.P. (Gir Moyen Pondéré) de l'Etablissement : XX

L'état pathologique :

Pathologies les plus souvent rencontrées au sein de l'établissement sont : XX

P.M.P. de l'Etablissement : XX

L’entourage :

XX % des Résidents sont entourés d’une famille proche.

XX % bénéficient d’une mesure de protection juridique.

Réunions hebdomadaires

Lundi

?? H ?? = Réunion AS / IDE / IDEC / Médecin

Coordonnateur / Psychologue / Animatrice

Élaboration, diffusion et évaluation des projets personnalisés

Mardi et Jeudi

?? H ?? = Réunion AS / IDE / IDER / IDEC / Médecin Coordonnateur

Tour de table et/ou formations

Mercredi

?? H ?? = Réunion AS / IDEC

Mise à jour des classeurs AS :

• plans personnalisés,

• protocoles de changes,

• classeur nettoyage fauteuils roulants

• point sur les résidents dit « autonomes »

• des moyens de coordination

La coordination médicale et paramédicale est garantie par :

• Le Médecin Coordonnateur,

• L’Infirmière Coordinatrice

• L'Aide-Soignante Référente

• un protocole de situation d’urgence

En cas d’urgence médicale, des protocoles seront mis en place et adoptés par les équipes de la Résidence, notamment une « procédure d’appel d’un médecin en urgence » 

Des classeurs « Aides-Soignants / A.M.P. » comprenant les fiches personnalisés des Résidant, les fiches de poids, de selles, d’alimentation, d’hydratation…. ainsi que les fiches de validation des soins.

- Des classeurs de planification des soins infirmiers,

- Un classeur de procédures (cf infra). 

VIII – Réseau gérontologique

Sur le plan psychiatrique, l'établissement dépend de XX

Sur le plan somatique, il dépend de XX

Conventions signées : XX

IX – Offre de soins

•  plaquette de l'établissement ;

X – Déroulement du séjour d'un résident

• Pré-admission
• Accueil
• Consentement 
• Démarche de soins
• Place des familles 
• Projet personnalisé

XI– Procédure

Référence Risque :

Risque de disparition : actions préventives et environnement

Conduite à tenir en cas de disparition (Fugue) d’un Résidant

Procédure en cas d’accident exposant au sang

Référence Soins :

Gestion des petits soins dermatologiques

Procédure appel malade

Procédure à suivre par l’équipe de soins en cas de décès

Procédure relative aux points de vigilance à observer par l’infirmière référente

Procédure de prévention des chutes

Conduite à tenir en cas de chutes

Déshydratation

Procédure de prévention des escarres

Gestion des médicaments

Gestion de la contention

Prévention de la douleur provoquée par les soins

Protocole de traitement de la douleur

Procédure de lavage des mains

Procédure d’appel d’urgence

Transfert / Dossier de liaison d’urgence (D.L.U.)

Plans de soins

Surveillance des selles

Précautions Standard

Distribution des AVK

Conduite à tenir en cas de gastro-entérite

Conduite à tenir face à une hyperthermie

Conduite à tenir en cas d’hyperglycémie / d’hypoglycémie

Référence hygiène :

Circuits d’élimination des déchets

Gestion des produits d’incontinence

Référence alimentation

Circuit des repas

L’instauration de procédures et protocoles permet à l’équipe soignante d’intervenir rapidement et efficacement pour une meilleure prise en charge.

XII – Actions en cours

XIII – Projet

XIV – Formation

XV – Évaluation projet de soins

- Questionnaires de satisfaction adressés aux Résidents et aux familles,

- Analyse des dossiers en interne et/ou en externe,

- Évaluation des comportements et des pratiques,

- Entretiens d’évaluation annuels des salariés,

- Analyse des plans de formation des personnels de l’établissement….

Auteur : Gisèle Cabre 

Formatrice IFSI