Troubles du comportement alimentaire : anorexie, boulimie, hyperphagie boulimique

Troubles du comportement alimentaire : comprendre et accompagner en soins infirmiers

En bref : les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont des maladies psychiques graves, qui se caractérisent par des comportements alimentaires perturbés et une détresse importante autour de l'alimentation, du poids ou de la forme du corps. Ils entraînent une consommation d'aliments insuffisante, chaotique ou excessive, avec des conséquences sérieuses sur la santé physique, psychologique et sociale. Les principaux sont l'anorexie mentale, la boulimie, l'hyperphagie boulimique, et d'autres formes moins connues. Ce ne sont ni des caprices, ni des régimes qui ont mal tourné, ni la faute de la personne ou de sa famille. Ils sont traitables, et une prise en charge précoce améliore nettement le pronostic. Le soignant observe sans juger, évalue la gravité physique, assure la sécurité, accompagne les repas avec calme et cadre, ne commente pas le corps ni le poids, travaille en équipe et associe la famille.

1. Définition et types de troubles

Un trouble du comportement alimentaire est une perturbation répétée de l'alimentation ou des comportements liés à l'alimentation, qui modifie la consommation ou l'absorption des aliments et altère nettement la santé physique ou le fonctionnement psychosocial. On peut les placer sur un continuum : de la restriction extrême, à l'alimentation chaotique, jusqu'aux crises de suralimentation avec perte de contrôle. Ils sont décrits depuis longtemps : des jeûnes volontaires au Moyen Âge, des descriptions médicales au XIXe siècle, puis l'anorexie mentale comme maladie à part entière au XXe siècle et la boulimie décrite comme syndrome distinct à la fin des années 1970.

Les principaux troubles du comportement alimentaire en un coup d'œil

Trouble	Caractéristiques essentielles
Anorexie mentale	Restriction alimentaire qui conduit à un poids nettement trop bas pour l'âge, la taille et le développement ; peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, parfois comportements qui empêchent la prise de poids ; perturbation de la perception du corps ; difficulté à reconnaître la gravité de la maladie. Deux formes : restrictive pure, ou avec crises et compensations (vomissements provoqués, laxatifs, diurétiques). Maladie potentiellement mortelle
Boulimie	Crises répétées d'ingestion d'une grande quantité d'aliments avec sentiment de perte de contrôle, suivies de comportements pour compenser et éviter la prise de poids (vomissements provoqués, laxatifs, diurétiques, jeûne, exercice excessif) ; image de soi très influencée par le poids et la forme ; en général, au moins une fois par semaine pendant plusieurs mois. Le poids est souvent dans la norme, ce qui rend le trouble moins visible
Hyperphagie boulimique	Crises répétées de suralimentation avec perte de contrôle, sans comportements de compensation réguliers ; mange vite, jusqu'à l'inconfort, seul, avec honte et culpabilité ; souvent associé à un surpoids ou à une obésité, mais pas toujours
Trouble de l'alimentation évitante ou restrictive (ARFID)	Restriction de l'alimentation sans peur de grossir : manque d'intérêt pour manger, aversion pour certaines caractéristiques des aliments (couleur, texture, odeur, goût) ou peur de s'étouffer ou de vomir après un épisode, avec retentissement sur le poids, la croissance ou la santé
Pica	Ingestion persistante de substances non nutritives (terre, craie, papier, cheveux...), pendant au moins un mois, inappropriée pour l'âge
Mérycisme (trouble de rumination)	Régurgitation répétée des aliments après les repas, remâchés ou recrachés, sans cause médicale ni autre TCA
Autres troubles de l'alimentation spécifiés	Comportements alimentaires qui causent une détresse ou un retentissement important, sans répondre à tous les critères d'un trouble précis (par exemple forme atypique d'anorexie, boulimie moins fréquente) ; ils sont tout aussi sérieux

Ces troubles peuvent évoluer de l'un vers l'autre au cours du temps : la moitié environ des personnes anorexiques présentent des épisodes de crises, et certaines personnes boulimiques ont eu autrefois une anorexie.

Fréquence et idées reçues

les TCA débutent le plus souvent à l'adolescence ou chez le jeune adulte, mais peuvent apparaître plus tôt ou plus tard
ils touchent surtout des femmes, mais aussi des hommes et des personnes de tous genres, de tous âges et de tous milieux, souvent moins repérés chez les hommes et les personnes en surpoids
l'anorexie mentale est la maladie psychiatrique qui comporte l'un des risques de décès les plus élevés, à cause des complications physiques et du suicide
idée fausse : « c'est une question de volonté ou de caprice ». Ce sont des maladies, avec une souffrance réelle et des mécanismes que la personne ne contrôle pas seule
idée fausse : « il suffit de manger ». La peur, l'anxiété et la perception du corps rendent le repas extrêmement difficile
idée fausse : « la famille est responsable ». La famille n'est pas la cause : elle est une ressource essentielle du traitement, et elle a besoin de soutien
idée fausse : « on reconnaît une personne atteinte à sa minceur ». Une personne dans la norme ou en surpoids peut avoir un TCA grave
idée fausse : « on en guérit rarement ». Beaucoup de personnes guérissent ou vont nettement mieux avec un traitement adapté, d'autant plus s'il est précoce

2. Causes et facteurs favorisants

Il n'y a pas une cause unique. Les TCA résultent d'une combinaison de facteurs, souvent déclenchée par un régime restrictif ou un changement de vie.

Les principaux facteurs

biologiques et génétiques : les TCA sont plus fréquents dans certaines familles ; vulnérabilité génétique, particularités de la régulation de l'appétit et des émotions
psychologiques : perfectionnisme, besoin de contrôle, anxiété, impulsivité, faible estime de soi, difficulté à identifier et à réguler les émotions, dépression
liés au développement : puberté, changements du corps, passage à l'âge adulte, transitions de vie
familiaux et relationnels : conflits, deuils, ruptures, remarques répétées sur le corps ou l'alimentation, maltraitance ou négligence ; ces éléments augmentent le risque, mais ne sont pas des causes à reprocher à qui que ce soit
socioculturels : culture de la minceur, régimes, réseaux sociaux et images retouchées, pression des pairs, moqueries, harcèlement, sports ou métiers qui exigent un poids ou une silhouette (danse, gymnastique, mannequinat, sports à catégories de poids)
événements déclencheurs : régime restrictif, perte de poids rapide, maladie, traumatisme, rupture, déménagement
facteurs de maintien : la dénutrition elle-même entretient l'obsession et la rigidité ; la honte et le secret retardent les soins

3. Signes, retentissement et alertes

Signes de gravité qui demandent un avis médical urgent (signaler immédiatement, 15 si besoin) :

malaise, perte de connaissance, vertiges importants, palpitations, battements très lents ou irréguliers, douleur thoracique
tension très basse, extrémités froides, température basse, grande faiblesse, difficulté à se lever ou à monter un escalier
confusion, somnolence anormale, convulsions, crampes importantes, troubles de la vigilance (signes possibles de troubles métaboliques : potassium, sodium, glycémie)
vomissements répétés, vomissements de sang, douleur abdominale intense, déshydratation, refus de boire
perte de poids rapide ou poids très bas, œdèmes des jambes ou du visage
idées suicidaires, désespoir, geste auto-agressif : ne pas laisser la personne seule, prévenir immédiatement le médecin ; numéro national de prévention du suicide 3114 (24 h sur 24)
consommation inquiétante de laxatifs, de diurétiques, de coupe-faim ou d'autres médicaments, d'alcool ou de substances
chez l'enfant et l'adolescent : arrêt de la croissance ou de la puberté, perte de poids ou absence de prise de poids attendue

Anorexie mentale : ce que l'on peut observer

Domaine	Signes
Comportement alimentaire	Restriction (portions minuscules, aliments évités, rituels, découpage en petits morceaux, lenteur extrême), évitement des repas en public, mensonges sur ce qui a été mangé, dissimulation d'aliments, boissons en grande quantité pour « tromper » la faim ou le poids, goût pour cuisiner pour les autres sans manger
Activité physique et contrôle	Hyperactivité, exercice excessif ou compulsif, difficulté à rester assis, pesées ou vérifications fréquentes du corps, contrôle du miroir ou, au contraire, évitement
Pensée et perception	Peur intense de prendre du poids, même en cas de maigreur, perception déformée du corps (« je me vois gros(se) »), estime de soi liée au poids, minimisation ou déni de la gravité, pensée rigide, besoin de contrôle, préoccupation constante de la nourriture
Humeur	Tristesse, irritabilité, anxiété, retrait social, insomnie, sentiment d'inefficacité, émotions peu exprimées
Corps	Amaigrissement, fatigue, froid, vertiges, pouls lent, tension basse, température basse, absence de règles (ou puberté retardée), constipation, douleurs abdominales, peau sèche, cheveux fragiles, duvet fin sur le corps, œdèmes, fragilité des os
Examens	Troubles des sels minéraux (potassium, sodium, phosphore, magnésium), hypoglycémie, anémie légère, baisse des globules blancs, anomalies du bilan du foie, anomalies de l'ECG, baisse de la densité osseuse

Boulimie et hyperphagie boulimique : ce que l'on peut observer

Domaine	Signes
Comportement alimentaire	Crises de suralimentation en cachette, avec perte de contrôle, souvent après une restriction ou un stress ; nourriture qui disparaît ; aliments consommés très vite ; régimes stricts entre les crises ; repas évités en public ; honte et culpabilité après les crises
Compensations (boulimie)	Vomissements provoqués, laxatifs, diurétiques, jeûne, exercice excessif, usage de médicaments ; l'absence de compensations régulières caractérise l'hyperphagie boulimique
Pensée et émotions	Estime de soi très liée au poids et à la forme, honte, dégoût de soi, anxiété, dépression, impulsivité (consommation d'alcool, de substances, conduites à risque), secret
Corps (boulimie avec vomissements)	Poids souvent dans la norme ou fluctuant, gonflement des glandes salivaires (joues), émail des dents abîmé, caries, plaies ou callosités sur les doigts ou le dos de la main, brûlures d'estomac, lésions de l'œsophage, irrégularités des règles, dépendance aux laxatifs
Examens	Potassium bas, déséquilibre acido-basique (alcalose avec les vomissements, acidose avec les laxatifs), troubles des sels minéraux, légère élévation de l'amylase
Hyperphagie boulimique	Surpoids ou obésité fréquents, mais pas constants ; complications associées à l'excès de poids (diabète, hypertension, apnée du sommeil) ; stigmatisation et honte du poids

4. Évaluation et prise en charge médicale

Comment évalue-t-on un trouble du comportement alimentaire ?

repérage : de simples questions, comme le questionnaire en cinq questions SCOFF, permettent de repérer une personne à risque en consultation, avant d'orienter vers une évaluation spécialisée
évaluation médicale et nutritionnelle : histoire du poids et de la croissance (courbes chez l'enfant et l'adolescent), pouls, tension couchée et debout, température, état d'hydratation, examen clinique, ECG
bilan biologique : ionogramme (sodium, potassium, calcium, phosphore, magnésium), glycémie, numération sanguine, bilan hépatique et rénal, albumine, vitamines et oligoéléments selon le cas ; la fonction rénale est le plus souvent normale, sauf en cas de déshydratation (urée élevée) ; les protéines et l'albumine peuvent rester normales malgré la dénutrition
autres examens selon les situations : mesure de la densité osseuse, examen dentaire, radiographies ou bilan digestif si besoin
évaluation psychiatrique : humeur, anxiété, risque suicidaire, traumatismes, consommations, comorbidités (dépression, troubles anxieux, trouble obsessionnel, addictions, troubles de la personnalité)
évaluation familiale et sociale : environnement, soutien, scolarité ou travail, relations

Prise en charge : une équipe, plusieurs volets, des soins prolongés

Volet	À savoir
Somatique	Surveillance et correction des complications : déshydratation, troubles des sels minéraux, hypoglycémie, troubles du rythme du cœur, ostéoporose, atteinte dentaire et digestive ; réhydratation et supplémentation selon le bilan
Nutritionnel	Réalimentation progressive et réhabilitation nutritionnelle, avec un plan élaboré par le médecin et le diététicien : repas et collations équilibrés qui augmentent peu à peu les apports jusqu'aux besoins de la personne ; les quantités sont fixées par l'équipe et non par le soignant seul. Le syndrome de renutrition est un risque (voir plus bas)
Psychothérapie	Au centre du traitement. Thérapie familiale (approche du type Maudsley, où les parents sont les alliés du soin) pour l'anorexie de l'adolescent ; thérapie cognitivo-comportementale centrée sur les TCA pour la boulimie et l'hyperphagie boulimique : journal alimentaire, analyse des déclencheurs, régularité des repas, exposition progressive aux aliments redoutés et prévention des compensations ; psychothérapie interpersonnelle : relations, deuils, transitions, conflits ; thérapies de soutien et de remédiation de l'image du corps
Médicaments	Aucun ne guérit les TCA. Les compléments (potassium, phosphore, vitamines, minéraux) corrigent les carences. Certains antidépresseurs peuvent réduire les crises et les vomissements dans la boulimie, et traiter une dépression associée, sans effet démontré sur la perception du corps ; ils sont prescrits avec prudence et jamais seuls
Hospitalisation	Indiquée en cas de gravité physique (pouls ou tension très bas, anomalies biologiques, malnutrition sévère, malaise), de risque suicidaire, d'échec des soins ambulatoires ou de situation familiale ne permettant pas les soins à domicile ; en service de médecine, de pédiatrie ou de psychiatrie spécialisé, avec un projet de sortie et un relais. Les soins sans consentement sont exceptionnels, encadrés par la loi
Cadre de soins	Contrat de soins clair, élaboré avec la personne et ses parents, précisant les objectifs, les repas, la surveillance, les étapes et les conséquences ; il est présenté comme une aide et non comme une punition

Les recommandations de la Haute Autorité de santé décrivent la prise en charge de l'anorexie mentale et de la boulimie ou de l'hyperphagie boulimique, avec une coordination entre médecin traitant, équipe spécialisée, psychothérapeute, diététicien, soignants et famille.

Syndrome de renutrition : pourquoi réalimenter doit être progressif et surveillé

quand une personne gravement dénutrie est réalimentée, l'organisme change brutalement de métabolisme : le phosphore, le potassium et le magnésium chutent dans le sang, la rétention d'eau et de sel augmente
cela peut provoquer des œdèmes, un essoufflement, des troubles du rythme du cœur, une confusion, des convulsions, voire un arrêt cardiaque, généralement dans les premiers jours
il se prévient par une réalimentation progressive décidée par le médecin, un apport en vitamine B1 (thiamine) et en sels minéraux, une surveillance rapprochée du pouls, de la tension, des œdèmes, du poids, de l'ionogramme et de l'ECG
le soignant ne décide jamais seul d'augmenter les quantités ; il surveille, signale tout symptôme (essoufflement, œdèmes, palpitations, confusion, malaise) et applique le plan prescrit

5. La démarche de soins infirmiers

Elle suit quatre temps, après le recueil de données : problème, objectifs, interventions, évaluation. L'équipe travaille de façon cohérente, avec un cadre que tous appliquent de la même manière.

Étape 1 : Les diagnostics infirmiers possibles

déséquilibre nutritionnel par apports inférieurs aux besoins lié à une restriction alimentaire, à des vomissements provoqués ou à l'usage de laxatifs ou de diurétiques (voir la page sur le déséquilibre nutritionnel : dénutrition)
déséquilibre nutritionnel par apports supérieurs aux besoins lié à des crises de suralimentation (voir la page correspondante)
image corporelle perturbée (voir la page correspondante)
risque de déficit de volume liquidien et risque de déséquilibre électrolytique (vomissements, laxatifs, diurétiques, restriction hydrique ou prise d'eau excessive)
adaptation inefficace liée à une difficulté à répondre à ses besoins fondamentaux autrement que par l'alimentation
faible estime de soi chronique ou situationnelle, anxiété, isolement social, gestion inefficace du régime thérapeutique
constipation, intolérance à l'activité, risque de blessure (fragilité osseuse), hypothermie ou intolérance au froid, perturbation du sommeil
risque de suicide ou risque d'automutilation
tension dans l'exercice du rôle d'aidant (parents, famille)

Exemple : déséquilibre nutritionnel par apports inférieurs aux besoins lié à une restriction alimentaire marquée et à une peur intense de prendre du poids, se manifestant par une perte de poids importante en quatre mois, un refus de la plupart des repas, un pouls lent, des sensations de froid, une fatigue marquée et des repas pris très lentement, sans être vue.

Étape 2 : Les objectifs de soins

Un bon objectif décrit ce que la personne va atteindre, avec un critère mesurable et un délai. Les quantités et le poids visés sont fixés par le médecin et l'équipe, jamais par le soignant seul.

Objectif	Critère de réussite
La personne acquiert des habitudes alimentaires adaptées et régulières	Elle prend ses repas et ses collations prévus au plan, dans le temps convenu, au moins cinq jours sur sept à 2 semaines, puis tous les jours
Elle retrouve un poids et un état physique stables	Progression du poids selon l'objectif fixé par l'équipe, pouls, tension, température et examens revenus à des valeurs sûres
Elle cesse les comportements compensatoires	Plus de vomissements provoqués, de laxatifs, de diurétiques ni d'exercice excessif, notés par la personne et l'équipe
Elle manifeste des moyens d'adaptation sans rapport avec l'alimentation	Elle utilise au moins trois stratégies pour apaiser l'anxiété, la culpabilité ou le besoin de contrôle (parole, respiration, activité, musique, dessin, contact avec un proche)
Elle exprime ses sentiments	Elle verbalise culpabilité, colère, anxiété, besoin de contrôle, avec un soignant, un proche ou son thérapeute
Elle exprime une acceptation de son image corporelle avec un poids stable	Elle parle de son corps avec moins de peur et de rejet, et identifie des qualités qui ne dépendent pas du poids
Elle reste en sécurité	Aucun malaise, aucune complication, aucun geste auto-agressif
La famille participe au soin	Les proches comprennent la maladie, appliquent les conseils et se soutiennent
Elle s'engage dans le traitement de fond	Elle est suivie par l'équipe spécialisée et honore ses rendez-vous

Étape 3 : L'évaluation et les interventions

A. Évaluer pour bien comprendre

Évaluation	Pourquoi ?
Recueillir l'histoire avec la personne et ses proches : début, évolution du poids, régimes, événements déclencheurs, comportements, traitements passés. Les proches décrivent souvent une personne perfectionniste, sérieuse, désireuse de plaire avant la maladie ; dans la boulimie, on retrouve plus souvent de l'impulsivité, de l'anxiété, de la dépression, des conduites à risque	Comprendre le parcours et orienter le soin
Évaluer l'état physique : pouls, tension couchée et debout, température, poids et taille, état d'hydratation, œdèmes, peau, dents, extrémités ; surveiller les signes de gravité	La sécurité physique prime sur tout autre objectif
Peser dans des conditions identiques (le matin, après avoir uriné, en sous-vêtements ou en tenue légère), selon le protocole de l'équipe, éventuellement sans communiquer le chiffre à la personne, et chercher les fraudes possibles (lests, eau bue)	Un poids fiable est essentiel ; les chiffres peuvent déclencher une angoisse intense, la façon de les communiquer est décidée en équipe
Examiner les résultats biologiques et l'ECG prescrits, et les comparer	Repérer les troubles métaboliques et cardiaques
Observer l'apparence et le comportement moteur : lenteur, fatigue, agitation, hyperactivité, posture, vêtements amples	Les personnes anorexiques paraissent souvent lentes et fatiguées mais peuvent être hyperactives ; en boulimie, le poids est souvent proche de la norme
Observer les repas : durée, rituels, aliments évités, manière de manger, cachettes, échanges, réactions émotionnelles, comportements après le repas (toilettes, activité)	Objectiver les comportements pour adapter le soin et rendre compte à l'équipe
Évaluer l'humeur et l'affect : labilité, souvent liée aux comportements alimentaires ; anxiété avant et après les repas ; culpabilité ; colère	Les émotions orientent l'accompagnement
Évaluer la pensée : temps passé à penser à la nourriture, au poids, aux régimes, aux comportements ; perception du corps ; déni ou minimisation	Ajuster les explications et les objectifs
Évaluer le concept de soi et l'estime de soi	Une faible estime de soi est constante et sert de levier du traitement
Évaluer le risque suicidaire et d'automutilation en posant la question franchement	Le risque est élevé dans les TCA ; poser la question ne donne pas l'idée
Rechercher les consommations : laxatifs, diurétiques, coupe-faim, caféine en excès, alcool, substances, tabac	Elles aggravent les risques physiques et psychiques
Évaluer la motivation et la conscience de la maladie (par exemple selon les stades du changement)	Adapter le discours : une personne ambivalente n'est pas prête à entendre les mêmes choses qu'une personne engagée
Évaluer la famille et l'entourage : compréhension, climat des repas, culpabilité, épuisement, ressources	La famille est un partenaire du soin et a besoin de soutien
Évaluer la scolarité, le travail, les relations, les activités sportives, la vie sociale	Préparer le retour à la vie ordinaire
Évaluer les croyances culturelles et religieuses liées à l'alimentation et au corps	Adapter les repas et la communication

B. Les interventions de soins

Intervention	Pourquoi ?
Accueillir la personne sans jugement, avec respect, patience et fermeté bienveillante ; construire une relation de confiance ; la considérer comme une personne et non comme une maladie	La confiance est la condition de l'alliance thérapeutique
Appliquer avec constance le contrat de soins et le plan alimentaire fixés par l'équipe : horaires de repas, composition, durée, suppléments, conduite en cas de refus ; ne pas les modifier ni les négocier seul	La cohérence rassure, limite les conflits et évite les clivages
Accompagner les repas (voir le détail plus bas) : installer dans un lieu calme, rester présent, encourager, observer, sans débat sur la nourriture	Le repas est le moment le plus anxiogène de la journée
Rester avec la personne ou à vue pendant un temps défini après les repas et les collations, selon le protocole, avec respect de l'intimité ; ne pas en faire une sanction	Prévenir les comportements de compensation (vomissements, exercice)
Surveiller les signes vitaux, l'hydratation, les œdèmes, les examens et le poids selon le protocole ; surveiller en particulier les premiers jours de la réalimentation (voir syndrome de renutrition)	Prévenir et détecter précocement les complications
Veiller à l'hydratation et aux apports prescrits, sans commentaire sur les quantités ; surveiller la prise d'eau excessive avant la pesée et la restriction	Les déséquilibres de l'eau et des sels minéraux sont graves
Ne pas parler du poids, de la silhouette, des calories ni de la minceur ou de la prise de poids à la personne ou devant elle (« tu as bonne mine », « tu as grossi », « tu es toute fine ») ; ne pas faire de commentaire sur son corps ni sur ses choix alimentaires ; parler de santé, d'énergie, de projets	Ces remarques, même bienveillantes, entretiennent l'obsession et la peur
Aider à identifier et à nommer les émotions (anxiété, culpabilité, colère, honte) en laissant le temps de répondre, et à les exprimer par d'autres moyens que l'alimentation	L'alimentation sert souvent à gérer ou à éviter des émotions
Proposer des stratégies d'apaisement avant et après les repas : respiration, relaxation, distraction, activité calme, musique, conversation, présence	L'anxiété après le repas est intense et diminue avec le temps
Prévenir et traiter les effets de la réalimentation : ballonnements, sensation de satiété précoce, constipation, œdèmes ; expliquer qu'ils sont fréquents et passagers	Ils sont une cause fréquente d'abandon des repas
Aborder l'image corporelle (voir la page correspondante) : écouter sans contredire frontalement, éviter les discussions sur l'apparence, aider à repérer des qualités et des domaines de force qui ne tiennent pas à l'alimentation ni au corps, élargir la perception de soi	La personne apprend à se définir autrement que par son poids
Aider à accepter un poids de santé, y compris un poids qui peut paraître plus élevé que ce que la personne souhaite, et à accepter de sortir de l'hôpital en bonne santé	Le but est un poids qui permette de vivre normalement, de retrouver ses règles et sa croissance
Encadrer l'activité physique selon l'avis médical (restriction pendant la dénutrition, reprise progressive), sans l'interdire de façon punitive	L'exercice excessif est une compensation et un danger pour le cœur et les os
Pour la boulimie et l'hyperphagie boulimique : favoriser des repas réguliers (trois repas et collations), éviter les régimes restrictifs et les longs jeûnes qui déclenchent les crises, tenir un journal avec la personne (aliments, situations, émotions, comportements), identifier les déclencheurs, élaborer des alternatives, ne pas s'acharner sur les « échecs »	La régularité et la gestion des émotions diminuent les crises
Conseils de soins dentaires après des vomissements : se rincer la bouche à l'eau (ou avec un bain de bouche fluoré), éviter de se brosser les dents immédiatement, consulter un dentiste	Protéger l'émail et réduire les caries
Administrer les traitements prescrits (compléments de potassium, phosphore, vitamines, antidépresseur, etc.), vérifier la prise, surveiller les effets indésirables	Certains compléments sont vitaux, et les médicaments peuvent être détournés ou cachés
Dépister le risque suicidaire à chaque contact et alerter sans délai si besoin	Le risque est élevé
Éduquer la personne et sa famille : conséquences physiques et psychiques de la restriction, des vomissements et des laxatifs ; mécanismes de la maladie ; mythes sur le poids et les régimes ; importance de l'alimentation régulière et du soin prolongé	Comprendre la maladie favorise l'engagement
Associer la famille : expliquer qu'elle n'est pas responsable, lui apprendre à accompagner les repas, à rester calme et ferme, à éviter les commentaires sur le corps, à ne pas surveiller en permanence, à encourager l'autonomie, à prendre soin d'elle ; proposer des groupes de parents et des associations	La famille est un acteur majeur de la guérison, surtout pour l'adolescent
Préparer la sortie et le suivi : plan alimentaire à domicile, rendez-vous avec l'équipe, médecin traitant, diététicien, psychothérapeute ; scolarité ou travail ; signes de rechute et conduite à tenir	La rechute est fréquente dans les premiers mois
Travailler en équipe : transmissions précises, décisions communes, réunions de synthèse ; soutenir les soignants confrontés au refus, à la colère, à la manipulation apparente	Ces soins sont éprouvants ; la cohérence protège la personne et l'équipe

Rôle de l'équipe soignante : l'infirmier évalue l'état physique et psychique, surveille la réalimentation, accompagne les repas, administre les traitements, éduque, coordonne et soutient la famille. L'aide-soignant, très présent lors des repas, de la toilette et du quotidien, observe sans juger (comportements aux repas, cachettes, boissons, hyperactivité, vomissements, fatigue, froid, vertiges), applique le cadre avec constance, évite tout commentaire sur le corps ou la nourriture, respecte la pudeur, ne reste pas seul avec une situation inquiétante, et transmet précisément ce qu'il a vu. Le médecin pose le diagnostic, décide du plan de réalimentation et de l'hospitalisation. Le psychiatre, le psychologue, le diététicien, l'éducateur, l'enseignant et l'assistante sociale interviennent selon les besoins.

Zoom : accompagner un repas, le rôle du soignant pas à pas

préparer : plateau conforme au plan alimentaire, lieu calme et sans écrans, sans surveillance excessive ni public, horaire respecté
accueillir : un mot simple et neutre, sans commentaire sur la quantité (« voici votre repas, je reste avec vous »)
rester présent, assis, avec une attitude calme et chaleureuse, et une durée de repas définie par le protocole
encourager sans pression : rappeler le cadre avec clarté (« c'est le plan que nous avons convenu »), proposer de la conversation et des sujets neutres, de la musique, éviter les débats sur les aliments, les calories ou le poids
observer discrètement les comportements : tri des aliments, découpage minutieux, cachettes (serviette, poches), lenteur, rituels, boissons
en cas de refus ou de détresse : rester calme, reconnaître l'émotion (« je vois que c'est très difficile »), proposer de l'aide (respiration, pause courte), appliquer la conduite prévue au contrat (compléments, sonde selon prescription, avis du médecin), sans menace, sans honte, sans lutte de pouvoir
à la fin : remercier, sans féliciter ni critiquer la quantité mangée ; proposer une activité calme pour la période suivante ; rester à portée de vue pendant le temps défini
noter dans le dossier ce qui a été consommé, la durée, les comportements, l'état émotionnel et les moyens qui ont aidé

Zoom : que dire, que ne pas dire à une personne qui a un trouble du comportement alimentaire

À dire	À éviter
« Je suis là, et je reste avec vous pendant ce repas. »	« Mange, c'est tout ! » ou « Tu n'as qu'à faire un effort. »
« Je vois que c'est très dur pour vous. »	« Tu as tellement de chance de pouvoir manger. »
« Nous allons y arriver ensemble, pas à pas. »	« Tu as bonne mine, tu as repris des couleurs » (même bienveillant, peut être vécu comme « tu as grossi »)
« Je ne parle pas du poids. Qu'est-ce qui vous inquiète le plus ? »	Parler de calories, de régime, de silhouette, de minceur ou de poids
« Vous n'êtes pas votre maladie, et vous avez beaucoup de qualités. »	« Tu fais ça pour attirer l'attention. »
« Vous avez fait un effort aujourd'hui, c'est important. »	Féliciter ou critiquer la quantité mangée, comparer avec d'autres patients

Zoom : lignes directrices pour la documentation

Dans le dossier d'une personne qui a un trouble du comportement alimentaire, on consigne :

les réponses individuelles : facteurs qui influencent le comportement, interactions, nature des échanges, comportements précis aux repas et après les repas, observés et non interprétés
les croyances et attentes culturelles et religieuses
les signes vitaux, le poids, l'hydratation, les examens et les signes de gravité
le plan de soins, le contrat de soins et le plan d'enseignement
les réponses de la personne aux interventions, à l'enseignement et aux actions menées (repas pris, refus, moyens qui ont aidé)
l'évaluation du risque suicidaire à chaque contact
le progrès vers les résultats souhaités

Étape 4 : L'évaluation des résultats

Question à se poser	Si oui	Si non
La personne prend-elle ses repas et collations prévus dans le temps convenu ?	Objectif atteint, poursuivre, élargir l'autonomie progressivement	Revoir les freins (anxiété, douleurs digestives), reprendre le cadre, avis de l'équipe
Les signes vitaux, l'hydratation et les examens sont-ils sûrs ? Le poids évolue-t-il comme prévu ?	Poursuivre la surveillance	Alerter le médecin, revoir le plan
Les comportements compensatoires (vomissements, laxatifs, exercice) ont-ils cessé ?	Valoriser, maintenir la vigilance	Renforcer la surveillance, comprendre les déclencheurs, avis de l'équipe
La personne utilise-t-elle d'autres moyens pour gérer ses émotions et son anxiété ?	Encourager	Reprendre l'accompagnement, proposer d'autres techniques
Parle-t-elle de ses sentiments et accepte-t-elle mieux son corps avec un poids stable ?	Poursuivre le travail avec le psychothérapeute	Écouter, ralentir, orienter vers un travail spécialisé sur l'image du corps
La famille participe-t-elle et comprend-elle ?	Valoriser	Reprendre l'information et le soutien
Y a-t-il un signe de gravité, des idées noires ou une rechute ?	Alerter immédiatement	Poursuivre le suivi

Exemple de transmission ciblée :

D (données) : jeune fille de 17 ans, anorexie mentale restrictive, perte de poids importante en quatre mois, pouls lent, froid, fatigue, mange très lentement et refuse la plupart des repas, dit qu'elle « n'a pas faim » et qu'elle a peur de grossir, humeur triste, dépistage des idées suicidaires négatif.
A (actions) : hospitalisée dans le cadre d'un contrat de soins, plan de réalimentation progressive prescrit, surveillance du pouls, de la tension, de l'ionogramme et des œdèmes, accompagnement des repas dans un lieu calme avec une présence rassurante, aucun commentaire sur le corps, respiration et musique proposées après les repas, temps de présence défini après chaque repas, parents associés à un entretien et invités à un groupe de familles.
R (résultats) : à deux semaines, prend ses repas et collations dans le temps convenu cinq jours sur sept, poids en hausse progressive selon l'objectif de l'équipe, pouls et tension améliorés, exprime sa peur et sa culpabilité après les repas, accepte de rencontrer la psychologue.

6. Prévention et organisation des soins

repérer tôt les signes (perte de poids, changements des habitudes alimentaires, isolement, hyperactivité, absence de règles, retard de croissance) chez les adolescents et les jeunes adultes, en médecine générale, à l'école, en médecine du travail, chez les sportifs
utiliser un questionnaire de repérage et orienter vers une équipe spécialisée sans attendre
prévenir par l'éducation : limiter les régimes restrictifs, lutter contre la stigmatisation du poids et les moqueries, éduquer aux médias et aux réseaux sociaux, promouvoir une alimentation régulière et le plaisir de manger
former les équipes à la communication sans commentaire sur le corps et à l'accompagnement des repas
organiser un parcours coordonné entre médecine générale, équipe spécialisée, pédiatrie, psychiatrie, diététique, école et famille, avec des relais après l'hospitalisation
soutenir les familles : information, groupes de parents, associations (par exemple la Fédération française anorexie boulimie ou Anorexie Boulimie Info Écoute), maisons des adolescents
soutenir les soignants et les équipes
chez les personnes ayant une obésité ou une hyperphagie, lutter contre la stigmatisation et proposer une prise en charge sans régime restrictif

À retenir :
Les troubles du comportement alimentaire sont des maladies psychiques graves (anorexie mentale, boulimie, hyperphagie boulimique, ARFID, pica, mérycisme, autres formes) qui touchent des personnes de tous âges et de tous poids, surtout l'adolescence et le début de l'âge adulte. Ils n'ont pas une cause unique, ni la famille, ni la personne n'en sont responsables, et ils se soignent, d'autant mieux que la prise en charge est précoce. On évalue le danger physique (pouls, tension, température, hydratation, ionogramme, ECG), l'humeur, le risque suicidaire, le contexte familial. Les soins reposent sur une équipe pluridisciplinaire, un cadre de soins cohérent, la réalimentation progressive et surveillée (risque de syndrome de renutrition), l'accompagnement calme des repas, l'absence de tout commentaire sur le corps ou le poids, la gestion des émotions autrement que par l'alimentation, les psychothérapies (familiale, cognitivo-comportementale), l'éducation et le soutien de la famille. Malaise, pouls très lent, troubles biologiques, confusion, vomissements de sang, idées noires ou consommation de laxatifs, diurétiques ou coupe-faim sont des alertes.