analyse de situation PCA sous morphine

1. Analyse de situation n°2 : PCA de Morphine

PCA : Patient Controlled Analgesia ou A.C.P en français : Analgésie Contrôlée par le Patient

1. Situations vécues :

3.1.1 Premier exemple :

Mme X xxxxxxxxx, xxxans, entrée le xx/xx pour une hystérectomie avec annexectomie bilatérale le xx/xx pour fibrome et métrorragies.

A J1, elle est perfusée en VVP, est traitée par Acupan®, Perfalgan® et a une PCA¹ de Morphine.

Je me rends dans sa chambre pour la réfection de son pansement de laparotomie sus-pubienne car son pansement est souillé. Elle présente un drain de peters au niveau de la fosse iliaque droite.

Je la préviens du soin et commence la réfection.

Cependant lorsque que je soulève le drain afin d’effectuer l’antisepsie du pourtour, Mme M. se met à pleurer de douleur.

Que se passe-t-il ? Est-ce moi qui ai trop mobilisé le drain ? Ou présente-t-elle un hématome, une rougeur à ce niveau ? Je ne visualise rien de suspect.

J’arrête mon soin, je demande à Mme M. ce qu’elle ressent, elle a très mal son EVA est à 8.

La soulager pendant le soin devient prioritaire.

Je ne peux pas continuer mon soin alors qu’elle pleure de douleur, je lui demande alors si elle s’est servie de sa PCA récemment. Elle me répond que non (sa période réfractaire, c’est-à-dire l’intervalle de sécurité entre 2 bolus est de 7 minutes).

Je lui demande alors si elle ne veut pas appuyer afin de s’injecter un bolus de 1 mg de Morphine afin de mieux vivre le soin.

Mme M. hésite, elle me regarde perplexe, je ressens qu’elle a peur d’appuyer.

Je la rassure pendant qu’elle s’auto-injecte le bolus.

L’effet antalgique le la Morphine est rapide par voie intra-veineuse, je rassure Mme M. et finis mon soin. Elle ne pleure plus.

3.1.2 Deuxième exemple :

Mr T. Patrick, 56 ans, entré le 23/10 pour une colectomie gauche programmée le 24/10 suite à diverticulose sigmoïdienne.

Mr T. a aussi bénéficié d’une PCA de morphine en post-opératoire.

Il se plaint de douleurs constantes, n’est calmé par aucun antalgique d’aucun palier.

Mr T. s’injecte beaucoup de bolus de morphine.

A J2 (le 25/10) les bolus sont de 57 mg (à 6h) / 73 mg (à 8h)

Au tour de 8h, Mr T. se plaint de n’avoir émis aucun gaz, et ne pas avoir repris le transit auprès de l’infirmière et moi-même.

Celle-ci lui explique alors les effets secondaires de la morphine, notamment la constipation.

Entre la reprise des gaz (et donc la sortie de l’hospitalisation) et la douleur, le choix est difficile.

A 18h, la PCA est à 79 mg, Mr T. a diminué ses bolus.

La PCA sera enlevée à J3 et une reprise de selles (liquides) aura lieu à J4.

Les PCA sont installées et leur fonctionnement expliqué aux patients en SSPI (Salle de Surveillance Post-Interventionnelle) à la sortie du bloc opératoire.

Le patient reçoit une dose de morphiniques uniquement quand il appuie sur son bouton poussoir, c’est le mode « bolus ».

Qu’en est-il de la compréhension des indications et des effets secondaires de la morphine au sortir de l’anesthésie générale ?

Quelle est la représentation de la morphine, médicament opioïde, par le patient ?

Comment autoévaluer sa propre douleur et se traiter ?

Quel est le regard des soignants sur la douleur aiguë post-opératoire ?

Le fait de s’auto-injecter le traitement a-t-il une influence sur l’utilisation ou non de la PCA ?

L’infirmière en service a un rôle éducatif concernant l’utilisation de la PCA de morphine et l’autoévaluation de la douleur par le patient.

Pour cela, elle doit connaître les mécanismes de la douleur post-opératoire, la pharmacologie en lien avec la morphine et avoir une approche globale du patient dans ses représentations de la douleur et de la morphine.

Elle doit de plus mettre de côté sa propre conception de la douleur et de la morphine.

Pourquoi la représentation de la morphine peut-être un frein à l’utilisation de la PCA par le patient ?

Pourquoi la douleur aiguë post-opératoire est différemment perçue par les patients ?

Pourquoi l’infirmière met en jeu son rôle propre dans l’utilisation de la PCA de morphine par le patient ?

Pourquoi les représentations de l’infirmière (de la douleur et de la morphine) influencent la prise en charge du patient en service de chirurgie ?

« La douleur est intime, certes, mais elle est aussi imprégnée de social, de culturel, de relationnel, elle est le fruit d’une éducation »²

3.2.1 Caractéristiques :

Selon l’IASP (International Association for the Study of Pain) :

• « Douleur : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite comme telle.

• Aiguë : douleur signal d’alarme »

La douleur aiguë post-opératoire « est prévisible et transitoire ; d’emblée, elle va décroître en 2 à 4 jours ; son intensité dépendra de l’intervention, du type d’anesthésie et de l’état clinique du patient et de son environnement »³

La douleur n’est pas quantifiable, elle est dite subjective.

Ses causes sont celles liées à l’acte chirurgical (type d’incision, durée de l’intervention) en lui-même mais aussi au patient (état psychologique et physiologique pré-opératoires, effets secondaires de l’anesthésie générale, culture, religion ...) et notamment à sa représentation de la douleur.⁶

Selon l’Institut UPSA⁴, il existe différentes composantes de la douleur :

- Socio-économique

- Affective (impact émotionnel de la douleur : anxiété …)

- Cognitive (croyances, interprétations, stratégies mises en place par le patient)

- Comportementale (manifestations verbales et non verbales)

A noter que, dans la Bible, la douleur est associée à une punition divine lorsque les lois dictées par Dieu sont transgressées

La douleur post-opératoire est liée à un excès de nociception : hyperalgie initiale de la zone opératoire et hyperalgie secondaire de la zone entourant la zone opératoire par sensibilisation des récepteurs et des neurones médullaires.

Le terme nociception a été introduit par SHERRINGTON⁵ pour désigner le système physiologique qui permet de détecter les stimulations susceptibles de menacer l'intégrité de l'organisme. On qualifie ces stimulations de "nociceptives".

« Même si elle touche seulement un fragment du corps, la douleur ne se contente pas d’altérer la relation de l’homme à son corps. Elle diffuse au-delà, anticipe les gestes, traverse les pensées : elle contamine la totalité du rapport au monde. Elle rompt les amarres qui attachaient l’individu à ses activités familières, rend difficile la relation avec les proches, élimine ou diminue en l’homme son goût de vivre ».

Soulager la douleur est une obligation pour les personnels médicaux et paramédicaux.

Rappel des principaux textes législatifs, décrets, directives et recommandations.

• Loi Neuwirth 1995 : « les établissements de santé doivent mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent »

• Article L110-5 : « ...Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, prise en compte et traitée... »

• La loi 2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé :

• Article L 1110-5 : « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort »

• Décret N° 2004-11-28-802 du 29 juillet 2004 relatif à l’exercice de la profession comprenant les articles suivants :

• Article R4311-2

5º : " De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage."

•Article R4311-8

" L’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers."

• Plan national de lutte contre la douleur 2008-2012.

• Charte de la personne hospitalisée (Circulaire du 2 Mars 2006) :

Principe général n°2 : « Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie. »

3.2.3 Prévention :

Lors de mon stage, en fonction des patients, de l’acte chirurgical et de l’anesthésiste, les prescriptions médicales diffèrent, on retrouve cependant fréquemment en post-opératoire immédiat la triade Perfalgan® (Paracétamol : antalgique de palier 1), Acupan® (Néfopam : analgésique central non morphinique) et une PCA de Morphine® (réglé le plus souvent à 1 mg de morphine par bolus avec une période réfractaire de 7 minutes).

Les deux exemples cités précédemment démontrent que nous ne sommes pas tous égaux face à la douleur post-opératoire et à la représentation de la morphine.

Outre l’EN (Echelle Numérique) où le patient côte sa douleur sans aucun support visuel (il donne une note entre 0 et 10) utilisée dans le service, la consommation en morphiniques par PCA peut constituer un indice indirect de mesure de la douleur post-opératoire.

L’infirmière ne doit jamais mettre en doute la douleur du patient.

L’infirmière peut mettre en place des mécanismes de défense face à la douleur du patient : soit elle peut être dans une phase de déni, soit dans une phase de prise en charge technique et humaine.

« Ce ne sont pas seulement les malades qui intègrent leur douleur dans leur vision du monde, mais également les médecins ou les infirmières qui projettent leurs valeurs et souvent leurs préjugés, sur ce que vivent les patients dont ils ont la charge. »⁷

3.3.1 Histoire :

Etymologiquement de Morphée (latin : Morpheus, grec : Μ ο ρ φ ε υ ́ ς ) « dieu du sommeil et des songes », proprement «celui qui reproduit les formes», de μ ο ρ φ η ́ « forme », cet alcaloïde de l'opium a des propriétés soporifiques.

La morphine est un dérivé de l’opium issu du pavot, elle possède des vertus antalgiques et est utilisée dès le XIX siècle pour soulager les douleurs.

La morphine fut synthétisée en 1952 pour donner la molécule de morphine de formule brute C17H19NO3.

Au niveau du cerveau, la morphine se dépose sur les récepteurs opiacés et inhibe l’information « douleur » transmise par les nerfs. Le patient ayant reçu une dose de morphine ne ressent plus la douleur.

La morphine est un antalgique opioïde fort (dérivé de l’opium) de palier 3 prescrit en cas de douleur intense à très intense comme la douleur post-opératoire.

C’est un stupéfiant (la morphine est soumise à une réglementation particulière pour la prescription avec une ordonnance à durée limitée).

Les effets indésirables, dose-dépendants, les plus souvent rencontrés sont : nausées et vomissements (traitées en service par Zophren®, antagoniste de la sérotonine et anti-émétique), constipation (or, attente de reprise des gaz et du transit pour la sortie d’hospitalisation), somnolence, détresse respiratoire (tous les patients porteurs d’une PCA de morphine en retour de bloc sont mis sous oxygène à 3L) et rétention urinaire (la plupart des patients ont une sonde vésicale au retour de bloc et la reprise de la diurèse est surveillée dans le diagramme de soins après l’ablation de la sonde).

Les hallucinations et les troubles psychiques sont extrêmement rares, ils surviennent lors d’un surdosage. On pourra dans ce cas utiliser l’antidote de la morphine qui sont la naloxone (Narcan®) et la naltrexone (Nalorex®).

Afin d’éviter ces effets indésirables, la PCA de morphine est généralement enlevée, dans le service de chirurgie où j’effectue mon stage, vers J2 ou J3, lorsque la douleur post-opératoire s’estompe.

A savoir de plus que l’administration de morphine est contre-indiquée avec certains autres médicaments comme le 5FU (5 Fluoro-Uracile), antimétabolite, utilisé pour les chimiothérapies anti-cancéreuses.

La morphine reste associée aux autres opiacés tels que l’héroïne et la peur de la dépendance peut être un frein dans son utilisation.

La morphine peut renvoyer au patient l’image du toxicomane avec une dépendance psychologique et physique.

Les conditions d’utilisation de la morphine sont basées sur des données scientifiques, le risque de devenir dépendant est exceptionnel, d’autant plus en service de chirurgie où sa durée de prescription est de 2 à 3 jours.

La morphine associée à « mort fine » est liée à l’utilisation pendant longtemps pour les patients en fin de vie.

Cependant, un usage adéquate de la morphine soulage la douleur qu’elle soit post-opératoire ou de fin de vie.

La peur de la morphine que les patients peuvent ressentir est souvent majorée par les équipes soignantes, et ce malgré elles, en véhiculant leurs propres angoisses.

Connaître la morphine permet à l’infirmière de transmettre au patient une image positive de celle-ci.

L'information doit être adaptée à chaque patient en fonction de leur profil psychologique.

Ce système de PCA consiste à programmer une pompe prévue pour délivrer des bolus IV (1 mg, par exemple) toutes les 5 à 10 minutes, sans dépasser un plafond par période de 4 heures. Outre qu’il faut disposer du matériel, l’administration de la morphine par pompe PCA dans les services d’hospitalisation implique une formation spécifique des infirmières au maniement de la pompe mais surtout à la surveillance et au dépistage des surdosages en morphine (notamment la fréquence respiratoire et la vigilance).

Les avantages du mode PCA sont :

• L’ absence de délai dans l’administration du produit

• Voie intra-veineuse : biodisponibilité maximale

• Effet analgésique optimal avec risque de surdosage minimal

• « Mémoire » de la pompe qui enregistre toutes les demandes du patient (satisfaites et non satisfaites) ce qui permet d’ajuster les réglages (par l’anesthésiste prescripteur)

La PCA de morphine est contre-indiquée pour les patients ne pouvant comprendre son fonctionnement, comme les personnes âgées ou celles présentant un handicap mental, ainsi que pour les patients refusant la technique et ceux présentant une toxicomanie active.

L’utilisation de la PCA de morphine est mal connue par les patients, ceux-ci étant informés en salle de réveil, ils peuvent rester sur leur représentation antérieure : peur du produit, difficulté de compréhension entre effets secondaires et efficacité de l’antalgie.

Dans un article⁸ paru en 1997, les auteurs citent SCOTT et al., chercheur américain, qui a démontré que « la corrélation douleur / anxiété était en grande partie liée à l’absence de contrôle possible par l’opéré lui-même de la douleur qu’il ressent ou anticipe ». Cette observation expliquerait en partie l’efficacité des utilisations des PCA, par le fait que le patient devient maître de sa douleur.

Le patient est actif et gère lui-même sa douleur par son autoévaluation. Il devient indépendant et l’équipe soignante devient plus disponible.

Le fait de s’auto-administrer la morphine peut être un frein pour le patient, ce n’est plus la main de l’infirmière, professionnelle paramédicale suivant une prescription médicale, qui injecte mais soi-même.

L'évaluation de l'intensité des douleurs postopératoires revient à l’appréciation de l’opéré.

L’infirmière ne peut pas sous-estimer ou surestimer la douleur du patient.

Malgré la sécurité du fonctionnement de la PCA, le patient peut avoir le sentiment de se droguer ou à l’inverse, il s’injectera autant de bolus qu’il le peut afin de ne pas souffrir.

« Une méta-analyse réalisée en 1993 a pu montrer, sur 15 articles retenus (787 patients) que l’efficacité analgésique, la satisfaction des patients étaient toujours meilleures dans le groupe des patients bénéficiant de la PCA, que dans le groupe des patients recevant de la morphine par voie intramusculaire. L’utilisation de la PCA n’augmentait pas ni la consommation de morphiniques, ni l’incidence des effets secondaires, comme la dépression respiratoire ou les nausées-vomissements ».⁹

Une étude 10 publiée en Juin 1998 dans « Recherche en soins infirmiers » démontre que l’infirmière doit objectiver la douleur et agir sur sa propre conception de la douleur post-opératoire afin d’améliorer la prise en charge du patient.

Malgré les moyens thérapeutiques, la prise en charge de la douleur post-opératoire dépend essentiellement de l’individualité de chaque patient.

Au fil des jours passés dans le service de chirurgie, je rencontre différents patients, différentes douleurs et différentes utilisation de la PCA.

En mettant en place une écoute active, je peux percevoir le patient dans sa globalité afin de mieux comprendre son vécu lié à la chirurgie.

Quant à l’utilisation de la PCA de morphine par le patient, le rôle éducatif de l’infirmière doit se centraliser sur la prévention de la douleur, le rappel des indications et des effets secondaires au patient.

Elle doit responsabiliser le patient qui s’auto-administre ses bolus de morphine.

Ce dernier doit pouvoir utiliser ou non sa PCA de morphine en toute sérénité sans aucune anxiété tout en gardant à l’esprit ses effets secondaires. L’infirmière doit évaluer plusieurs fois par jour la douleur du patient, noter le nombre de bolus de morphine injecté et éduquer sur la PCA en fonction de l’utilisation, prévenir l’apparition d’effets indésirables liés à la morphine.

L’infirmière en service de chirurgie gardera à l’esprit la citation de Georges BERNANOS, écrivain français (1888-1948) : « Qui cherche la vérité de l'homme doit s'emparer de sa douleur »11  

SOURCES POUR ANALYSE DE SITUATION N°2

Douleur, Institut Upsa. (2000). l'infirmière et la douleur. Rueil-malmaison: Aubin imprimeur. http://www.sfar.org/article/21/prise-en-charge-de-la-douleur-post-operatoire-chez-l-adulte-et-l-enfant-cc-1997 http://www.cnrd.fr/Soulager-la-douleur-est-une.html http://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/la_part_d_anxiete_dans_la_prise_en_charge_de_la_douleur_aigue_post-operatoire.pdf www.infirmiers.com/pdf/douleur-gras.pdf https://docs.google.com/viewer http://www.cnrtl.fr/etymologie/morphine//1 http://www.infirmiers.com/pdf/tfe-infirmier-Pierre-Paris.pdf http://stim-tunis.tripod.com/FMC/pca.htm http://mhsrvweb.medhyg.ch/revues/r_article.php4?article_id=99970004&num_char=0&revue=1 www.dar-saint-louis.fr/documents/douleur_pca.pdf1 La PCA est un système d'administration de morphine qui permet au patient de recevoir, à sa demande, par auto administration, des doses unitaires de morphine.  2 David LE BRETON. Anthropologie de la douleur p. 11  3GRAS JP., La douleur post opératoire, 2002  4 Douleur,Institut UPSA (2000). l'infirmière et la douleur. rueil-malmaison: aubin imprimeur.  5 Sir Charles Scott Sherrington (1857-1952), médecin et scientifique britannique. En 1932, il partage avec Edgar Douglas Adrian le prix Nobel de physiologie ou médecine pour leurs découvertes sur les fonctions des neurones.  6 David LE BRETON. Anthropologie de la douleur p. 26  7David LE BRETON. Anthropologie de la douleur p. 136  8 « Les adjuvants de l'analgésie postopératoire » E Viel, P Bruelle, JJ Eledjam Département d'anesthésie-réanimation, centre hospitalier universitaire, 30029 Nîmes cedex 4  9 « La PCA dans le traitement de la douleur aiguë » de Mondher Ben Ameur  10 « La douleur post-opératoire aiguë de l’adulte : influence de la conception sur la prise en charge » de Jean-François GOUYOU, I.A.D.E. Centre Hospitalier d’Angoulême et Claude VIDAL, I.A.D.E. Centre Hospitalier d’Angoulême.  11 BERNANOS G., La Joie. première partie. Chap 21. Plon