Plan de soins infirmiers Ulcères de pression

Un ulcère de pression  (également appelé escarres ou ulcère de décubitus) est une lésion cutanée localisée au cours de laquelle les tissus sont compressés entre des saillies osseuses et des surfaces dures, telles qu'un matelas. 

Ils sont causés par la pression associée au frottement, aux forces de cisaillement et à l'humidité. 

La pression comprime les petits vaisseaux sanguins et entraîne une altération de la perfusion tissulaire . 

La réduction du flux sanguin provoque une hypoxie tissulaire entraînant la mort cellulaire.

Plans de soins infirmiers

Les escarres de stade I à III peuvent être traitées avec un traitement local agressif des plaies et un soutien nutritionnel approprié, tandis que les escarres de stade IV nécessitent généralement une intervention chirurgicale.

Les soins infirmiers pour les clients présentant un ulcère de pression (de escarre) comprend l' évaluation des facteurs conduisant à un manque de perfusion tissulaire, l' évaluation de l'étendue de la blessure, la promotion de la conformité au médicament régime, la prévention des blessures plus.

Voici trois (3) plans de soins infirmiers (PSI) pour les ulcères de pression (escarres):

  1. Intégrité de la peau altérée
  2. Risque d'infection
  3. Risque pour le maintien inefficace de la santé

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

Intégrité de la peau altérée

Intégrité de la peau altérée

Intégrité de la peau altérée : épiderme et / ou dermealtérés.

Peut être lié à

  • État de maladie chronique.
  • Extrême des âges.
  • Etat nutritionnel déséquilibré.
  • Cognition altérée.
  • Sensation altérée.
  • Immobilité.
  • Déficit immunologique.
  • Incontinence.
  • Facteurs mécaniques (friction, pression, cisaillement).
  • Humidité.
  • Mauvaise circulation.
  • Proéminence prononcée du corps.
  • Radiation.

Peut-être attesté par

  • Destruction des couches de peau.
  • Perturbation des surfaces de la peau.
  • Drainage de pus.
  • Invasion des structures corporelles.
  • Stades de l'ulcère de pression:
    • Lésion tissulaire profonde (nouvelle étape):
      • Zone localisée violette ou marron de peau intacte ou de cloques remplies de sang résultant de lésions dues à la pression des tissus mous sous-jacents.
    • Stade I:
      • L'épiderme est intact.
      • Érythème non ramifié de la peau intacte. La décoloration de la peau, la chaleur, l'œdème, l'induration ou la dureté peuvent également être utilisés comme indicateurs, en particulier chez les personnes à la peau plus foncée.
    • Étape II:
      • Perte de peau partielle d'épaisseur impliquant l'épiderme, le derme ou les deux. L'ulcère est superficiel et se présente cliniquement comme une abrasion ou une ampoule.
    • Étape III:
      • Perte de peau de pleine épaisseur entraînant des lésions ou une nécrose du tissu sous-cutané pouvant s'étendre jusqu'au fascia sous-jacent.
      • Le maréchal peut être présent; peut inclure le sapage et la création de tunnels.
    • Étape IV:
      • Destruction importante, nécrose des tissus ou lésion des muscles , des os ou des structures de soutien, avec ou sans perte de la peau en profondeur.
      • La dégradation et la création de tunnels peuvent se développer.
    • Unstageable:
      • Perte totale de tissu dans laquelle la profondeur réelle de l'ulcère est complètement obstruée par une desquamation ou une escarre dans le lit de la plaie.

Les résultats souhaités

  • Le client obtiendra des soins de plaie adaptés à son stade et maîtrisera les facteurs de risque pour la prévention d’ulcères supplémentaires.
  • Le client aura la guérison des ulcères de pression et la réduction de pression.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez les facteurs de risque spécifiques de l'ulcère de pression: Même les clients ayant déjà présenté une plaie de pression continuent de présenter un risque de blessure supplémentaire. Les infirmières doivent prendre en compte tous les facteurs de risque potentiels de développement de la plaie de pression.
  • Déterminez l'âge et l'état général de la peau du client.
Les clients âgés ont une peau moins élastique, moins d'humidité, moins de rembourrage et un amincissement de l'épiderme, ce qui le rend plus susceptible aux altérations de la peau.
  • Évaluez l'état nutritionnel du client, y compris le poids, la perte de poids et les taux d'albumine sérique, le cas échéant.
Une déplétion sévère en protéines a un taux d'albumine inférieur à 2,5 g / dL. Les clients atteints d'ulcère de pression perdent de grandes quantités de protéines dans les exsudats de plaie et peuvent avoir besoin de 4 000 kcal / jour ou plus pour rester anaboliques.
  • Recherchez des antécédents de maladies chroniques préexistantes (p. Ex. Diabète sucré , syndrome d'immunodéficience acquise, syndrome de guillain-barré, maladiepériphérique et / ou cardiovasculaire).
Les clients atteints de maladies chroniques présentent généralement plusieurs facteurs de risque qui les prédisposent à l'ulcération de pression.Ceux-ci comprennent une mauvaise nutrition, une mauvaise hydratation, l'incontinence et l'immobilité.
  • Évaluez la peau à l'admission et quotidiennement pour un nombre croissant de facteurs de risque.
L'incidence de la dégradation de la peau est directement liée au nombre de facteurs de risque présents.
  • Évaluez pour une histoire de radiothérapie.
La peau irradiée devient fine et cassante, peut avoir un apport sanguin moins important et présenter un risque plus élevé de dégradation de la peau.
  • Évaluez si le client est conscient de la sensation de pression.
 Habituellement, les personnes déplacent leur poids hors des zones de pression toutes les quelques minutes; cela se produit plus ou moins automatiquement, même pendant le sommeil . Les clients dont les sensations sont diminuées ne sont pas conscients de stimuli désagréables et ne changent pas de poids, exposant ainsi la peau à une pression excessive.
  • Évaluez l'incontinence fécale et urinaire .
 L'urée dans l' urine se transforme en ammoniac en quelques minutes et est érosive pour la peau. Alors que les selles peuvent contenir des enzymes qui provoquent une dégradation de la peau.Les couches et les serviettes pour incontinence avec doublure en plastique retiennent l'humidité et accélèrent la décomposition.
  • Évaluez la capacité du client à bouger (déplacez votre poids en position assise, retournez-vous au lit, passez du lit à une chaise).
 L'immobilité est un facteur de risque énorme pour le développement de l'ulcère de pression chez les clients adultes hospitalisés.
  • Évaluer l'humidité ambiante (transpiration excessive, humidité élevée, drainage de la plaie).
 L'humidité peut contribuer à la macération cutanée.
  • Évaluez la quantité de cisaillement (pression exercée latéralement) et de friction (frottement) sur la peau du client.
 Les forces de cisaillement sont le plus souvent constatées sur le sacrum , les omoplates, les talons et les coudes à cause du frottement des plaquessuperficielles, de la position semi- Fowler, du repositionnement et des plaques de soulèvement.
  • Évaluez la surface sur laquelle les clients passent la majorité du temps (matelas pour les clients alités, coussin pour les clients en fauteuil roulant).
 Les clients qui passent la majorité de leur temps sur une surface ont besoin d’un dispositif de réduction de la pression ou d’un limiteur de pression pour réduire le risque de dégradation de la peau.
  • Évaluez la peau sur les saillies osseuses (sacrum, trochanters, omoplates, coudes, talons, malléoles interne et externe, genoux interne et externe, arrière de la tête).
Ces zones sont les plus exposées au risque de dégradation résultant d'une ischémie tissulaire résultant d'une compression sur une surface dure.
Utilisez un outil objectif pour l’évaluation du risque de plaie de pression:
  • Échelle de Braden.
  • Échelle Norton.
L'échelle Braden est l'évaluation du risque la plus largement utilisée. Il comprend six sous-échelles, à savoir: activité, mobilité, humidité, nutrition, perception sensorielle et frottement.

Soins de courte durée: tous les patients à l'admission doivent être évalués et toutes les 24 à 48 heures ou plus tôt si l'état du patient change.

Soins de longue durée: lors de l’admission, évaluez-les toutes les 4 semaines, puis toutes les trimestres et chaque fois que l’état du résident change.

Évaluez le niveau de douleur du client , en particulier en ce qui concerne le changement de pansement et les procédures Des analgésiques prophylactiques peuvent être indiqués.
Évaluez et organisez les escarres. La mise en scène est essentielle car elle détermine le plan de traitement. La mise en scène doit être évaluée à chaque stade du pansement. Cela indique si l'épiderme, le derme, la graisse, les muscles, les os ou les articulations sont exposés. Si l'ulcère est recouvert de tissu nécrotique (escarre), il ne peut pas être mis en scène avec précision. Les ulcères de stade I sont difficiles à détecter dans les peaux très pigmentées. L'utilisation de miroirs ou d'une lampe-stylo peut être utile.
Déterminer l'état de la plaie ou du lit de la plaie. 
  • Présence de tissu nécrotique.
Le tissu nécrotique est un tissu mort et doit éventuellement être retiré avant la guérison. Les tissus nécrotiques présentent un large éventail d'aspect: noir, marron, coriace, dur, brillant, mince, dur, blanc.
  • Couleur.
La couleur des tissus est une indication de leur viabilité et de leur oxygénation.Une escarre blanche, grise ou jaune peut être présente dans les ulcères de stade II et III. Eschar peut être noir dans les ulcères de stade IV.
  • Odeur.
L'odeur peut provenir d'une infection présente dans la plaie; il peut également provenir du tissu nécrotique. Certains produits locaux de traitement des plaies peuvent créer ou intensifier les odeurs et doivent être distingués des odeurs de plaie ou d'exsudat.
  • Viabilité des os, des articulations ou des muscles.
Dans les ulcères de pression de stade IV, ceux-ci peuvent apparaître à la base de l'ulcère. Les plaies peuvent présenter plusieurs stades ou caractéristiques dans une même plaie.
Mesurez la taille de l'ulcère et notez la présence de décollement. Les dimensions de l'ulcère comprennent la longueur, la largeur et la profondeur.Un ulcère commence dans les couches les plus profondes des tissus avant que la peau ne se décompose. Par conséquent, l'ouverture de la surface de la peau peut ne pas représenter la taille réelle de l'ulcère.
Évaluer l'état des bords de la plaie et des tissus environnants. Les tissus environnants peuvent être en bonne santé ou avoir divers degrés de dégradation. Des tissus sains sont nécessaires à l'utilisation de produits locaux de soin des plaies nécessitant une adhérence sur la peau. La présence de tissu sain délimite les limites de l'ulcère de pression.
Évaluer l'exsudat de la plaie. L'exsudat fait partie de la physiologie de la plaie et doit être différencié du pus, ce qui indique une infection. L'exsudat peut contenir du sérum, du sang et des globules blancs et peut apparaître clair, trouble ou teinté de sang. La quantité peut varier de quelques centimètres cubes, faciles à gérer avec des pansements, à des quantités abondantes, difficiles à gérer. Le drainage est considéré comme excessif lorsque des changements de pansement sont nécessaires plus souvent que toutes les 6 heures.
Évaluez la cicatrisation de l’ulcère à l’aide d’un outil PUSH. Cet outil fournit une standardisation dans la mesure de la cicatrisation des plaies. Il quantifie la surface, l'exsudat et le type de tissu de la plaie.
Fournir des soins locaux aux plaies:
Stade I: 
  • Appliquez un vasodilatateur topique (par exemple, Proderm)
Il augmente la circulation cutanée.
  • Appliquez un pansement hydrocolloïde flexible (p. Ex. Duoderm) ou un pansement à membrane perméable à la vapeur (Tegaderm).
Il empêche le cisaillement et la friction.
  • Appliquez un émollient enrichi en vitamines sur la peau à chaque quart de travail.
Il hydrate la peau.
Étape II:
  • Appliquez un alginate (Sorbsan, Kalginate, Kaltostat).
Les pansements à base d’ alginate sont très absorbants et peuvent donc absorber le liquide ( exsudat ) produit par certains ulcères. Ceux-ci sont souvent utilisés pour les ulcères avec l'exsudat modéré à lourd.
  • Appliquez des hydrocolloïdes ou un pansement à membrane perméable à la vapeur.
Les hydrocolloïdes sont utilisés pour favoriser la guérison et le débridement des plaies. Il est déconseillé de les utiliser pour les plaies produisant un exsudat abondant.
  • Appliquer de la gaze avec une solution de chlorure de sodium .
Ceci maintient un environnement humide mais nécessite plusieurs changements de pansement. Les pansements doivent être enlevés encore mouillés. Les pansements absorbent de petites quantités de drainage.
  • Appliquez des hydrogels (Carrasyn V, Aqua Skin).
Les hydrogels hydratent les plaies sèches, gluantes ou nécrotiques et facilitent le débridement autolytique.Peut être utilisé sur des plaies à faible exsudat. Utilisé habituellement pour les ulcères superficiels sans exsudats.
Stade III et IV: 
  • Les mousses.
Différentes mousses ont différents niveaux d'absorption. Ils sont mieux utilisés sur les plaies de granulation. Les mousses atténuent les odeurs et repoussent les bactéries et l'eau.
  • Gaze avec une solution de chlorure de sodium .
Ceci maintient un environnement humide mais nécessite plusieurs changements de pansement comme décrit pour la phase II.
  • Remplisseurs de plaie.
Les produits de remplissage des plaies sont utilisés comme pansement primaire et pour emballer les plaies, maintenir un environnement humide.
  • Débridement autolytique.
En utilisant un hydrocolloïde ou un hydrogel, ils créent une interface de plaie humide qui renforce l'activité des enzymes protéolytiques endogènes dans la plaie, liquéfiant et séparant les tissus nécrotiques des tissus sains.
  • Débridement net ou chirurgical.
Cette procédure élimine le tissu nécrotique et les cellules sénescentes qui ralentissent le processus de réparation tissulaire, transformant une plaie chronique en une plaie aiguë.
  • Débridement mécanique.
Cela implique de laisser sécher un pansement traditionnel de type gaze et d'adhérer à la surface de la plaie avant de retirer manuellement le pansement, en éliminant tout tissu attaché à celle-ci.
  • Stimulation électrique.
La stimulation de nombreux processus cellulaires améliore la guérison.
  • La biochirurgie
Utilisation thérapeutique des larves de mouches vivantes (asticots) pour un débridement rapide.
  • Facteurs de croissance topiques.
Les facteurs de croissance nerveuse, les facteurs de stimulation des colonies et les facteurs de croissance des fibroblastes se sont révélés efficaces dans le traitement des ulcères diabétiques et veineux.
  • Traitement des plaies par pression négative.
Systèmes de pansement qui appliquent de manière continue ou intermittente une pression inférieure à la pression atmosphérique à la surface d'une plaie pour favoriser la cicatrisation.
  • Débridement enzymatique (chlorophylle, collagénase, papaïne).
Le débridement enzymatique utilise des enzymes protéolytiques pour éliminer les tissus nécrotiques. Ces agents agissent en digérant sélectivement la partie collagène du tissu nécrotique. Des précautions doivent être prises pour éviter d'endommager les tissus sains environnants.

Risque d'infection

 

Risque d'infection : Risque accru d'être envahi par des organismes pathogènes.

Facteurs de risque

  • Mauvais état nutritionnel.
  • La proximité des plaies sacrées au périnée.
  • Ulcère de pression ouvert.

Peut-être attesté par

  • [n'est pas applicable].

Les résultats souhaités

  • Le client maintiendra une température corporelle normale.
  • Le client restera exempt d'infections locales ou systémiques, comme en témoigne l'absence d'exsudat abondant et puant de la plaie.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez l'état nutritionnel du client. Les clients qui manquent gravement de nutrition (albumine sérique <2,5 mg / dl) courent le risque de contracter une infection résultant d'un ulcère de pression. En outre, les clients souffrant d'ulcères de pression perdent d'énormes quantités de protéines dans l'exsudat de plaie et peuvent avoir besoin de 4 000 kcal / jour ou plus pour rester anaboliques.
Évaluez le client pour un sepsis inexpliqué . Lorsque le traitement septique est terminé, la plaie de pression doit être considérée comme une cause possible.
Évaluez l’ incontinence urinaire et fécale . Les plaies sacrées, en raison de leur proximité avec le périnée, sont les plus exposées aux infections causées par la contamination urinaire ou fécale. Il est parfois difficile d'isoler la plaie de la région périnéale.
Évaluez l'odeur, la couleur des tissus et le drainage de l'ulcère de pression. Une ulcération malodorante peut indiquer une infection; Le tissu infecté a généralement une apparence gris-jaune sans trace de tissu de granulation rose;La présence d'exsudat allant de clair à couleur paille est normale. Un drainage vert ou jaune purulente en grande quantité indique une infection.
Évaluez la température du client. La fièvre  est considérée comme une température supérieure à 100,4 ° F (38 ° C) indique la présence d'une infection sauf si le client est immunodéprimé ou diabétique.
Surveillez le nombre de globules blancs (WBC) du client. Un nombre élevé de globules blancs indique une infection, bien que, chez les personnes très âgées, le nombre de globules blancs ne puisse augmenter que légèrement pendant une infection, indiquant une diminution de la réserve de moelle osseuse.
Obtenir des cultures de plaie, si indiqué. Toutes les escarres sont colonisées parce que la peau a normalement une flore qui se trouve dans une lésion cutanée ouverte; Cependant, toutes les escarres ne sont pas infectées. L'infection est présente lorsqu'il y a un drainage abondant, nauséabond, nauséabond, que le client présente d'autres signes d'infection (fièvre, douleur accrue) et que le nombre de bactéries est supérieur à 105 . Les cultures sur écouvillons ne sont pas recommandées. Une biopsie tissulaire devrait plutôt être utilisée pour quantifier et qualifier les organismes aérobies et anaérobies présents.
Consultez un diététicien pour obtenir de l'aide pour un régime riche en protéines et en calories. Un régime hypercalorique et protéiné peut être recommandé pour favoriser la guérison et résister aux infections.
Assurer une hygiène périnéale complète après chaque épisode d'incontinence. Cela peut réduire les agents pathogènes dans la zone des ulcères de pression sacrés.
Fournir une hydrothérapie, si indiqué. Il est utilisé pour nettoyer les plaies et favoriser une bonne circulation.
Administrer des antibiotiques tels que prescrits. Les plaies compliquées peuvent développer une cellulite ou une septicémie nécessitant un traitement antibiotique. Les antibiotiques oraux ou la sulfadiazine d'argent topique peuvent être efficaces.
Fournir des soins locaux aux plaies tel que prescrit. Le type et le niveau de traitement de la plaie dépendent de la stadification de l'ulcère et du type d'infection présent.

Risque de maintien inefficace de la santé

Risque de maintien inefficace de la santé: Risque d'incapacité à identifier, gérer et rechercher de l'aide pour maintenir la santé.

Facteurs de risque

  • Statut fonctionnel altéré.
  • Absence d'expérience similaire antérieure.
  • Besoin de gestion de la pression à long terme.
  • Besoin éventuel d'équipement spécial.

Peut-être attesté par

  • [n'est pas applicable].

Les résultats souhaités

  • Le client et le fournisseur de soins verbaliseront leur compréhension des aspects suivants des soins à domicile: nutrition, soulagement de la pression, soin des plaies et gestion de l'incontinence.
  • Le client et le soignant exprimeront verbalement leur capacité à faire face de manière adéquate à la situation existante et fourniront un soutien / une surveillance, comme indiqué.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez les connaissances et la capacité du client et du soignant à fournir des soins de plaie locaux. Les clients ne sont plus hospitalisés jusqu'à la guérison des ulcères de pression. La nécessité de soigner les plaies localement peut continuer à la maison pendant des semaines voire des mois.
Évaluez la compréhension qu'a le client et le soignant de la prévention du développement ultérieur d'ulcères de pression. Les clients qui sont immobiles auront besoin de se repositionner fréquemment pour réduire le risque de panne dans les zones intactes.
Évaluer la compréhension de la nature à long terme de la cicatrisation par le client et le soignant L'ulcère de pression peut prendre des semaines, voire des mois, à guérir, même dans des conditions idéales. La plaie guérit à partir de la base de l'ulcère et des bords de l'ulcère vers le centre. Les soins palliatifs des plaies peuvent convenir à une plaie propre, chronique et non cicatrisante.
Évaluez la compréhension du client et du soignant de la relation entre l'incontinence et une dégradation ultérieure de la peau ou une complication de la guérison. La gestion de l'incontinence peut être l'aspect le plus difficile de la gestion à domicile et est souvent la raison du placement en maison de repos.
Évaluez la compréhension et l'aptitude du client et du soignant à fournir un régime alimentaire riche en calories et en protéines tout au long de la cicatrisation des plaies. Les clients peuvent avoir besoin d’une alimentation entérale (par sonde gastronomique, par sonde nasogastriqueou par voie orale), ce qui nécessite des connaissances en matière de préparation et l’utilisation d’appareils spéciaux.
Évaluer la disponibilité d'une surface de réduction de pression ou de décompression. Les clients peuvent emporter chez eux un matelas en mousse épais et épais pour les déposer sur leur propre lit. Des dispositions de location de lits à faible perte d’air (KinAir, Flexicare, par exemple) et de lits de thérapie à air fluidisé (FluidAir, Skytron, Clintron) peuvent être organisées, mais posent souvent des difficultés financières, car peu de sources de payeurs couvrent ces coûts la maison.
Informez le client et le soignant de la nécessité de signaler les signes suivants indiquant une infection de la plaie: fièvre, malaise, frissons, odeur nauséabonde, drainage purulent. La détection précoce invite à une intervention immédiate.
Éduquer le client et le fournisseur de soins à la gestion de l'incontinence (p. Ex. Utilisation de pommades protectrices contre l'humidité, utilisation de sous-matelas, utilisation de cathéters externes). L'enseignement de techniques appropriées peut prévenir les fuites et les problèmes de peau. Les produits réutilisables tels que les protège-dessous ou les protecteurs en lin en tissu avec une doublure imperméable sont meilleurs pour la peau du client et sont plus économiques mais nécessitent un lavage. Les pommades barrière à l'humidité protègent la peau intacte de l'excoriation.
Renseignez le client et le soignant sur les soins locaux des plaies et organisez une démonstration de retour. Cela permettra au client d’utiliser immédiatement les nouvelles informations, améliorant ainsi la conservation. Les commentaires immédiats permettent à l'apprenant de faire des corrections plutôt que de s'exercer de manière incorrecte.
Fournissez des instructions écrites avec les ressources énumérées. La gestion à long terme nécessite des plans écrits spécifiques pour améliorer l'observance du traitement. Plusieurs ressources Internet fournissent une éducation laïque.
Impliquer un travailleur social ou un gestionnaire de cas. La référence aide le client et sa famille à déterminer si un placement dans un établissement de soins prolongés est nécessaire. Étant donné que de nombreux clients soumis à des pressions sont âgés, c'est souvent un conjoint plus âgé qui est disponible pour prodiguer des soins; En raison des besoins intensifs en soins infirmiers de ces clients, le renvoi à domicile est souvent irréaliste.
Consultez un spécialiste des plaies pour évaluer les soins à domicile. En plus d'évaluer la capacité de dispenser des soins, le spécialiste peut être utile pour obtenir un traitement spécialisé.
Éduquer le client et le fournisseur de soins sur l'importance de la réduction de pression et du soulagement (p. Ex. Horaire des tournants, utilisation des lits spécialisés, utilisation de la surface de secours où le client est assis). L'information peut favoriser une meilleure adhésion aux directives de traitement de l'ulcère de pression.
Discutez avec le client et le soignant de la nécessité éventuelle de soins de relève. La responsabilité à long terme des soins aux clients à la maison est lourde; ceux qui fournissent des soins peuvent avoir besoin d’aide pour comprendre que leurs besoins en matière de relaxation sont importants pour le maintien de la santé et ne doivent pas être considérés comme un évitement de la responsabilité.
Discutez avec le client et le fournisseur de soins du besoin de soins infirmiers à domicile ou de services d'aide familiale. Ceux-ci fournissent tout ou partie des soins du client et peuvent être économiques pour le client. De plus, garder le client dans son propre environnement diminue le risque d'infection acquise à l'hôpital et le maintient dans un environnement familier.

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Commentaires (2)

Nanguia
  • 1. Nanguia | 05/01/2021
SVP un un exemple de plan de soins portant sur un patient diagnostiqué d'une pleurésie
julien sultan
  • julien sultan | 05/01/2021
Bonjour Voici un lien concernant un plan de soins infirmiers sur la pleurésie Plan de soins infirmiers Pleurésie (soignantenehpad.fr) Bonne journée

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