Élimination urinaire altérée : diagnostic infirmier, signes et interventions

Élimination urinaire altérée : comprendre et poser le diagnostic infirmier

En bref : ce diagnostic regroupe tous les troubles de la miction : difficulté à vider la vessie, fuites, brûlures, envies pressantes, levers trop fréquents la nuit. Le soignant doit repérer le type de trouble, éviter l'infection et la rétention, protéger la peau et préserver la dignité et l'autonomie de la personne.

1. Définition du diagnostic infirmier

Le diagnostic infirmier élimination urinaire altérée décrit un dysfonctionnement de l'évacuation des urines : la personne n'urine plus normalement, ni dans le bon rythme, ni en quantité ou en qualité habituelles.

Il s'agit d'un diagnostic « parapluie » : il faut toujours préciser de quel trouble il s'agit pour choisir les bons soins.

Les principaux troubles : savoir les nommer

Terme	Ce que cela veut dire
Rétention urinaire	La vessie ne se vide pas (ou pas entièrement). Elle peut être aiguë et douloureuse (globe vésical) ou chronique et silencieuse
Incontinence urinaire	Fuites involontaires : à l'effort (toux, rire), par urgenturie (envie irrépressible), par regorgement (vessie pleine qui déborde) ou fonctionnelle (la personne ne peut pas atteindre les toilettes à temps)
Dysurie	Brûlure ou douleur en urinant
Pollakiurie	Besoin d'uriner très souvent, souvent par petites quantités
Nycturie	Besoin de se lever la nuit pour uriner
Oligurie, anurie	Très peu d'urines (moins de 500 mL par jour), ou quasi aucune (moins de 100 mL par jour) : urgence

Comment fonctionne la miction ?

les reins fabriquent les urines, qui descendent par les uretères jusqu'à la vessie
la vessie se remplit et envoie un signal au cerveau, qui retient ou autorise la miction
au bon moment, le muscle de la vessie se contracte et le sphincter se relâche
chez l'homme, la prostate peut gêner l'écoulement ; chez la femme, la faiblesse du plancher pelvien peut provoquer des fuites

Toute atteinte du muscle, du sphincter, des nerfs, de l'écoulement ou de la mobilité peut perturber ce mécanisme. Une diurèse normale se situe autour de 1 à 1,5 L par 24 heures.

2. Facteurs favorisants

Facteurs liés à la santé

infection urinaire (cystite, pyélonéphrite, prostatite)
obstacle : hypertrophie de la prostate, calcul, rétrécissement, constipation ou fécalome qui comprime la vessie
maladies neurologiques : AVC, Parkinson, sclérose en plaques, lésion médullaire, diabète avec atteinte des nerfs
faiblesse du plancher pelvien (grossesses, ménopause, âge)
troubles cognitifs (maladie d'Alzheimer) ou sensoriels, dépression
chirurgie, anesthésie ou accouchement récents

Facteurs liés aux médicaments, à l'environnement et aux soins

médicaments : anticholinergiques, opioïdes, antidépresseurs, neuroleptiques, diurétiques, somnifères
mobilité réduite, douleur, contention, barrières de lit
toilettes éloignées, manque de lumière, sonnette hors de portée, manque d'aide, délai d'attente
vêtements difficiles à enlever, manque d'intimité
sonde urinaire en place
consommation de caféine, d'alcool ou de boissons gazeuses

3. Que surveiller ? Les signes d'alerte

Attention : aucune urine depuis plus de 6 à 8 heures, ventre bas tendu et douloureux avec envie d'uriner impossible à satisfaire, fièvre, frissons, sang dans les urines, douleur intense ou confusion brutale : prévenir immédiatement l'infirmier ou le médecin.

brûlures ou douleurs en urinant
envies urgentes, mictions très fréquentes, nycturie
fuites, protections souvent mouillées
jet faible, hésitant ou interrompu, besoin de pousser
sensation de vessie jamais vide
urines troubles, foncées, malodorantes ou rosées
douleur ou tension au bas du ventre (région sus-pubienne)
chez la personne âgée : agitation, confusion, chute ou perte d'appétit peuvent être les seuls signes d'une infection urinaire ou d'une rétention

4. Du diagnostic infirmier aux soins : le raisonnement complet

Il suit quatre temps, après le recueil de données : problème, objectifs, interventions, évaluation.

Étape 1 : Le problème (diagnostic infirmier)

On l'écrit selon le modèle « problème + lié à + facteurs + manifestations » :

Exemple : élimination urinaire altérée liée à un traitement anticholinergique, à une constipation de 3 jours et à une mobilité réduite, se manifestant par un jet urinaire faible, des mictions fréquentes en petites quantités, des fuites nocturnes et une tension douloureuse au bas du ventre.

On peut y associer d'autres diagnostics : risque d'infection, risque d'atteinte à l'intégrité de la peau, risque de chute (levers nocturnes), atteinte de l'estime de soi.

Étape 2 : Les objectifs de soins

Un bon objectif décrit ce que le patient va atteindre, avec un critère mesurable et un délai.

Objectif	Critère de réussite
La vessie se vide correctement	Miction complète, jet normal, sans tension au bas du ventre, résidu après miction faible selon la valeur fixée par le médecin
Les fuites diminuent	Moins de 2 fuites par 24 heures, protections sèches à chaque tour, dans la semaine
L'infection est prévenue ou détectée tôt	Urines claires, sans brûlure ni fièvre, toute anomalie signalée dans l'heure
Le patient est bien hydraté	Il boit environ 1,5 L par jour sauf contre-indication, diurèse suffisante et notée
La peau reste intacte	Aucune rougeur ni lésion au niveau du siège et du périnée
L'autonomie et la dignité sont préservées	Le patient va aux toilettes avec une aide adaptée, sait appeler et exprime son confort

Étape 3 : Les interventions

Intervention	Pourquoi ?
Faire préciser la plainte : depuis quand, quel type de trouble, quel impact sur le quotidien	Choisir des soins adaptés au vrai problème
Tenir un calendrier mictionnel sur 24 à 72 heures : heures, quantités, fuites, boissons	Objectiver le trouble et suivre son évolution
Surveiller l'aspect, l'odeur, la couleur et la quantité des urines, et la diurèse selon la prescription	Repérer une infection, une rétention ou une atteinte rénale
Palper doucement le bas du ventre ou utiliser le scanner vésical s'il est prescrit, en cas de suspicion de rétention	Repérer un globe vésical
Rapprocher les toilettes : chemin dégagé, éclairage nocturne, sonnette, urinal ou chaise percée à portée de main	Réduire les fuites fonctionnelles et les chutes
Proposer les toilettes à heures régulières (par exemple toutes les 2 à 3 heures) et au lever, après les repas et au coucher	Reprendre un rythme et prévenir les accidents
Installer confortablement, intimité respectée, temps suffisant, bruit d'eau si besoin, position assise ou penchée en avant	Faciliter le relâchement du sphincter et la vidange complète
Encourager à boire environ 1,5 L par jour sauf contre-indication, plutôt en journée, moins le soir	Éviter les urines concentrées irritantes et limiter la nycturie
Limiter café, thé, alcool et boissons gazeuses	Diminuer l'irritation de la vessie et l'urgenturie
Signaler constipation et médicaments à effet urinaire au médecin	Corriger des causes fréquentes de rétention
Faire la toilette intime d'avant en arrière avec de l'eau et un savon doux, sécher en tamponnant, changer vite les protections mouillées	Prévenir les infections et les irritations
Choisir une protection adaptée à l'importance des fuites, sans l'imposer systématiquement	Garder le confort et la dignité, éviter la perte d'autonomie
Apprendre les exercices du plancher pelvien ou participer à la rééducation si elle est prescrite	Renforcer le contrôle de la miction
Poser ou surveiller un sondage urinaire seulement sur prescription ou protocole, avec asepsie rigoureuse, système clos, sac sous le niveau de la vessie et retrait dès que possible	Vider la vessie en sécurité et limiter l'infection liée à la sonde
Ne pas réaliser de bandelette urinaire de façon systématique chez une personne sans symptôme	Éviter de traiter inutilement une simple présence de germes sans infection
Prévenir sans attendre en cas d'anurie, de rétention aiguë, de douleur intense, de fièvre, de sang ou de confusion brutale	Éviter une complication rénale ou infectieuse

Rôle de l'aide-soignant : accompagnement aux toilettes, installation, hygiène intime, hydratation, observation des urines, recueil du calendrier mictionnel, respect de l'intimité et alerte. La pose de sonde, le sondage évacuateur, le scanner vésical, les prélèvements et les traitements relèvent de l'infirmier ou de la prescription médicale.

Étape 4 : L'évaluation

Question à se poser	Si oui	Si non
Le patient urine-t-il en quantité et à un rythme corrects ?	Objectif atteint, poursuivre la surveillance	Prévenir l'infirmier, réévaluer, recherche de rétention ou d'infection
Les fuites ont-elles diminué ?	Maintenir le rythme des toilettes et les aménagements	Revoir le type d'incontinence, le calendrier et les facteurs
Les urines sont-elles claires, sans douleur ni fièvre ?	Poursuivre la prévention	Alerter, bilan et traitement par le médecin
La peau est-elle intacte et le patient à l'aise ?	Maintenir les soins d'hygiène et de confort	Adapter les protections et la fréquence de change

Exemple de transmission ciblée :

D (données) : jet faible, 8 mictions de petite quantité en 24 h, 2 fuites nocturnes, bas-ventre tendu, constipé depuis 3 jours, sous anticholinergique.
A (actions) : toilettes proposées toutes les 2 heures, hydratation de 1,5 L répartie sur la journée, éclairage nocturne installé, infirmier et médecin prévenus pour la constipation et le médicament.
R (résultats) : miction de 300 mL après installation assise, ventre souple, une seule fuite la nuit suivante, urines claires.

5. Prévention en EHPAD et à domicile

proposer régulièrement les toilettes, sans attendre que le résident les demande
garder le chemin des toilettes dégagé, éclairé la nuit, avec une aide disponible rapidement
repérer et traiter la constipation, qui favorise la rétention
faire revoir par le médecin les médicaments qui perturbent la miction
maintenir une bonne hydratation tout au long de la journée
appliquer une hygiène intime quotidienne et soigner la peau des zones humides
limiter la durée de pose des sondes urinaires et respecter strictement l'hygiène des mains

À retenir :
Face à un trouble urinaire : identifier le type de trouble, tenir un calendrier mictionnel, faciliter l'accès et l'installation aux toilettes, hydrater, protéger la peau et surveiller les urines. Une absence d'urines, une douleur intense, de la fièvre, du sang ou une confusion brutale sont des urgences.