Contexte et cadre juridique du projet personnalisé

Définition

Le projet personnalisé définit les objectifs de prise en charge du Résidant et les prestations qui lui sont délivrées. En effet, conformément aux droits des usagers mentionnés dans le Code de l'Action Sociale et des Familles et plus particulièrement à la Charte de la Personne Accueillie, les besoins et les aspirations des Résidents doivent être connus grâce aux informations recueillies, depuis son entrée, portant sur :

sa vie passée,
ses goûts,
ses aspirations,
sa capacité d'adaptation,
son bilan médical, fonctionnel et psychique,
son évolution au sein de l'Etablissement.
les éléments ayant servi à l'élaboration du projet individualisé sont à la disposition du Résidant ou de son Représentant légal.

Pourquoi mettre en place le projet personnalisé en EHPAD :

Pour proposer un accompagnement le plus adapté possible en fonction des besoins, désirs et demandes de la personne.
Pour maintenir et restaurer le lien social.
Pour parfaire notre démarche de soins :

les outils actuellement utilisés plans permanents, fiches de selles, de poids, de validation des soins, d'évaluation douleur, etc) ne nous permettant pas de poser de façon optimale des objectifs précis de prise en charge au regard des attentes et des désirs des Résidents.

Pour répondre à une obligation réglementaire :

Le projet personnalisé constituant un des avenants au contrat de séjour signé à l'entrée du Résidant.

Qui participe au projet?

Le Résidant lui-même et/ou sa famille ou son représentant légal.

L'ensemble des Collaborateurs de la Résidence avec, pour chacun, un rôle bien précis.

Comment ? Quelle méthodologie?

Anamnèse et analyse des compétences des Résidents ainsi que propositions d'objectifs de soins des AS, AMP, IDE faites à l'IDEC/IDER ou au Médecin-co "Fiche de projet".
Recueil d'informations faites par les Animatrices et transmises à la Psychologue
Rédaction du Projet Personnalisé par les Responsables des Pôles soins et Vie Sociale avec, le plus souvent possible, intervention des Responsables des Pôles Administratif et hébergement ("Avenant exposant les objectifs individualisés de prise en charge).
Signature du Projet Personnalisé, avenant au contrat de séjour, par le Directeur d'établissement et le Résidant ou son représentant légal.
Diffusion et émargement du projet.
Le projet est mis à disposition des collaborateurs dans un classeur prévu à cet effet.

Chacun des résidanants étant accompagné par un AS/AES/Animatrice, celui-ci est désigné "coordonnateur de projet" et est chargé d'assurer le suivi de celui-ci :

les actions sont-elles bien mises en place ?
Le résidant s'implique t'il dans son projet?
L'équipe adhère telle correctement au projet ?...

Pour cela, une "fiche de suivi projet" doit être jointe au projet lui-même.

Quand ?

définir un horaire quotidien, l'équipe de soins et d'animation se réunit :

pour réfléchir ensemble aux objectifs à poser pour chacun des Résidant (construction du projet),
pour prendre connaissance des projets existants (diffusion et émargement),
pour assurer le suivi des projets déjà en place.
toutes les semaines, un comité de pilotage se réunit afin de faire une synthèse et de rédiger un ou plusieurs projets élaborés par l'équipe de soins et d'animation.
tous les ans, l'ensemble des participants au projet personnalisé procède à l'évaluation de celui-ci (poursuite des actions ou définition de nouveaux objectifs).

Sur le plan pratique

Le classeur « Projets Personnalisés » est à la disposition de tous les collaborateurs dans le bureau infirmier.

Il comprend pour chaque Résidant un encart reprenant :

— la fiche de projet

— le projet lui-même

— la fiche de suivi du projet

— la feuille d'émargement du personnel

Par Pierre Abram

Médecin gériatre

DESC de gériatrie

http://www.anesm.sante.gouv.fr/index.html