Diagnostic infirmier Risque de saignement

Risque de saignement

Risque de saignement:  Risque de diminution du volume sanguin pouvant compromettre la santé.

Lorsque la maladie ou les résultats des traitements de la maladie confondent les mécanismes standard qui maintiennent l'hémostase, un patient peut être à risque de saignement . Certaines maladies comme l' hémophilie interfèrent avec l'expression génétique des facteurs de coagulation normaux . Le risque de saignement se produit avec des troubles qui réduisent la qualité ou la quantité de plaquettes en circulation (thrombocytopénie). Une réduction de la production de plaquettes à partir de la moelle osseuse est liée aux cancers du sang et des organes hématopoïétiques. Une destruction accrue des plaquettes est liée au purpura thrombocytopénique immunitaire (PTI). La réduction de la synthèse des facteurs de coagulation est due à une insuffisance hépatique.

Un risque de saignement peut survenir dans toute condition qui perturbe l'intégrité du «circuit fermé» du système circulatoire. Des exemples de ces conditions comprennent les blessures traumatiques, la chirurgie des organes majeurs et les nombreux troubles inflammatoires et ulcératifs du système gastro - intestinal comme la maladie inflammatoire de l'intestin et la maladie de l'ulcère gastro-duodénal . Les médicaments peuvent également être la raison pour laquelle la fonction de la moelle osseuse d'un patient est supprimée, ce qui augmente le risque de saignement pour le patient. Ces médicaments comprennent les anticoagulants , les anti-inflammatoires non stéroïdiens ( AINS ) et la chimiothérapie anticancéreuseagents. Le saignement est la principale complication du traitement anticoagulant et constitue un risque pour tous les anticoagulants même lorsqu'ils sont maintenus dans les limites thérapeutiques habituelles. Les remèdes à base de plantes peuvent être liés à des problèmes de saignement par effet direct sur les facteurs de coagulation ou les interactions avec les anticoagulants.

 

Facteurs de risque


Voici quelques facteurs qui peuvent être liés au risque de saignement :

  • Fonction hépatique anormale
  • Anévrisme
  • Coagulopathie intravasculaire disséminée
  • Troubles gastro-intestinaux (p. Ex. Varices, polypes, ulcère)
  • Antécédents de chutes: âge supérieur à 70 ans.
  • Coagulopathies inhérentes
  • Complications post-partum (p. Ex. Rétention placentaire , atonie utérine)
  • Complication de la grossesse (p. Ex. Rupture prématurée des membranes, placenta praevia / décollement, gestation multiple)
  • Traumatisme
  • Effets secondaires liés au traitement

Buts et résultats


Voici les objectifs communs et les résultats attendus du risque de saignement :

  • Le patient prend des mesures pour prévenir les saignements et reconnaît les signes de saignement qui doivent être signalés immédiatement à un professionnel de la santé.
  • Le patient ne présente pas de saignement comme en témoigne la pression artérielle normale , des niveaux stables d'hématocrite et d'hémoglobine et les plages souhaitées pour les profils de coagulation.

Évaluation des soins infirmiers


Une évaluation est nécessaire afin d'identifier les problèmes potentiels qui peuvent avoir conduit à des saignements et également nommer tout événement qui pourrait survenir pendant les soins infirmiers.

 
Évaluation Raisonnement
Déterminez les antécédents de santé du patient à la recherche de signes pouvant être associés à un risque de saignement, comme une maladie du foie, une maladie inflammatoire de l'intestin ou une ulcère gastroduodénal . L'identification précoce des risques possibles de saignement fournit une base pour la mise en œuvre de mesures préventives appropriées.
Surveillez les signes vitaux du patient, en particulier la PA et les RH. Recherchez les signes d' hypotension orthostatique . L'hypotension et la tachycardie sont des mécanismes compensatoires initiaux généralement observés avec des saignements. L'orthostase (un goutte-à-goutte de 20 mm Hg en TA systolique ou de 10 mm Hg en TA diastolique lors du passage de la position couchée à la position assise) indique une réduction des fluides circulants.
Évaluer l'utilisation du patient de tous les médicaments qui peuvent affecter hémostatique (par exemple, les anticoagulants, les salicylates , les AINS, ou le cancer chimiothérapie ). Les médicaments qui interfèrent avec les mécanismes de coagulation ou l'activité plaquettaire augmentent le risque de saignement. Les salicylates et autres AINS inhibent la cyclooxygénase 1 (COX) -1, une enzyme qui favorise l'agrégation plaquettaire. La warfarine, un anticoagulant oral, inhibe la synthèse de la vitamine K dans le foie, réduisant ainsi les niveaux de plusieurs facteurs de coagulation ultérieurs. L'héparine, un anticoagulant parentéral, inhibe l'action de la thrombine et empêche la formation d'un caillot de fibrine. de nombreux médicaments utilisés pour traiter le cancer suppriment la fonction de la moelle osseuse et donc la production de plaquettes.
Examiner les résultats de laboratoire pour déterminer l'état de coagulation, selon le cas: numération plaquettaire, temps de prothrombine / rapport normalisé international (PT / INR), temps de thromboplastine partielle activée (aPTT), fibrinogène, temps de saignement, produits de dégradation de la fibrine, vitamine K, temps de coagulation activée (ACT) . La cascade de coagulation du sang est un système intégral nécessitant des facteurs intrinsèques et extrinsèques. Des dérangements dans tous les facteurs peuvent affecter la capacité de coagulation. Ces tests de laboratoire fournissent des informations importantes sur l'état de coagulation du patient et le potentiel de saignement. Les valeurs de laboratoire spécifiques à surveiller dépendront de l'état clinique spécifique du patient. Pour les patients recevant des anticoagulants, des niveaux accrus de PT / INR et d'aPTT supérieurs aux valeurs thérapeutiques sont associés à un risque accru de saignement. Une diminution du nombre de plaquettes peut se développer chez les patients recevant un traitement à l'héparine.
Vérifiez les selles (gaïac) et l' urine (Hemastix) pour le sang occulte. Ces tests sont utilisés pour distinguer les saignements des voies gastro-intestinales ou urinaires qui peuvent ne pas être visibles.
Évaluez la peau et les muqueuses à la recherche de signes de pétéchies, d'ecchymoses, de formation d'hématome ou de suintement de sang. Les patients présentant une numération plaquettaire réduite ou une activité du facteur de coagulation altérée peuvent présenter des saignements dans les tissus qui sont hors de proportion avec la blessure. Un suintement prolongé du sang des incisions chirurgicales ou des zones de traumatisme cutané est associé à des anomalies de la coagulation.
Surveiller l'hématocrite (Hct) et l'hémoglobine (Hgb). Lorsque les saignements ne sont pas visibles, une diminution des taux de Hgb et de Hct peut être un indicateur précoce de saignement.

Interventions infirmières


Voici les interventions infirmières thérapeutiques pour le risque de saignement :

Interventions Raisonnement
Éduquer le patient à risque sur les mesures de précaution pour prévenir les traumatismes tissulaires ou la perturbation des mécanismes de coagulation normaux. Les informations sur les mesures de précaution réduisent le risque de saignement.
  • Utilisez une brosse à dents à poils doux et un dentifrice non abrasif. Évitez d'utiliser des cure-dents et du fil dentaire.
Cette méthode d'hygiène buccale réduit les traumatismes des muqueuses buccales et le risque de saignement des gencives.
  • Évitez les suppositoires rectaux, les thermomètres, les lavements, les douches vaginales et les tampons.
Ces dispositifs ou médicaments invasifs peuvent causer un traumatisme aux muqueuses qui tapissent le rectum ou le vagin.
  • Limitez les efforts avec les selles, les mouchoirs puissants, la toux ou les éternuements.
Ces activités peuvent provoquer un traumatisme des muqueuses du rectum, des voies nasales ou des voies respiratoires supérieures.
  • Soyez prudent lorsque vous utilisez des objets tranchants comme des ciseaux et des couteaux. Utilisez un rasoir électrique pour le rasage (pas des lames de rasoir).
Le patient doit éviter les situations qui peuvent provoquer un traumatisme tissulaire et augmenter le risque de saignement.
Lorsque les valeurs de laboratoire sont anormales, administrer les produits sanguins comme prescrit. Les transfusions de produits sanguins remplacent les facteurs de coagulation sanguine; Les globules rouges augmentent la capacité de transport d'oxygène; Le FFP remplace les facteurs de coagulation et les inhibiteurs; les plaquettes et le cryoprécipité fournissent des protéines pour les coagulations.
Informer le patient et les membres de sa famille des signes de saignement qui doivent être signalés à un fournisseur de soins de santé. Une évaluation et un traitement précoces des saignements par un professionnel de la santé réduisent le risque de complications liées à la perte de sang.
Pour les saignements liés à une utilisation excessive d'anticoagulants, administrer les antidotes appropriés comme prescrit. Le sulfate de protamine inverse l'effet de l'héparine. La vitamine K contrecarrera l'action de la warfarine.
Surveillez la nécrose cutanée, les changements de marbrures bleues ou violettes des pieds qui blanchissent avec la pression ou s'estompent lorsque les jambes sont élevées. Le patient sous traitement anticoagulant reste à risque de développer des emboles.
Laissez le patient utiliser des vaporisateurs nasaux salins normaux et des baumes à lèvres émollients. Ces traitements réduisent le dessèchement et la fissuration des muqueuses et donc le risque de saignement.
Expliquez à un patient sexuellement actif l'utilisation de lubrifiants hydrosolubles pendant les rapports sexuels. Les lubrifiants sont utilisés pour réduire la friction et les traumatismes tissulaires qui augmentent le risque de saignement.
Enseignez au patient les mesures pour réduire la constipation telles que l'augmentation de l'apport hydrique et des fibres alimentaires. Les selles dures et sèches peuvent causer un traumatisme aux muqueuses du côlon et du rectum. L'augmentation de l'apport hydrique et des fibres alimentaires adoucit la masse fécale pour une défécation plus facile.
Informer le patient pour vérifier la couleur et la consistance des selles. Le sang rouge vif dans les selles est un indicateur de saignement gastro-intestinal inférieur. Les selles qui ont une couleur noir verdâtre foncé et une consistance goudronneuse sont liées à des saignements gastro-intestinaux supérieurs.
Dites à la patiente d'informer le fournisseur de soins de santé lorsqu'il y a une augmentation des saignements menstruels, comme indiqué par une augmentation du nombre de serviettes hygiéniques utilisées. Des modifications de la coagulation peuvent entraîner une augmentation de la perte de sang avec des menstruations régulières .
Dites au patient d'observer la peau et les muqueuses pour suintement de sang. Le suintement de sang est souvent un signe précoce d'anomalies de la coagulation qui augmentent le risque de saignement.
Éduquer le patient sur les médicaments en vente libre et éviter les produits contenant de l'aspirine ou des AINS tels que l'ibuprofène et le naproxène. Ces médicaments diminuent non seulement l'agrégation plaquettaire normale, mais diminuent également l'intégrité de la muqueuse gastrique par l'inhibition de l'inhibiteur de la cyclooxygénase (COX) -1 et augmentent donc le risque de saignement gastro-intestinal.
Éduquer le patient et les membres de sa famille à limiter l'utilisation de remèdes à base de plantes qui sont liés à un risque accru de saignement comme le dongquai, la grande camomille, le gingembre, le ginkgo biloba et la camomille. La plupart des préparations à base de plantes interfèrent avec l'agrégation plaquettaire en inhibant la libération de sérotonine par les plaquettes. D'autres herbes augmentent l'effet des médicaments antiplaquettaires et anticoagulants, augmentant ainsi le risque de saignement.
Fournir un soutien psychologique et émotionnel au patient. Cela aide à rassurer et à calmer le patient.
Dites aux membres de la famille de participer activement à la prise de décisions concernant le traitement du patient à risque de saignement. La participation active encourage une meilleure compréhension de la justification et de l'observance du traitement.
Restez en contact avec le centre de transfusion sanguine. Il s'agit d'assurer la disponibilité du sang en cas de besoin.

 

Gisèle Cabre 

Formatrice IFSI

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