Diagnostic infirmier Douleur aiguë

Douleur aiguë

Le diagnostic infirmier en douleur aiguë est défini comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable résultant de lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrit en termes de lésions (Association internationale pour l'étude de la douleur); apparition soudaine ou lente d'intensité légère à sévère avec une fin anticipée ou prévisible et une durée inférieure à six (6) mois.

La sensation désagréable de douleur est de nature hautement subjective et peut être ressentie par le patient. 

La douleur aiguë remplit une fonction protectrice pour informer le patient et l'informer de la présence d'une blessure ou d'une maladie. 

L’apparition inattendue de douleur aiguë rappelle au patient de rechercher un soutien, une assistance et un soulagement. 

Les signes physiologiques associés à la douleur aiguë découlent de la réponse du corps à la douleur en tant que facteur de stress.

D'autres facteurs tels que les antécédents culturels du patient, ses émotions et son inconfort psychologique ou spirituel peuvent contribuer à la souffrance liée à la douleur aiguë. 

Chez les patients âgés, l’évaluation de la douleur peut être difficile en raison de troubles cognitifs et de déficits sensoriels et perceptuels. 

L’évaluation et la gestion du diagnostic infirmier de la douleur aiguë sont au centre de ce plan de soins.

  • 1 Facteurs liés
  • 2 Caractéristiques déterminantes
  • 3 buts et résultats
  • 4 plans de soins infirmiers pour la douleur aiguë
  • 5 Évaluation infirmière de la douleur aiguë
  • 6 interventions infirmières pour la douleur aiguë

Facteurs liés

Voici quelques facteurs pouvant être liés au diagnostic infirmier Douleur aiguë que vous pouvez utiliser dans le cadre du volet «Étiologie» de votre plan de soins infirmiers:

  • Douleur provenant de problèmes médicaux
  • Douleur résultant d'un inconfort émotionnel, psychologique, spirituel ou culturel
  • Douleur due à des procédures de diagnostic ou à des interventions et traitements médicaux
  • Douleur émergeant d'un traumatisme

Caractéristiques déterminantes

Le diagnostic infirmier de douleur aiguë est caractérisé par les signes et symptômes suivants. 

Utilisez ces données subjectives et objectives dans la colonne «Évaluation infirmière» de votre plan de soins:

  • Le patient se plaint de douleur
  • Changements d'appétit
  • Auto-focalisé
  • Comportement protecteur
  • Intolérance (p. Ex. Modification de la perception du temps, retrait du contact social ou physique)
  • Masque facial de douleur
  • Réponses autonomes (p. Ex. Diaphorèse, altération de la pression artérielle, fréquence cardiaque, dilatation de la pupille, altération de la RR, pâleur, nausée )
  • Changement de tonus musculaire : léthargie ou faiblesse; rigidité ou étanchéité
  • Comportement de soulagement ou de distraction (p. Ex., Stimulation, recherche d'autres personnes ou d'activités)
  • Comportement expressif (p. Ex. Agitation, gémissements, pleurs)
  • Désespoir
  • Preuve observée de la douleur à l'aide de la liste de contrôle normalisée du comportement de la douleur
  • Pour ceux qui sont incapables de communiquer; se référer à l'outil d'évaluation approprié (p. ex. échelle de douleur comportementale, échelle de douleur néonatale du nourrisson, liste de contrôle de l'évaluation de la douleur pour les aînés ayant une capacité limitée de communication)
  • Positionnement pour éviter la douleur
  • Gestes de protection
  • Les mandataires signalent des changements dans la douleur et les comportements / activités (p. Ex. Membres de la famille, aidants naturels)
  • Auto-évaluation de l'intensité à l'aide d'échelles d'intensité de la douleur standardisées (p. Ex. Échelle Wong-Baker FACES, échelle visuelle analogique, échelle d'évaluation numérique)
  • Autodéclaration des caractéristiques de la douleur (douleur, sensation de brûlure, choc électrique, épingles et aiguilles, tir, plaie / tendresse, coup de couteau, battements) à l'aide d'échelles de douleur standardisées (p. Ex. Questionnaire de McGill sur la douleur, bref inventaire de la douleur)

Buts et Résultats

Voici les objectifs communs de planification des soins infirmiers et les résultats attendus pour la douleur aiguë:

  • La patiente décrit un contrôle de la douleur satisfaisant à un niveau inférieur à 3 ou 4 sur une échelle d’évaluation de 0 à 10.
  • Le patient affiche un bien-être amélioré, tel que les niveaux de base pour le pouls, la pression artérielle, la respiration, le tonus musculaire détendu ou la posture corporelle .
  • Le patient utilise des stratégies de soulagement de la douleur pharmacologiques et non pharmacologiques.
  • Le patient affiche une amélioration de son humeur et de son adaptation.

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

Rédaction soignant en EHPAD .fr

 

Évaluation infirmière de la douleur aiguë

Une évaluation correcte de la douleur aiguë par le personnel infirmier est essentielle pour l’élaboration d’un plan de gestion de la douleur efficace. 

Les infirmières jouent un rôle crucial dans l’évaluation de la douleur.

Utilisez ces techniques pour évaluer la douleur aiguë:

Évaluation Rationalité
Évaluez les caractéristiques de la douleur:
  • Qualité (p. Ex. Gravure, forte, tir)
  • Gravité (échelle de 0 ou pas de douleur à 10 ou douleur la plus sévère)
  • Lieu (description anatomique)
  • Début (graduel ou soudain)
  • Durée (combien de temps; intermittente ou continue)
  • Facteurs précipitant ou soulageant
L'évaluation de l'expérience de la douleur est la première étape de la planification des stratégies de gestion de la douleur.Le patient est la source d’information la plus fiable sur la douleur.

Des échelles descriptives telles qu'un analogue visuel peuvent être utilisées pour distinguer le degré de douleur.

Évaluez les signes et les symptômes liés à la douleur. Certaines personnes nient l'existence de la douleur. L'attention portée aux signes associés peut aider l'infirmière à évaluer la douleur. Une augmentation de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la température peut être présente chez un patient souffrant de douleur aiguë. La peau du patient peut être pâle et froide au toucher. L'agitation et l'incapacité de se concentrer sont également des manifestations.
Évaluer dans quelle mesure les facteurs culturels, environnementaux, intrapersonnels et intrapsychiques peuvent contribuer à la douleur ou au soulagement de la douleur. Ces variables jouent un rôle important dans la modification de l'expression de la douleur du patient. Certaines cultures expriment simplement des sentiments, alors que d'autres ont une telle expression. Néanmoins, les prestataires de soins de santé ne doivent pas préjuger de la réponse du patient mais plutôt évaluer la réponse unique de chaque individu.
Évaluer l'anticipation du brevet pour le soulagement de la douleur. Certains patients peuvent être satisfaits lorsque la douleur n'est plus massive;d'autres exigeront l'élimination complète de la douleur. Cela influence la perception de l'efficacité du traitement de la modalité de traitement et de son empressement à s'engager dans d'autres traitements.
Évaluez la volonté ou la capacité du patient à explorer diverses techniques visant à contrôler la douleur. D'autres patients peuvent négliger l'efficacité des méthodes non pharmacologiques et être disposés à les essayer, avec ou à la place des médicaments antalgiques traditionnels.Souvent, une combinaison de traitements (par exemple, des analgésiques légers avec distraction ou chaleur) peut être plus efficace. Certains patients se sentiront mal à l'aise d'explorer d'autres méthodes de soulagement de la douleur. Cependant, les patients doivent savoir qu’il existe d’autres approches pour gérer la douleur.
Évaluer l'adéquation du patient en tant que candidat PCA La PCA est la perfusion intraveineuse d'un opioïde (généralement de la morphine ou du Demerol ) au moyen d'une pompe à perfusion contrôlée par le patient. Cela permet au patient de gérer le soulagement de la douleur dans les limites prescrites. Les critères de mise en œuvre de la PCA incluent:
  • Aucune allergie aux analgésiques opioïdes
  • Pas d'antécédents de toxicomanie
  • Aucun antécédent de maladie rénale, hépatique ou respiratoire
  • Aucun antécédent de trouble psychiatrique majeur
  • Clair sensorium
  • Coopératif et motivé par l'usage
  • Dextérité manuelle

Dans un centre de soins palliatifs ou à domicile, une infirmière ou un soignant peut être nécessaire pour aider le patient à gérer la perfusion.

Si le patient est sous PCA, évaluez les éléments suivants:
Pesez la quantité de médicaments contre la douleur que le patient utilise pour ses rapports sur la douleur. Si les demandes de médicaments sont assez fréquentes, il faudra peut-être augmenter la posologie du patient pour favoriser le soulagement de la douleur. si les demandes sont très basses, le patient peut avoir besoin de conseils supplémentaires pour utiliser correctement la PCA.
Complications potentielles de la PCA telles qu'une sédation excessive;détresse respiratoire; rétention urinaire ; nausée et vomissements; la constipation ; et douleur au site intraveineux ou enflure Une évaluation précoce des complications est nécessaire pour prévenir les réactions indésirables graves aux analgésiques opioïdes.
Si le patient reçoit une analgésie épidurale, évaluez les éléments suivants:
Fourmillements dans les extrémités, engourdissement, goût métalliquedans la bouche Ces symptômes peuvent indiquer une réaction allergique à l' agent d'anesthésie ou un mauvais placement du cathéter.
Complications potentielles d'analgésie péridurale telles que sédation extrême, détresse respiratoire, rétention urinaire ou migration du cathéter La dépression respiratoire et la perfusion intravasculaire d'anesthésie (résultant de la migration du cathéter) peuvent constituer un danger de mort.
Évaluer la réponse du patient à la douleur et les stratégies de gestion. Il est essentiel d’aider les patients à exprimer le plus factuellement possible (c’est-à-dire sans les effets de l’humeur, des émotions ou de l’ anxiété ) les effets des mesures de soulagement de la douleur. Les incohérences entre le comportement ou l'apparence et ce que le patient dit à propos du soulagement de la douleur (ou de son absence) peuvent davantage refléter les autres méthodes que le patient utilise pour faire face à la douleur plutôt que le soulagement de la douleur lui-même.
Évaluez ce que la douleur suggère au patient. La signification de la douleur déterminera directement la réponse du patient. Certains patients, en particulier les mourants, peuvent considérer que «l'acte de souffrir» répond à un besoin spirituel.

Interventions infirmières pour la douleur aiguë

Les infirmières ne doivent pas juger si la douleur aiguë est réelle ou non. 

En tant qu’infirmière, nous devrions passer plus de temps à traiter les patients. 

Les interventions infirmières thérapeutiques correspondant à votre plan de traitement de la douleur aiguë sont les suivantes:

Interventions Rationalité
Prévoyez le besoin de soulager la douleur. Prévenir la douleur est une chose qu'un patient qui la ressent peut envisager. Une intervention précoce peut diminuer la quantité totale d'analgésique nécessaire.
Reconnaissez les rapports de douleur immédiatement. La perception du temps peut être déformée au cours d'expériences douloureuses. L'anxiété et la peur  peuvent aggraver la douleur, en particulier lorsque la douleur est retardée. Une réponse immédiate aux rapports de douleur peut diminuer l'anxiété chez le patient. Le souci démontré pour le bien-être et le confort du patient favorise le développement de relations de confiance.
Éliminez les facteurs de stress supplémentaires ou les sources d'inconfort autant que possible. Les patients peuvent ressentir une douleur exagérée ou une diminution de leur capacité à tolérer des stimuli douloureux si des facteurs environnementaux, intrapersonnels ou intrapsychiques les stressent davantage.
Prévoir des périodes de repos pour favoriser le soulagement, le sommeil et la détente . Les expériences de douleur peuvent devenir exagérées à la suite de l'épuisement. La douleur peut entraîner de la fatigue , ce qui peut entraîner une douleur exagérée. Un environnement paisible et calme peut faciliter le repos.
Déterminez la méthode de soulagement de la douleur appropriée. Les patients souffrant de douleur aiguë doivent recevoir un analgésique non opioïde 24 heures sur 24, sauf contre-indication.
Les méthodes pharmacologiques comprennent les suivantes: 

Nonopioïdes (acétaminophène), un AINS non sélectif ou un AINS sélectif (par exemple, un inhibiteur de la cyclooxygénase [COX] -2)

Les AINS agissent dans les tissus périphériques. Certains bloquent la synthèse des prostaglandines, qui stimulent les nocicepteurs. Ils sont efficaces dans la gestion de la douleur légère à modérée.

Analgésiques opioïdes

Les opioïdes peuvent être administrés par voie orale, intraveineuse, systémique par le système de PCA ou par voie épidurale (en bolus ou en perfusion continue). Les injections intramusculaires ne sont pas absorbées de manière fiable.Les opioïdes sont indiqués pour soulager les douleurs aiguës, en particulier dans les centres de soins palliatifs ou à domicile.

Agents anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux bloquent la transmission de la douleur et sont utilisés pour soulager la douleur dans des zones spécifiques de la distribution nerveuse.
Les méthodes non pharmacologiques comprennent les suivantes:
Stratégies cognitivo-comportementales comme suit:
  • Imagerie
  • Techniques de distraction
  • Exercices de relaxation, biofeedback, exercices de respiration, musicothérapie
L'aide d'un événement imaginaire ou d'une image mentale implique l'utilisation des cinq sens pour se distraire des stimuli douloureux.

En augmentant la concentration, ces techniques aident un individu à diminuer l'expérience de la douleur. Les modifications respiratoires et les stimulations nerveuses font partie de ces méthodes.

Le but de ces techniques est d’atténuer le  , la tension, puis la douleur.

Stimulation cutanée comme suit:
Massage de la zone touchée, le cas échéant  Un massage piège la transmission de la douleur, augmente les niveaux d'endorphine et minimise l'œdème tissulaire. Cette méthode nécessite une autre personne pour effectuer le massage.
Unités de stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS)  La TENS exige l'application de deux ou quatre électrodes cutanées. La modulation de la douleur se fait par un courant électrique faible. Le patient est capable de contrôler l'intensité et la fréquence de la stimulation électrique.

Compresse chaude ou froide

La chaleur diminue la douleur en améliorant le jet de sang dans la région et en réduisant les réflexes de douleur.Le froid diminue la douleur, l'inflammation et la spasticité musculaire en diminuant la libération de produits chimiques induisant la douleur et en régulant la conduction des impulsions de douleur.
Fournissez les analgésiques tels que commandés, en évaluant l'efficacité et en recherchant tout signe ou symptôme d'effet indésirable. L'efficacité des médicaments contre la douleur doit être évaluée individuellement, car les patients l'absorbent et le métabolisent différemment. Les analgésiques peuvent causer des effets secondaires légers à graves.
Signalez au médecin lorsque les interventions sont infructueuses et inefficaces.  Les patients qui demandent des analgésiques à des intervalles plus fréquents que ceux prescrits peuvent en fait avoir besoin de doses plus élevées ou d’analgésiques plus puissants.
Rappelez au patient que la douleur est limitée et qu'il existe d'autres approches pour minimiser la douleur. Le patient peut cesser d’essayer de faire face à la douleur quand il ou elle perçoit la douleur comme permanente et insoluble.
Si le patient est sous PCA:
Restreindre l'utilisation d'une ligne intraveineuse pour la PCA uniquement; demandez à un pharmacien avant de combiner d'autres médicaments avec des opioïdes en perfusion. Des incompatibilités IV imprévues peuvent survenir.
Si le patient reçoit une analgésie épidurale:
Étiquetez clairement toutes les tubulures (p. Ex. Cathéter épidural, cathéter intraveineux à cathéter épidural) pour éviter l’administration accidentelle de liquides ou de médicaments indésirables dans l’espace épidural. L'utilisation inappropriée d'un cathéter épidural peut entraîner une lésion ou une infection neurologique .
Pour le patient avec PCA ou analgésie épidurale:
Placez un avertissement «Aucune analgésie supplémentaire» sur le lit. Cela évite les surdosages analgésiques par inadvertance.
Veillez à ce que Narcan ou d'autres agents opioïdes d'inversion soient facilement disponibles. Ces médicaments inversent l'effet opioïde en cas de dépression respiratoire.

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

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