Diagnostic infirmier Atteinte à l'intégrité de la peau

perte intégrité de la peau

Le diagnostic infirmier Le risque de perte d'intégrité de la peau est défini comme le risque de dégradation de la peau. 

Utilisez ce guide pour développer votre plan de soins infirmiers pour l’intégrité de votre peau.

La peau est le plus grand organe du corps humain et constitue une barrière protectrice. 

Il protège le corps de la chaleur, de la lumière, des blessures et des infections . 

L'intégrité de la peau est liée à la santé de la peau. 

Un problème d'intégrité de la peau peut indiquer que la peau est endommagée, exposée à des blessures ou inefficace pour réparer et récupérer normalement. 

Le principal indicateur de la qualité des soins est le maintien de l’intégrité de la peau et la prévention des escarres. 

Avec cela, l’infirmière doit savoir identifier les personnes à risque et les innombrables facteurs qui exposent les patients à un risque de lésions cutanées.

La pression, le cisaillement et les frottements dus à l'immobilité exposent un individu à une altération de l'intégrité de la peau. 

Les patients en surpoids, paralysés, atteints de lésions de la moelle épinière , ceux qui sont alités et confinés dans des fauteuils roulants et ceux qui ont un œdème sont également les plus exposés au risque d'altération de l'intégrité de la peau.

 L'âge, la perte normale d'élasticité, une nutrition inadéquate, l'humidité de l'environnement et l'insuffisance vasculaire sont d'autres facteurs qui accélèrent la dégradation de la peau. 

Des lits spéciaux, des matelas et d'autres dispositifs utiles procurent un soulagement et une redistribution de la pression.

Les infirmières doivent avoir les compétences et les connaissances nécessaires pour traiter les patients présentant un risque d'atteinte à l'intégrité de la peau, car l'évaluation globale de la peau n'est pas un événement ponctuel limité à l'admission. 

Il doit être répété régulièrement pour vérifier si des modifications de l'état de la peau ont eu lieu. Une formation à la gestion des plaies peut aider à créer un plan de soins pour l'intégrité de la peau avec facultés affaiblies.

  • 1 facteurs de risque
  • 2 buts et résultats
  • 3 Évaluation des soins infirmiers pour l'intégrité de la peau altérée
  • 4 interventions en soins infirmiers pour l'intégrité de la peau altérée

Facteurs de risque

Voici certains facteurs pouvant être liés au diagnostic infirmier Risque de perte d'intégrité de la peau :

  • Produits chimiques irritants pour la peau (formaldéhyde, teintures capillaires, époxy, savons, adhésifs)
  • Dermatite , prurit ou démangeaisons (p. Ex. Peau sèche, réactions allergiques)
  • Extrêmes d'âge
  • Œdème
  • Incontinence fécale ou urinaire
  • Histoire du rayonnement
  • Hyperthermie ou hypothermie
  • Etat nutritionnel déséquilibré
  • Immobilité
  • Déficit immunologique
  • Circulation altérée
  • Sensation altérée
  • Utilisation de stéroïdes à long terme
  • Facteurs mécaniques (p. Ex. Pression, cisaillement, frottement)
  • Traumatisme mécanique (p. Ex. Égratignures, déchirure de la peau, incision chirurgicale)
  • Humidité
  • Obésité

Buts et Résultats

Vous trouverez ci-dessous les objectifs communs et les résultats attendus du  diagnostic infirmier de risque de perte d'intégrité cutanée :

  • La peau du patient reste intacte, comme en témoigne l'absence de rougeur sur les protubérances osseuses et le remplissage capillaire moins de 6 secondes sur les zones de rougeur.

Évaluation des soins infirmiers pour l'intégrité de la peau altérée

Les évaluations infirmières suivantes sont effectuées pour le diagnostic infirmier 

Risque de perte d'intégrité de la peau  que vous pouvez utiliser dans votre «colonne d'évaluation» pour élaborer votre plan de soins de l'intégrité de la peau présentant des altérations.

Évaluation Raisonnement
Évaluez l'état général de la peau. L'évaluation de l'état de la peau fournit des données de base sur les interventions possibles pour le diagnostic infirmier Risque de perte d'intégrité de la peau.

L'état de la peau normal varie selon les individus. Une peau saine doit avoir une bonne turgescence (signe d’humidité), une sensation de chaleur et de sec au toucher , ne pas présenter d’altération (coupures, plaies, écorchures, excoriation, éruptions cutanées et éruptions cutanées), et avoir une recharge capillaire rapide (moins de 6 jours). secondes). Les patients plus âgés courent un risque élevé d'altération de la peau car leur peau est moins élastique, moins hydratée et que l' épiderme s'amincit .

Vérifiez les protubérances osseuses telles que le sacrum , les trochanters, les omoplates, les coudes, les talons, la malléole interne et externe, les genoux interne et externe, la nuque). Les zones spécifiques où la peau est tendue risquent davantage de se dégrader car le risque d'ischémie cutanée est élevé du fait de la compression des capillaires cutanés entre une surface dure (matelas, chaise ou table) et l'os. Pour les peaux légèrement pigmentées, les zones de pression semblent être rouges. Pour les peaux plus foncées, ces zones apparaissent comme des taches de teinte rouge, bleue ou violette.
Évaluez la prise de conscience du patient de la sensation de pression. Habituellement, les personnes changent de position en dehors des zones de pression toutes les quelques minutes;ceux-ci se produisent automatiquement même pendant le sommeil . Les patients qui ne sont pas conscients des sensations ont tendance à ne rien faire, ce qui entraîne une pression prolongée sur les capillaires cutanés et, éventuellement, une ischémie cutanée.
Utilisez un outil objectif pour évaluer le risque de plaie de pression . Ce sont des outils validés pour l'évaluation des risques.

Soins aigus: L' évaluation devrait avoir lieu toutes les 24 à 48 heures ou plus tôt si l'état du patient change.

Soins de longue durée: évaluer à l'admission, une fois par semaine pendant quatre semaines, puis une fois par trimestre et chaque fois que l'état du résident change.

C'est une échelle largement utilisée. Il comprend six sous-échelles: sensorielle, perception, humidité, activité et mobilité, nutrition et frottement / cisaillement.
Ce système reste populaire en raison de sa facilité d'utilisation. Il comprend l’évaluation de l’état physique, de l’état mental, de l’activité, de la mobilité et de l’incontinence.
Évaluez la force du patient à bouger (p. Ex., Déplacez votre poids en position assise, retournez-vous au lit, passez du lit à la chaise). L'immobilité est le principal facteur de risque de dégradation de la peau.
Évaluez l'état nutritionnel du patient, y compris le poids, la perte de poids et les taux d'albumine sérique. Un taux d'albumine inférieur à 2,5 g / dL est un signe grave indiquant un grave épuisement des protéines et un risque élevé de dégradation de la peau.
Évaluez l'incontinence fécale / urinaire. Les selles peuvent contenir des enzymes responsables de la dégradation de la peau. L'urée dans l' urine se transforme en ammoniac en quelques minutes et est caustique pour la peau. L'utilisation de couches et de serviettes pour incontinence accélère la dégradation de la peau.
Évaluer l'existence d'antécédents ou la présence du sida ou d'autres problèmes immunologiques. Les lésions cutanées ou le sarcome de Kaposi sont une manifestation précoce des maladies liées au VIH .
Évaluez pour une histoire de radiothérapie. La peau rayonnée devient fine et friable, peut avoir un apport sanguin moins important et risque davantage de se dégrader.
Évaluer l'œdème. La peau tendue sur le tissu oedémateux présente un risque de dégradation.
Évaluez la quantité de cisaillement (pression exercée latéralement) et de frottement sur la peau du patient. Une cause typique de cisaillement est l'élévation de la tête du lit du patient: le poids du corps est déplacé vers le bas sur le sacrum du patient. Les causes typiques de friction incluent le fait que le patient frotte les talons ou les coudes contre le linge de lit et le déplace dans son lit sans utiliser de drap élévateur.
Évaluez la surface sur laquelle le patient consomme le plus de temps (par exemple, un matelas pour un patient alité, un coussin pour une personne en fauteuil roulant). Les patients qui passent la majorité de leur temps sur une surface nécessitent un dispositif de réduction de pression ou de surpression pour répartir la pression de manière plus uniforme et réduire les risques de panne.
Évaluer l'humidité ambiante (p. Ex. Drainage de la plaie, humidité élevée). L'humidité peut contribuer à la macération cutanée.
Évaluer la peau pour:
  • Dermatite ou exposition à des irritants chimiques
Ces conditions peuvent provoquer une inflammation, entraînant des rougeurs et des démangeaisons, ainsi que des cloques.
  • Prurit (démangeaisons) ou traumatisme mécanique
Des démangeaisons ou des traumatismes mécaniques peuvent perturber l'intégrité de la peau et réduire sa fonction de barrière.
  • Utilisation de stéroïdes à long terme.
L'utilisation à long terme de stéroïdes peut laisser une peau mince comme du papier et prédisposer aux blessures.
Réévaluez la peau régulièrement et à chaque fois que l'état du patient ou le plan de traitement entraîne un nombre accru de facteurs de risque. L'incidence et l'apparition d'une dégradation de la peau sont directement liées au nombre de facteurs de risque présents.

Interventions infirmières pour les problèmes d'intégrité de la peau

Voici les interventions thérapeutiques infirmières pour le  diagnostic infirmier à  risque d'intégrité de la peau que vous pouvez utiliser dans vos plans de soins infirmiers :

Interventions infirmières Raisonnement
Découragez le patient ou le soignant de soulever la tête de lit à plusieurs reprises.Encouragez l'utilisation d'appareils de levage comme le trapèze ou le linge de lit pour déplacer le patient au lit. Le frottement est une des causes courantes de l’ intégrité de la peau. Ils’agit de frotter les talons ou les coudes contre le linge de lit et de déplacer le patient dans son lit sans utiliser de drap élévateur. Une cause fréquente de cisaillement consiste à élever la tête du lit du patient: le poids du corps est transféré vers le bas sur le sacrum du patient.
Encouragez le patient à changer de position toutes les 15 minutes et aux positions reliées à la chaise toutes les heures. En position assise, la pression exercée sur le sacrum peut dépasser 100 mm de mercure. La pression nécessaire pour fermer les capillaires est d'environ 32 mm de mercure; Toute pression supérieure à 32 mm de mercure conduit à une ischémie.
Encourager la mise en place de dispositifs de soulagement de la pression en fonction du degré de risque d'affaiblissement de la peau:
  • Pour les patients à faible risque: surmatelas en mousse de bonne qualité (dense, d'au moins 5 pouces d'épaisseur)
Les matelas de type Eggcrate de moins de 4 à 5 pouces d'épaisseur ne soulagent pas la pression. Parce qu'ils sont faits de mousse, l'humidité peut être emprisonnée. Un faux sentiment de sécurité lié à l'utilisation de ces matelas peut retarder le démarrage de dispositifs utiles pour soulager la pression.
  • Pour les patients à risque modéré: matelas à eau, matelas pneumatique statique ou dynamique
Les dispositifs dynamiques alternent électroniquement le gonflage et le dégonflage du dispositif. Les appareils statiques sont constitués de gel, de mousse, d’eau ou d’air qui reste dans un état de gonflage constant. À la maison, un lit à eau est une bonne alternative.
  • Pour les patients à haut risque ou ceux qui présentent des escarres de stade III ou IV (ou des ulcères de pression de stade II et de multiples facteurs de risque): lits à faible perte d'air (Mediscus, Flexicare, KinAir) ou thérapie par air fluidisé (Clinitron, Skytron) )
Les lits à faible perte d'air permettent une tête de lit élevée et un transfert de patient. Ceux-ci doivent être utilisés lorsque des problèmes pulmonaires nécessitent de lever la tête de lit ou lorsqu'il est possible de lever le patient.La thérapie par air fluidisé maintient le poids du patient bien en dessous de la pression de fermeture capillaire, mais empêche le patient de sortir du lit facilement.
Encouragez la mise en place d'un horaire de virage, en limitant le temps d'une position à 2 heures ou moins, si le patient est limité au lit. Tourner toutes les 2 heures est la clé pour éviter les pannes. La tête du lit doit être maintenue à 30 degrés ou moins pour éviter de glisser sur le lit.
Utilisez des oreillers ou des cales en mousse pour éviter tout contact direct entre les protubérances osseuses.Gardez les oreillers sous les talons pour vous lever du lit. Ces mesures réduisent les forces de cisaillement sur la peau.
Encourager la déambulation si le patient est capable. L'ambulation réduit l'immobilité de la peau, réduisant ainsi les facteurs pouvant nuire à l'intégrité de la peau.
Encourager une nutrition et une hydratation adéquates:
  • 2000 à 3000 kcal / jour (plus si l'augmentation de la demande métabolique)
  • Consommation de liquide de 2000 mL / jour sauf restriction médicale.
Une hydratation et une nutrition suffisantes aident à maintenir la turgescence, l'hydratation et la souplesse de la peau, offrant ainsi une résistance aux dommages causés par la pression.Les patients avec une réserve cardiovasculaire limitée peuvent ne pas être en mesure de tolérer beaucoup de liquide.
Nettoyez, séchez et hydratez la peau, en particulier les protubérances osseuses, deux fois par jour ou en cas d'incontinence ou de transpiration. Évitez l'eau chaude. Si la poudre est souhaitable, utilisez de la fécule de maïs de qualité médicale ; éviter le talc. Une peau lisse et souple résiste mieux aux blessures. Ces mesures empêchent l'évaporation loin de la peau. Évitez le talc qui pourrait causer des lésions pulmonaires.
Envelopper les blisters avec de la gaze ou appliquer un pansement hydrocolloïde. Cela empêche la peau des agents pathogènes nocifs.
Masser uniquement autour de la zone touchée. C'est pour augmenter la perfusion tissulaire . Masser la zone rougie peut endommager davantage la peau.
Éduquer le patient et le soignant sur les causes de la pression. Cette information peut aider le patient ou le soignant à trouver des méthodes pour prévenir la dégradation de la peau.
Insistez sur l'importance des virages, de la mobilité et des déplacements. Celles-ci renforceront leur sentiment d'efficacité et peuvent améliorer le respect des interventions prescrites.
Communiquez avec un diététicien, le cas échéant. Le diététicien peut aider le patient et sa famille dans les préférences alimentaires à atteindre des objectifs nutritionnels et d'hydratation adéquats.
Éduquer les patients et les soignants sur les soins de la peau appropriés. En éduquant les patients et les soignants aux méthodes de préservation de l’intégrité de la peau, on renforce leur sentiment d’auto-efficacité et en prévenant les lésions cutanées.
Communiquez avec une infirmière spécialisée dans les plaies, les stomies et la continence  une infirmière spécialisée peut aider le personnel, le patient et sa famille à sélectionner un produit, à l’éducation et à élaborer un plan de prévention.

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

https://www.woundscanada.ca/docman/public/1180-pratiques-exemplaires-pour-la-prevention-et-la-gestion-des-plaies/file

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