Diagnostic infirmier l'excès de volume de liquidien

L'excès de volume de fluide est un diagnostic infirmier qui est défini comme une augmentation de la rétention de liquide isotonique.

L'excès de volume de fluide (FVE) , ou hypervolémie , fait référence à une expansion isotonique de l'ECF en raison d'une augmentation de la teneur en sodium corporel total et d'une augmentation de l'eau corporelle totale. Cette surcharge hydrique se produit généralement à partir de mécanismes de régulation compromis pour le sodium et l'eau, comme on le voit dans l' insuffisance cardiaque congestive (CHF), l' insuffisance rénale et l' insuffisance hépatique . Un apport excessif de sodium dans les aliments, les médicaments, les solutions IV ou les colorants de diagnostic est également considéré comme une cause de FVE. D'autres conditions médicales qui pourraient contribuer à la FVE sont l'hémodialyse, la dialyse péritonéale et l'infarctus du myocarde .

La restriction de l'apport en sodium et en eau est vitale pour le traitement de l'hypervolémie afin de ramener le compartiment extracellulaire à la normale. L'ultrafiltration ou la dialyse peuvent être nécessaires pour les cas aigus.

Facteurs associés

Voici quelques facteurs qui peuvent être liés à un excès de volume de fluide :

  • Mécanismes réglementaires compromis
  • Diminution du débit cardiaque ; maladie cardiaque chronique ou aiguë
  • Apport excessif de liquide
  • Apport excessif de sodium
  • Blessure à la tête
  • Troubles hormonaux
  • Maladie du foie
  • Faible apport en protéines
  • Malnutrition
  • Insuffisance rénale
  • Stress sévère
  • Thérapie aux stéroïdes

<>Définition des caractéristiques

L'excès de volume de liquide se caractérise par les signes et symptômes suivants:

  • Bruits respiratoires anormaux: crépitements
  • Altered électrolytes
  • Anxiété
  • Azotémie
  • Changements de BP
  • Changement d'état mental
  • Changement du schéma respiratoire
  • Diminution de Hgb ou Hct
  • Œdème
  • Augmentation de la pression veineuse centrale (CVP)
  • Augmentation de la pression diastolique de l'artère pulmonaire
  • L'entrée dépasse la sortie
  • Distension de la veine jugulaire
  • Oligurie
  • Agitation
  • Modifications de la gravité spécifique
  • Essoufflement; orthopnée / dyspnée
  • Tachycardie
  • Troisième bruit cardiaque (S 3 )

<>Buts et résultats

Voici les objectifs communs et les résultats attendus pour l' excès de volume de fluide :

  • Le patient est normovolémique comme en témoigne un débit urinaire supérieur ou égal à 30 ml / h.
  • Le patient a un apport et un débit équilibrés et un poids stable.
  • Le patient maintient une fréquence cardiaque de 60 à 100 battements / min.
  • Le patient a des sons pulmonaires clairs qui se manifestent par l'absence de crépitements pulmonaires.
  • Le patient verbalise la conscience des facteurs causals et des comportements essentiels pour corriger l'excès de liquide.
  • Le patient explique les mesures qui peuvent être prises pour traiter ou prévenir un excès de volume de liquide.
  • Le patient décrit des symptômes qui indiquent la nécessité de consulter un fournisseur de soins de santé.

Évaluation des soins infirmiers pour l'excès de volume de fluide

Une évaluation est nécessaire afin de distinguer les problèmes possibles qui peuvent avoir conduit à un excès de volume de liquide ainsi que d'identifier tout incident pouvant survenir pendant les soins infirmiers.

 
Évaluation Rationales
Passez en revue les antécédents du patient pour déterminer la cause probable du déséquilibre hydrique.  Ces informations peuvent aider à diriger la gestion. Les antécédents peuvent inclure une augmentation des liquides ou de l'apport en sodium.
Surveillez régulièrement le poids en utilisant la même balance et de préférence au même moment de la journée en portant la même quantité de vêtements. Une prise de poids soudaine peut signifier une rétention d'eau. Différentes échelles et vêtements peuvent montrer de fausses incohérences de poids.
Surveillez étroitement l'entrée et la sortie. La déshydratation peut être le résultat d'un changement de liquide, même si l'apport hydrique global est adéquat.
Évaluez le poids par rapport à l'état nutritionnel. Chez certains patients souffrant d'insuffisance cardiaque, le poids peut être un mauvais indicateur de l'état du volume de liquide. Une mauvaise nutrition et une diminution de l'appétit au fil du temps entraînent une diminution du poids, qui peut s'accompagner d'une rétention hydrique même si le poids net reste inchangé.
Enregistrer l'apport si le patient est sous restriction hydrique. On devrait rappeler aux patients d'inclure des articles qui sont liquides à température ambiante tels que la gélatine, le sorbet, la soupe et les jus de fruits surgelés.
Surveillez et notez BP et HR. La tachycardie sinusale et l'augmentation de la PA sont évidentes aux premiers stades.
Examiner les rapports de radiographie pulmonaire . Les études aux rayons X montrent des champs pulmonaires blancs nuageux lorsque l'œdème interstitiel s'accumule.
Évaluer le débit urinaire en réponse à un traitement diurétique. L'enregistrement de deux vides contre six vides après un médicament diurétique  peut fournir des informations plus utiles. Les médicaments peuvent être administrés par voie intraveineuse car la FVE dans l'abdomen peut interférer avec l'absorption des médicaments diurétiques oraux.
Notez la présence d'œdème en palpant sur le tibia, les chevilles, les pieds et le sacrum . L'œdème survient lorsque le liquide s'accumule dans les espaces extravasculaires. Les zones dépendantes présentent plus facilement des signes de formation d'œdème. L'œdème est classé de trace (indiquant à peine perceptible) à 4 (œdème sévère). L'œdème par piqûres se manifeste par une dépression qui persiste après que le doigt a été pressé sur une zone œdémateuse puis retiré. La mesure d'une extrémité avec un ruban à mesurer est une autre méthode de l'œdème suivant.
Évaluer les crépitements dans les poumons , les changements dans le schéma respiratoire, l'essoufflement et l'orthopnée. Ces signes sont causés par une accumulation de liquide dans les poumons.
Évaluer les limites des impulsions périphériques et S 3 . Ces résultats d'évaluation sont des signes de surcharge hydrique.
Vérifiez les veines cervicales distendues et l'ascite. Surveillez la circonférence abdominale pour suivre avec précision toute ascite. Les veines cervicales distendues sont causées par une CVP élevée. L'ascite se produit lorsque le liquide s'accumule dans les espaces extravasculaires.
Examiner les électrolytes sériques , l'osmolalité urinaire et la gravité spécifique de l'urine. Tous sont des indicateurs de l'état des fluides et guident la thérapie.
Considérez la nécessité d'un cathéter urinaire externe ou à demeure. Le traitement se concentre sur la diurèse de l'excès de liquide. Les cathéters urinaires fournissent une mesure plus précise de la réponse aux diurétiques .
Vérifiez la réponse excessive aux diurétiques. Une réponse significativement accrue aux diurétiques peut entraîner un déficit hydrique.

<>Interventions infirmières pour excès de volume de fluide

Voici les interventions thérapeutiques infirmières pour l' excès de volume de fluide :

Interventions Rationales
Informer le patient, le soignant et les membres de la famille sur les restrictions de liquide, le cas échéant. Les informations et les connaissances sur l'état sont vitales pour les patients qui cogéreront les fluides.
Limitez l'apport en sodium comme prescrit. La restriction du sodium aide à diminuer la rétention d'eau
Surveillez l'apport hydrique. Cela améliore le respect du régime.
Prenez des diurétiques comme prescrit. Les diurétiques aident à l'excrétion des excès de fluides corporels.
Élevez les extrémités œdémateuses et manipulez-les avec soin. L'élévation augmente le retour veineux au cœur et, à son tour, diminue l'œdème. La peau œdémateuse est plus sensible aux blessures.
Envisager des interventions liées à des facteurs étiologiques spécifiques (p. Ex. Médicaments inotropes pour l'insuffisance cardiaque, paracentèse pour les maladies du foie). La connaissance des facteurs étiologiques oriente les interventions ultérieures.
Pour les cas aigus d'excès de volume de fluide:
  • Coopérer avec le pharmacien pour concentrer au maximum les liquides et médicaments IV.
La concentration diminue les liquides inutiles.
  • Anticiper l'admission en milieu de soins actifs pour hémofiltration ou ultrafiltration.
Ces thérapies sont des techniques très efficaces pour soutirer du liquide supplémentaire.
  • Administrer des fluides IV à travers une pompe à perfusion, si possible.
Les pompes garantissent un débit précis des liquides IV.
  • Appliquez un dispositif de verrouillage à l'héparine.
Cet appareil maintient l'accès IV et la perméabilité, mais diminue le liquide délivré au patient en 24 heures.
  • Placer le patient en position semi- Fowler ou haute Fowler.
Le fait de surélever la tête du lit procure un confort respiratoire.
  • Aide au repositionnement toutes les 2 heures si le patient n'est pas mobile.
Le repositionnement empêche l'accumulation de liquide dans les zones dépendantes.
Éduquer le patient et les membres de la famille concernant l'excès de volume de liquide et ses causes. L'information est essentielle à la gestion des problèmes.
Expliquez la justification et l'effet escompté du programme de traitement. Les soins de suivi seront la responsabilité du patient ou du soignant. Les informations sont nécessaires pour faire les bons choix à l'avenir.
Expliquez la nécessité d'utiliser des bas anti-emboliques ou des bandages, comme ordonné. Ces aides aident à favoriser le retour veineux et à minimiser l'accumulation de liquide dans les extrémités.
Sensibiliser les patients et les membres de la famille à l'importance d'une nutrition, d'une hydratation et d'une modification de l'alimentation appropriées. Les connaissances renforcent l'observance du plan de traitement.

<>Références et sources

Liens externes recommandés et lectures supplémentaires pour le diagnostic infirmier de volume de fluide en excès :

  • Pour la liste complète des diagnostics infirmiers NANDA-I:  Herdman, HT et Kamitsuru, S. (Eds.). (2017). Diagnostics infirmiers internationaux NANDA: définitions et classification 2018-2020 
  • Fernandes, MIDCD, Medeiros, ABDA, Macedo, BMD, Vitorino, ABF, Lopes, MVDO et Lira, ALBDC (2014). Prévalence du diagnostic infirmier de l'excès de volume de liquide chez les patients subissant une hémodialyse. Revista da Escola de Enfermagem da USP ,  48 (3), 446-453. 

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Date de dernière mise à jour : 24/03/2020

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