Plan de soins infirmier Thrombose veineuse profonde

Thrombose veineuse profonde

La thrombophlébite est l'inflammation de la paroi de la veine conduisant à la formation d'une thrombose ( sang caillot) qui peuvent interférer le flux sanguin normal dans le vaisseau.

La thrombophlébite veineuse survient généralement dans les membres inférieurs. 

Il peut également se produire dans les veines superficielles telles que les veines céphaliques, basiliques et saphènes, qui ne menacent généralement pas la vie et ne nécessitent pas d'hospitalisation, ou peuvent se produire dans une veine profonde, pouvant menacer le pronostic vital la circulation sanguine et provoquer une embolie pulmonaire .

Trois facteurs contributifs (connus sous le nom de triade de Virchow) peuvent entraîner le développement d' une thrombose veineuse profonde (TVP), notamment une stase veineuse, une hypercoagulabilité et une lésion de la paroi vasculaire.

La stase veineuse survient lorsque le débit sanguin diminue, comme dans l'immobilité, les traitements médicamenteux et l' insuffisance cardiaque . 

L'hypercoagulabilité survient le plus souvent chez les clients présentant un volume de liquide déficient , une grossesse , l'utilisation d'un contraceptif oral, le tabagisme et certaines dyscrasies sanguines. 

La paroi veineuse peut être endommagée par suite d'une ponction veineuse, de certains médicaments, d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale . 

L’objectif du traitement de la TVP consiste à prévenir le délogement du caillot (risque d’ embolie pulmonaire ) et à réduire le risque de syndrome post-thrombotique.

Plans de soins infirmiers

Le plan de soins infirmiers pour le client atteint de thrombose veineuse profonde comprend:

la fourniture d'informations concernant l'état de la maladie, le traitement et la prévention; évaluer et surveiller le traitement anticoagulant; fournir des mesures de confort; positionner le corps et encourager l' exercice ; maintenir une perfusion tissulaire adéquate ; et prévenir les complications.

Voici cinq (5) plans de soins infirmiers (PCN) et diagnostic infirmier pour les patients atteints de thrombose veineuse profonde (TVP):

  1. Échange de gaz avec facultés affaiblies
  2. Perfusion inefficace de tissus périphériques
  3. La douleur aiguë
  4. Connaissances insuffisantes
  5. Risque de saignement

Échange de gaz avec facultés affaiblies

Échange gazeux avec facultés affaiblies : Excès ou déficit d'oxygénation et / ou d'élimination du dioxyde de carbone au niveau de la membrane capillaire alvéolaire.

Peut être lié à

  • Modification du flux sanguin vers les alvéoles ou les principales parties du poumon
  • Changements dans la membrane capillaire alvéolaire: saignement actif , collapsus des voies respiratoires ou alvéolaires, atélectasie, sécrétions excessives ou épanchement / œdème pulmonaire

Peut-être attesté par

  • Appréhension
  • Cyanose
  • Dyspnée
  • Hypercapnie
  • L'hypoxémie
  • Agitation
  • Somnolence

Les résultats souhaités

  • Le client démontrera une ventilation et une oxygénation adéquates par les groupes de pression artérielle dans la plage normale du client.
  • Le client signalera ou affichera la résolution ou l'absence de symptômes de détresse respiratoire.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez le niveau de conscience et les changements dans la mentation. Les premiers signes d'hypoxémie systémique comprennent une agitation et une irritabilité, suivies d'une diminution progressive de la mentation.
Auscultez les poumons pour détecter les zones d'haleine diminuée et absente et la présence de sons accidentels (craquements). Les zones non ventilées peuvent être identifiées par l'absence de souffle. Des craquements peuvent être observés dans les tissus et les voies respiratoires remplis de liquide ou peuvent indiquer une décompensation cardiaque.
Surveiller les signes vitaux. Observez les changements de rythme cardiaque. La tachycardie, la tachypnée et les modifications de la pression artérielle sont associées à une hypoxémie et une acidose progressives. Des modifications du rythme cardiaque et des bruits cardiaques supplémentaires peuvent indiquer une charge de travail cardiaque accrue liée à l'aggravation du déséquilibre de la ventilation.
Évaluez la fréquence respiratoire et le rythme. Observez si vous utilisez des muscles accessoires, une poussée nasale et une respiration labiale des lèvres. Tachypnée et dyspnée indiquant une obstruction pulmonaire. Une dyspnée et un travail respiratoire accru peuvent être le premier ou le seul signe d'embolie pulmonaire subaiguë. Une détresse respiratoire grave et une défaillance accompagnent la perte modérée à sévère des unités pulmonaires fonctionnelles.
Observez le crépuscule généralisé et la cyanose dans les lobes d'oreille, les lèvres, la langue et les membranes buccales. Suggérant une hypoxémie systémique.
Évaluez la tolérance à l'activité, par exemple les rapports de faiblesse et de fatigue , les changements de signes vitaux ou l'augmentation de la dyspnée pendant l'effort. Encouragez les périodes de repos et limitez les activités à la tolérance du client. Ces directives aident à déterminer la réponse du client à reprendre ses activités et sa capacité à prendre soin de soi .
Surveillez fréquemment le client et demandez à quelqu'un de rester avec lui, comme indiqué. Fournit l'assurance que les changements d'état seront notés et que l'assistance sera facilement disponible.
Expliquez brièvement ce qui se passe et les effets attendus d’une intervention. Soulage l' anxiété liée à l'inconnu et peut aider à réduire les craintes concernant la sécurité personnelle.
Encouragez l'expression de sentiments et informez le client et ses proches de la normalité de sentiments anxieux et du sentiment d'un destin imminent. Comprendre la base des sentiments peut aider le client à retrouver une certaine maîtrise des émotions.
Aidez avec les changements fréquents de position et encouragez la marche comme toléré. Les virages et les déambulations améliorent l'aération de différents segments pulmonaires, améliorant ainsi l'oxygénation.
Encouragez la toux, les exercices de respiration profonde et la succion comme indiqué. Augmente l' apport d' oxygène dans les poumons en mobilisant les sécrétions et en améliorant la ventilation.
Aider le client à faire face à la peur et à l'anxiété pouvant être présentes. L'incapacité de respirer correctement augmente la consommation d'oxygène et la demande, ce qui aggrave le niveau d'anxiété.
Gardez la tête de lit surélevée. Favorise une expansion thoracique maximale facilitant la respiration et améliorant le confort physiologique et psychologique.
Surveiller les ABG ou l'oxymétrie de pouls. L'hypoxémie est présente à des degrés divers, en fonction du degré d'obstruction des voies respiratoires, de l'état cardiopulmonaire, de la présence et du degré de choc. Une alcalose respiratoire et une acidose métabolique peuvent également être présentes.
Préparez le client pour une analyse pulmonaire. Peut révéler le type de perfusion anormale dans les zones de ventilation reflétant un déséquilibre ventilation-perfusion confirmant le diagnostic d'embolie pulmonaire et le degré d'obstruction. L'absence de ventilation et de perfusion reflète une congestion alvéolaire ou une obstruction des voies respiratoires.
Aider à la physiothérapie thoracique, telle que le drainage postural et la percussion de la zone non touchée et le spiromètre d’incitation. Facilite l'effort respiratoire plus profond et favorise le drainage des sécrétions des segments du poumon dans les bronches, où elles peuvent être facilement éliminées par la toux ou l'aspiration.
Fournir une humidification supplémentaire, telle que des nébuliseurs à ultrasons. La nébulisation hydrate les muqueuses et aide à liquéfier les sécrétions pour faciliter le dégagement des voies respiratoires.
Fournir une oxygénothérapie avec une méthode appropriée à la demande. Maximise l'oxygène disponible pour l'échange de gaz, réduisant le travail respiratoire.
Fournir une hydratation adéquate soit orale (PO) ou IV, comme indiqué. Une augmentation de la quantité de liquide peut être administrée pour réduire l'hyperviscosité du sang, ce qui peut potentialiser la formation de thrombus ou favoriser la circulation sanguine et la perfusion tissulaire.
Administrer des médicaments, comme indiqué:
  • Agents thrombolytiques, tels que alteplase (Activase, tPA), anistreplase (APSAC, Eminase), réteplase (Retavase), streptokinase (Kabikinase, Streptase), ténectplase (TNKase) et urokinase (Abbokinase)
Ces agents sont destinés à provoquer la lyse du caillot (rupture du caillot) et la normalisation immédiate du flux sanguin veineux.
  • Sulfate de morphine et agents anti-anxiété
Ceux-ci sont donnés pour diminuer la douleur ou l'anxiété et améliorer le travail respiratoire, maximisant ainsi les échanges gazeux.
Préparez-vous et assistez à la bronchoscopie . Le but de cette procédure est d’éliminer les caillots sanguins et de dégager les voies respiratoires.
Préparez-vous à une intervention chirurgicale, si indiqué. La ligature de la veine cave ou l'insertion d'un parapluie intracaval est destinée aux clients présentant des embolies récurrentes malgré une anticoagulation adéquate, lorsque l'anticoagulation est contre-indiquée ou lorsque des emboles septiques survenant au-dessous des veines rénales ne répondent pas au traitement; L'embolectomie pulmonaire est souvent pratiquée en tant que traitement de dernier recours contre l'EP

Perfusion inefficace de tissus périphériques

Perfusion tissulaire inefficace : Diminution de l'oxygène, entraînant une incapacité à nourrir les tissus au niveau capillaire.

Peut être lié à

  • Coagulabilité accrue du sang
  • Stase veineuse
  • Blessure à la paroi du navire

Peut-être attesté par

  • Implique généralement des modifications des veines fémorale, poplitée ou de petit mollet:
    • Asymptomatique
    • Augmentation de la chaleur des jambes
    • Oedème (unilatéral)
    • Douleur lors de la palpation du muscle du mollet
    • Tendresse

Les résultats souhaités

  • Le client maintiendra une perfusion optimale des tissus périphériques aux extrémités touchées, comme en témoignent des impulsions palpables fortes, une réduction et / ou une absence de douleur, des extrémités chaudes et sèches et une recharge capillaire adéquate.
  • Le client ne souffrira pas d'embolie pulmonaire, comme en témoignent une respiration normale, une fréquence cardiaque normale, l'absence de dyspnée et de douleurs à la poitrine .
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez les facteurs contributifs:
  • Cathéters veineux centraux
  • Déshydratation
  • Histoire des varicosités
  • Immobilité
  • Trauma de jambe et chirurgie
  • Malignité
  • Obésité
  • Utilisation de contraceptifs oraux
  • Grossesse
  • Fumeur
  • Stase veineuse
La plupart des clients atteints de TVP sont asymptomatiques. La connaissance des situations à haut risque facilite la détection précoce.
Évaluez les signes et les symptômes de la thrombose veineuse profonde (TVP). Les signes et les symptômes se manifestent au niveau de la jambe touchée par le caillot veineux profond, notamment gonflement, douleur ou sensibilité, chaleur accrue et modification de la couleur de la peau (rougeurs).
Mesurer la circonférence de la jambe touchée avec un ruban à mesurer. Le gonflement unilatéral de la jambe et de la cuisse peut être évalué en mesurant la circonférence de la jambe affectée 10 cm au-dessous de la tubérosité tibiale et de 10 cm à 15 cm au-dessus du bord supérieur de la rotule.Une thrombose veineuse profonde est suspectée s'il y a une différence de> 3 cm entre les extrémités.
Surveiller les résultats des tests de diagnostic: Ces tests servent à documenter l'emplacement d'un caillot et le statut de la veine touchée.
  • Échographie 
Les ultrasons utilisent des ondes sonores pour créer des images du sang circulant dans les artères et les veines de la jambe affectée.
  • D-dimère
Le D-dimère est un marqueur de la lyse du caillot. Ce test peut également être utilisé pour vérifier l'efficacité du traitement.
  • Pléthysmographie par impédance
Ce test utilise un brassard gonflé pour bloquer le flux veineux et surveiller l'augmentation du volume sanguin dans le membre.
  • Phlébographie de contraste
Ce test utilise un produit de contraste radio-opaque injecté dans une veine du pied pour localiser les thrombi dans le système veineux profond.
Surveiller le profil de coagulation suivant:
  • Ratio international normalisé (INR)
  • Temps de prothrombine (PT)
  • Temps partiel de thromboplastine (PTT)
Ceux-ci sont utilisés pour mesurer l'efficacité du traitement anticoagulant.Le PT / INR est utilisé pour les clients recevant de la warfarine. Les valeurs de base sont obtenues avant l'administration de la première dose d'anticoagulant. Des tests répétés sont effectués à des intervalles prescrits pour ajuster les doses de médicaments aux changements souhaités de la coagulation.
Maintenir une hydratation adéquate. L'hydratation empêche une augmentation de la viscosité du sang, ce qui contribue à la stase veineuse et à la coagulation.
Encouragez l'alitement et maintenez la jambe affectée surélevée (selon la taille et l'emplacement du caillot) comme indiqué. Les clients ont généralement besoin de repos au lit jusqu'à ce que leurs symptômes soient soulagés. La jambe affectée doit être surélevée au-dessus du cœur pour réduire l'enflure.
Fournir de la chaleur chaude et humide au site affecté. La chaleur favorise le confort et réduit l'inflammation.
Appliquez les bas de compression sous le genou comme prescrit. Assurez-vous que les bas ont la taille correcte et sont appliqués correctement. Les bas de compression améliorent la circulation en fournissant une pression progressive sur la jambe affectée pour aider à renvoyer le sang veineux au cœur. Des bas mal appliqués peuvent servir de garrot et favoriser la formation de caillots.
Administrer des analgésiques tels que prescrits. Les analgésiques soulagent la douleur et favorisent le confort.
Administrer des anticoagulants comme (héparine / warfarine [Coumadin]) tel que prescrit. Le traitement par anticoagulant est principalement utilisé pour prévenir la formation de nouveaux caillots en diminuant l'activité normale du mécanisme de coagulation. L'héparine IV ou l'héparine sous-cutanée de faible poids moléculaire est débutée. Un traitement anticoagulant oral (warfarine) sera instauré pendant que le client reçoit encore de l'héparine, car le délai d'action de la warfarine peut atteindre 72 heures.L'héparine sera interrompue une fois que la warfarine aura atteint les niveaux thérapeutiques.
Avec une TVP massive comprenant une perfusion tissulaire sévère, anticipez le traitement thrombolytique. Le traitement thrombolytique n’est utilisé que dans les cas d’embolie grave qui comprend de manière significative le flux sanguin dans les tissus car ils peuvent provoquer un saignement subit . Pour une efficacité maximale, le traitement doit être instauré rapidement après l'apparition des symptômes (dans les 5 jours).
Pour les clients qui ne répondent pas au traitement anticoagulant, prévoyez le traitement chirurgical suivant:
  • Mise en place d'un filtre veine cave
Le filtre est inséré à l'intérieur de la veine cave. Le filtre attrape les caillots sanguins avant qu'ils n'atteignent les poumons, ce qui évite les embolies pulmonaires. Il est recommandé aux clients qui ne peuvent pas prendre d'anticoagulants ou à ceux qui ont une TVP récurrente malgré un traitement anticoagulant.
  • Thrombectomie
Les cas les plus graves de TVP peuvent nécessiter l'ablation chirurgicale du caillot sanguin de la veine (thrombectomie).

La douleur aiguë

Douleur aiguë : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable découlant de lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en termes de lésions; apparition soudaine ou lente d'intensité légère à sévère avec une fin anticipée ou prévisible et une durée <6 mois.

Peut être lié à

  • Diminution de la circulation artérielle et de l'oxygénation des tissus avec production et accumulation d'acide lactique dans les tissus
  •  Réponse inflammatoire dans la veine touchée

Peut-être attesté par

  • Comportements de distraction
  • Garde du membre affecté
  • Agitation
  • Rapports de douleur, de tendresse, de douleur ou de brûlure

Les résultats souhaités

  • Le client signalera que la douleur ou l’inconfort sont soulagés ou contrôlés.
  • Le client verbalisera les méthodes qui procurent un soulagement.
  • Le client affichera de manière détendue; être capable de dormir ou de se reposer et de participer aux activités souhaitées.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez le degré et les caractéristiques de l'inconfort et de la douleur. Le degré de douleur dépend de l'ampleur du déficit circulatoire, du processus inflammatoire, du degré d'ischémie tissulaire et de l'étendue de l'œdème associé au développement du thrombus.Des changements dans les caractéristiques de la douleur peuvent indiquer le développement de complications.
Examinez les cas signalés de douleur thoracique soudaine ou aiguë accompagnée de dyspnée, de tachycardie et d'appréhension, ou d'apparition d'une nouvelle douleur avec signes d'un autre site d'atteinte vasculaire. Ces signes et symptômes suggèrent la présence d'une embolie pulmonaire en tant que complication de la TVP ou d'une occlusion artérielle périphérique associée à une thrombocytopénie avec syndrome de thrombose induite par l'héparine (HITT). Les deux conditions nécessitent un traitement médical immédiat.
Surveillez les signes vitaux, en notant l'augmentation de la température. Une élévation de la fréquence cardiaque peut indiquer une gêne accrue ou peut survenir en réponse à une fièvre et à un processus inflammatoire. La fièvre peut également augmenter la gêne du client.
Maintenir le repos au lit pendant la phase aiguë. Diminue l'inconfort associé à la contraction musculaire et au mouvement.
Encouragez le client à changer de position fréquemment. Réduit la fatigue musculaire , aide à minimiser les spasmes musculaires et maximise la circulation dans les tissus.
Fournir un berceau pour les pieds. Le berceau empêche la pression exercée par les draps de dormir sur la jambe affectée, réduisant ainsi l'inconfort lié à la pression.
Élevez l'extrémité touchée. Encourage le retour veineux pour faciliter la circulation, réduisant ainsi la stase et la formation d'œdème.
Appliquez une compresse chaude sur la jambe affectée en utilisant un horaire de 2 heures, 2 heures de repos, 24 heures sur 24. Une chaleur humide peut être appliquée sur la région touchée pour soulager la douleur et améliorer la circulation par vasodilatation.
Administrer des médicaments, comme indiqué:
  • Analgésiques opioïdes et non opioïdes
Soulage la douleur et diminue la tension musculaire.
  • Antipyrétiques (acétaminophène)
 Réduit la fièvre et l'inflammation

Connaissance déficiente

Connaissance déficiente : Absence ou déficience d'informations cognitives liées à un sujet spécifique.

Peut être lié à

  • Méconnaissance de la maladie, gestion et prévention

Peut-être attesté par

  • Information inexacte
  • Suivi inexact
  • Plusieurs questions à l'équipe soignante

Les résultats souhaités

  • Le client et / ou les personnes importantes vont verbaliser leur compréhension de la maladie, son traitement et sa prévention.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez si le client comprend les causes, le traitement et le plan de prévention de la thrombose veineuse profonde. Cette information constitue un point de départ important en éducation. La TVP nécessite des efforts préventifs pour réduire le risque de récurrence.
Pour les clients atteints de TVP, indiquez les signes suivants d'embole pulmonaire:
  • Agitation
  • Essoufflement
  • Douleur thoracique soudaine
  • Tachycardie
  • Tachypnée
Ces symptômes peuvent être causés par un caillot de sang qui se sépare du caillot d'origine dans la jambe et se rend au poumon.
Demandez au client de prendre les médicaments comme indiqué, en expliquant leurs actions, leurs posologies et leurs effets secondaires. Une connaissance correcte diminue les complications futures. Les analgésiques et les anti-inflammatoires sont indiqués pour le soulagement des symptômes à court terme. Les clients peuvent nécessiter une anticoagulation pendant des semaines ou à long terme, en fonction des risques.
Informer le client de la nécessité d'effectuer régulièrement des tests de laboratoire lors d'une anticoagulation orale. Une surveillance systématique de la coagulation est nécessaire pour garantir l'obtention d'une réponse thérapeutique et prévenir les récidives de caillots.
Discutez et donnez à la cliente une liste des signes et des symptômes d’une anticoagulation excessive. Les clients doivent gérer eux-mêmes leur maladie. Une évaluation précoce facilite un traitement rapide.
Fournissez des instructions sur les mesures de sécurité à prendre lors d'un traitement anticoagulant, comme l'utilisation d'un rasoir électrique ou l'utilisation d'une brosse à dents souple. Ces mesures de précaution aident à réduire le risque de saignement .
Demandez au client d'éviter de frotter ou de masser le mollet. Cela évitera de rompre le caillot, qui pourrait se déplacer dans la circulation sous forme d'embole.
Indiquez au client comment appliquer correctement les bas de compression. Les bas appliqués de façon imprécise peuvent servir de garrot et favoriser la formation de caillots.
Informez le client sur les mesures suivantes pour éviter que cela ne se reproduise:
  • Éviter les jarretières ou les chaussettes avec des bandes serrées
Le port de vêtements serrés diminue le flux sanguin normal et favorise la coagulation.
  • Éviter de rester dans la même position pendant de longues périodes; se lever et se déplacer toutes les heures ou à peu près sur un long vol.
Cela évitera l'apparition d'une stase veineuse.
  • Maintenir une hydratation adéquate.
Une hydratation suffisante prévient l'hypercoagulabilité.
  • Maintenir un poids santé
L'obésité contribue à l'insuffisance veineuse et à l' hypertension veineusepar la compression des veines principales de la région pelvienne.
  • Pas assis avec les jambes croisées
Le client doit s'abstenir de toute position favorisant la compression veineuse.
  • Participer à un programme d'exercices
La marche, la natation et le cyclisme aident à favoriser le retour veineux par la contraction des muscles du mollet et de la cuisse. Ces muscles agissent comme une pompe pour comprimer les veines et soutenir la colonne de sang qui retourne au cœur.
  • Arrêter de fumer
Les cigarrètes contiennent de la nicotine, un vasoconstricteur qui affecte la coagulation et la circulation sanguine.
  • Porter des bas de compression correctement tailleés et correctement appliqués, comme indiqué.
Les clients atteints de TVP courent un risque élevé de réaménagement et pourraient devoir porter des bas à long terme.

Risque de saignement

 

Risque de saignement : risque de diminution du volume sanguin pouvant nuire à la santé.

Peut être lié à

  • Profils sanguins anormaux
  • Traitement anticoagulant pour la thrombose veineuse profonde (TVP)

Peut-être attesté par

  • [n'est pas applicable]

Les résultats souhaités

  • Le client maintiendra un taux sanguin d'anticoagulant thérapeutique, mis en évidence par le temps de prothrombine (PT), le rapport normalisé international (INR) et le temps de thromboplastine partiel (PTT) dans la plage souhaitée.
  • Le client n'aura pas de saignement.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez les signes et les symptômes du saignement. Les ecchymoses, l'épistaxis et le saignement des gencives sont les premiers signes d'un saignement spontané.
Surveiller le nombre de plaquettes et les résultats des tests de coagulation (INR, PT, PTT). Les effets du traitement anticoagulant doivent être étroitement surveillés afin de réduire le risque de saignement.
Surveiller les plaquettes et l'état d'agrégation plaquettaire induite par l'héparine (HIPA). Une diminution soudaine du nombre de plaquettes peut survenir avec l'utilisation de l'héparine et est connue sous le nom de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH). La TIH est moins fréquemment observée avec l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire.
Administrer le traitement anticoagulant tel que prescrit (héparine IV continue / héparine sous-cutanée de faible poids moléculaire; warfarine orale). Des anticoagulants sont administrés pour prévenir la formation ultérieure de caillots. Le type de médicament varie selon le protocole et la gravité du caillot.
Si des saignements se produisent pendant l'héparine IV:
  • Mettre fin à la perfusion
  • Revérifier la statistique de niveau PTT
  • Réévaluez la dose d'héparine sur la base du résultat PTT
Les données de laboratoire guident le traitement ultérieur. Le guide pour le niveau PTT est de 1,5 à 2 fois la normale.
Passer de l'anticoagulation IV à l'anticoagulation orale après la durée appropriée du traitement. Surveillez les niveaux INR, PT et PTT. Les taux de PT ou d'INR doivent se situer dans une plage thérapeutique pour l'anticoagulation avant d'arrêter l'héparine.
Si HIPA est positif, arrêtez tous les produits à base d'héparine et prévoyez une consultation en hématologie. La poursuite des produits à base d'héparine complique encore la situation.Une expertise de spécialité est nécessaire.

Gisèle Cabre Formatrice IFSI

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