Diagnostic infirmier déficit de volume liquidien

Déficit de volume liquidien

Le diagnostic infirmier de déficit en volume de fluide (également connu sous le nom de volume de fluide déficient) est défini comme une diminution du liquide intravasculaire, interstitiel et / ou intracellulaire. Il s'agit de la déshydratation , de la perte d'eau seule sans changement de sodium. Utilisez ce guide de diagnostic des soins infirmiers pour élaborer votre plan de soins pour le déficit en volume liquidien.

Un volume de fluide déficient est un état ou une condition où la sortie de fluide dépasse l'apport de fluide. Cela se produit lorsque l'eau et les électrolytes sont perdus car ils existent dans les fluides corporels normaux. Les sources courantes de perte de liquide sont le tractus gastro-intestinal, la polyurie et l'augmentation de la transpiration. Les facteurs de risque de la fièvre aphteuse sont les suivants: vomissements, diarrhée , aspiration gastro-intestinale, transpiration, diminution de l'apport, nausées , incapacité d'accéder aux liquides, insuffisance surrénale, diurèse osmotique, hémorragie, coma, changements de liquide dans le troisième espace, brûlures , ascite et dysfonction hépatique. Le déficit en volume liquidien peut être une affection aiguë ou chronique prise en charge à l'hôpital, en centre de consultations externes ou à domicile.

Une gestion appropriée est vitale pour prévenir un choc hypovolémique potentiellement mortel . Les patients plus âgés sont plus susceptibles de développer des déséquilibres hydriques. Les objectifs de la prise en charge sont de traiter le trouble sous-jacent et de ramener le compartiment de fluide extracellulaire à la normale, de restaurer le volume de fluide et de corriger tout déséquilibre électrolytique.

Voici quelques facteurs ou étiologie pour le diagnostic infirmier Volume de fluide déficient que vous pouvez utiliser comme «lié à» (R / T) dans votre plan de soins infirmiers :

  • Perte de liquide active (drainage ou saignement anormal , diarrhée , diurèse)
  • Déséquilibres électrolytiques et acido-basiques
  • Échec des mécanismes de régulation
  • Déplacements fluides (œdème ou épanchement)
  • Apport hydrique insuffisant
  • Augmentation du taux métabolique ( fièvre , infection )

Définition des caractéristiques

Le diagnostic infirmier Volume de fluide déficient se caractérise par les signes et symptômes suivants:

  • Altérations de l'état mental
  • Urine concentrée
  • Diminution de la turgescence cutanée
  • Diminution du débit urinaire (moins de 30 ml / h)
  • Diminution des pressions de remplissage veineux (précharge)
  • Muqueuses sèches
  • Hémoconcentration
  • Hypotension / orthostase
  • Perte de poids soudaine
  • Tachycardie / FC faible et rapide
  • La soif
  • La faiblesse

Buts et résultats

Voici les objectifs communs et les résultats attendus pour le volume de liquide déficient:

  • Le patient est normovolémique comme en témoigne la TA systolique supérieure ou égale à 90 mm HG (ou la ligne de base du patient), l'absence d'orthostase, la FC 60 à 100 battements / min, le débit urinaire supérieur à 30 ml / h et la turgescence cutanée normale.
  • Le patient démontre des changements de style de vie pour éviter la progression de la déshydratation.
  • Le patient verbalise la conscience des facteurs causals et des comportements essentiels pour corriger le déficit hydrique.
  • Le patient explique les mesures qui peuvent être prises pour traiter ou prévenir la perte de volume de liquide.
  • Le patient décrit des symptômes qui indiquent la nécessité de consulter un fournisseur de soins de santé.

Évaluation des soins infirmiers pour le déficit de volume de fluide

Une évaluation est nécessaire afin d'identifier les problèmes potentiels qui peuvent avoir conduit à un volume de liquide insuffisant ainsi que de nommer tout épisode qui pourrait survenir pendant les soins infirmiers.

Évaluation Rationales
Surveillez et documentez les signes vitaux, en particulier la PA et les RH. Une diminution du volume sanguin circulant peut provoquer une hypotension et une tachycardie. La modification de la FC est un mécanisme compensatoire pour maintenir le débit cardiaque. Habituellement, le pouls est faible et peut être irrégulier si un déséquilibre électrolytique se produit également. L'hypotension est évidente dans l'hypovolémie.
Évaluer la turgescence cutanée et les muqueuses buccales pour détecter des signes de déshydratation. Des signes de déshydratation sont également détectés à travers la peau. La peau des patients âgés perd de son élasticité, la turgescence cutanée doit donc être évaluée sur le sternum ou à l'intérieur des cuisses. Des sillons longitudinaux peuvent être notés le long de la langue.
Surveiller la PA pour les changements orthostatiques (changements observés lors du passage de la position couchée à la position debout). Surveillez les FC pour les changements orthostatiques. Une hypotension orthostatique est une manifestation courante de la perte de liquide. Elle se manifeste par une baisse de 20 mm Hg de la PA systolique et une baisse de 10 mm Hg de la PA diastolique. L'incidence augmente avec l'âge. Notez la signification de l'hypotension orthostatique suivante:
  • Chute supérieure à 10 mm Hg: le volume sanguin circulant est diminué de 20%.
  • Baisse supérieure à 20 à 30 mm Hg: le volume sanguin circulant est diminué de 40%.
  • L'hypotension orthostatique causée par une déplétion volémique est associée à une augmentation compensatoire de la FC (plus de 20 battements / min).
Évaluer l'altération de la mentation / sensorium ( confusion , agitation, réponses ralenties) Une altération de la mentation / du sensorium peut être causée par une glycémie anormalement élevée ou faible , des anomalies électrolytiques, une acidose, une diminution de la perfusion cérébrale ou une hypoxie en développement. Une altération de la conscience peut prédisposer le patient à l' aspiration quelle qu'en soit la cause.
Évaluez la couleur et la quantité d'urine. Signaler un débit urinaire inférieur à 30 ml / h pendant 2 heures consécutives.  Un débit urinaire normal est considéré comme normal, pas moins de 30 ml / heure. L'urine concentrée dénote un déficit hydrique.
Surveillez et documentez la température. Les états fébriles diminuent les fluides corporels par la transpiration et l'augmentation de la respiration. Ceci est connu comme la perte d'eau insensible.
Surveillez l'état des liquides par rapport à l'apport alimentaire. La plupart des liquides pénètrent dans l'organisme par la boisson, l'eau contenue dans les aliments et l'eau formée par l'oxydation des aliments. Il est nécessaire de vérifier si le patient est sous contention de fluide.
Notez la présence de nausées, de vomissements et de fièvre. Ces facteurs influencent l'apport, les besoins en liquide et la voie de remplacement.
Ausculter et documenter les bruits cardiaques; noter le rythme, le rythme ou d'autres résultats anormaux. Les altérations cardiaques telles que les arythmies peuvent refléter une hypovolémie et / ou un déséquilibre électrolytique, généralement une hypocalcémie. Remarque: l'IM, la péricardite et l'épanchement péricardique avec / sans tamponnade sont des complications cardiovasculaires courantes.
Surveiller les électrolytes sériques et l'osmolalité urinaire et signaler des valeurs anormales. Un taux d'azote uréique élevé suggère un déficit hydrique. La gravité spécifique de l'urine est également augmentée.
Vérifiez si le patient a un problème cardiaque connexe avant de commencer le traitement parentéral. Les patients cardiaques et les patients plus âgés sont souvent sensibles au déficit de volume de liquide et à la déshydratation en raison de changements mineurs dans le volume de liquide. Ils sont également sensibles au développement d'un œdème pulmonaire.
Pesez quotidiennement avec la même balance, et de préférence au même moment de la journée. Le poids est la meilleure donnée d'évaluation pour un éventuel déséquilibre du volume de fluide. Une augmentation de 2 livres par semaine est considérée comme normale.
Identifiez la cause possible de la perturbation ou du déséquilibre du fluide. La mise en place d'une base de données d'historique permet des soins précis et individualisés pour chaque patient.
Surveiller la perte de liquide active due au drainage des plaies, aux trompes, à la diarrhée, aux saignements et aux vomissements; maintenir un enregistrement d'entrée et de sortie précis. La perte de liquide due au drainage des plaies, à la diarrhée, aux saignements et aux vomissements entraîne une diminution du volume de liquide et peut entraîner une déshydratation.
Pendant le traitement, surveiller étroitement les signes de surcharge circulatoire (maux de tête, peau rougie, tachycardie, distension veineuse, pression veineuse centrale élevée [CVP], essoufflement, augmentation de la PA, tachypnée, toux ) pendant le traitement. Une surveillance étroite des réponses pendant le traitement réduit les complications associées au remplacement des fluides.
Surveiller et documenter l'état hémodynamique, y compris la CVP, la pression artérielle pulmonaire (PAP) et la pression pulmonaire de coin capillaire (PCWP) si disponible en milieu hospitalier. Ces mesures directes servent de guide optimal pour la thérapie.
Surveiller l'existence de facteurs causant un volume de liquide déficient (p. Ex., Pertes gastro-intestinales, difficulté à maintenir l'apport oral, fièvre, diabète sucré de type II non contrôlé , thérapie diurétique). La détection précoce des facteurs de risque et une intervention précoce peuvent réduire la survenue et la gravité des complications dues à un volume de fluide déficient. Le système gastro-intestinal est un site commun de perte de liquide anormale.

Interventions en soins infirmiers pour déficit en volume de fluide

Voici les interventions infirmières thérapeutiques pour le volume de liquide déficient :

Interventions Rationales
Incitez le patient à boire la quantité prescrite de liquide. Le remplacement du liquide buccal est indiqué pour un léger déficit hydrique et est une méthode rentable pour le traitement de remplacement. Les patients plus âgés ont moins de soif et peuvent avoir besoin de rappels continus pour boire. Faire preuve de créativité dans la sélection de sources de fluides (p. Ex., Gélatine aromatisée, barres de jus congelées, boissons pour sportifs) peut faciliter le remplacement des fluides. Des solutions d'hydratation orale (par exemple, Rehydralyte) peuvent être envisagées au besoin.
Aidez le patient s'il ou elle est incapable de manger sans assistance et encouragez la famille ou l'OS à aider aux tétées, si nécessaire. Les patients déshydratés peuvent être faibles et incapables de respecter indépendamment l'apport prescrit.
Si le patient peut tolérer les fluides oraux, indiquez ce que le patient préfère. Fournir du liquide et de la paille au chevet du patient à portée de main. Fournissez de l'eau fraîche et une paille. La plupart des patients âgés peuvent avoir moins de soif et peuvent avoir besoin de rappels continus pour boire.
Soulignez l'importance de l'hygiène buccale. Un déficit hydrique peut provoquer une bouche sèche et collante. L'attention portée aux soins de la bouche favorise l'intérêt pour la boisson et réduit l'inconfort des muqueuses sèches.
Fournir un environnement confortable en couvrant le patient de draps légers. Laissez tomber les situations où le patient peut subir une surchauffe pour éviter une perte de liquide supplémentaire.
Planifiez vos activités quotidiennes. La planification conserve l'énergie du patient.
Pour une hypovolémie plus sévère: 
Insérer et cathéter IV pour avoir accès IV. Le remplacement du liquide parentéral est indiqué pour prévenir ou traiter les complications hypovolémiques.
Administrer les liquides parentéraux comme prescrit. Tenez compte de la nécessité d'un test de perfusion de liquide IV avec perfusion immédiate de liquide pour les patients présentant des signes vitaux anormaux. Les liquides sont nécessaires pour maintenir l'état d'hydratation. La détermination du type et de la quantité de liquide à remplacer et des débits de perfusion variera en fonction de l'état clinique.
Administrer les produits sanguins comme prescrit. Des transfusions sanguines peuvent être nécessaires pour corriger la perte de liquide due à des saignements gastro-intestinaux actifs.
Maintenir le débit IV. Arrêtez ou retardez la perfusion si des signes de surcharge liquidienne apparaissent, consultez un médecin respectivement. Les patients les plus sensibles à la surcharge hydrique sont les patients âgés et nécessitent une attention immédiate.
Aider le médecin à l' insertion la ligne veineuse centrale et la ligne artérielle, comme indiqué. Une ligne veineuse centrale permet de perfuser les liquides de manière centrale et de surveiller la CVP et l'état des fluides. Une ligne artérielle permet la surveillance continue de la PA.
Prévoyez des mesures pour éviter une perte excessive d'électrolyte (p. Ex., Repos du tractus gastro-intestinal, administration d'antipyrétiques selon les directives du médecin). Les pertes de liquide dues à la diarrhée doivent être traitées de manière concomitante avec des médicaments antidiarrhéiques, comme prescrit. Les antipyrétiques peuvent diminuer la fièvre et les pertes de liquide dues à la diaphorèse.
Commencez à faire progresser le régime alimentaire en volume et en composition une fois que les pertes de liquide en cours ont cessé. L'ajout d'aliments riches en liquide peut accroître l'intérêt continu pour manger.
Encouragez-le à boire de grandes quantités de liquide comme toléré ou en fonction des besoins individuels. Le patient peut avoir un apport oral limité dans une tentative de contrôler les symptômes urinaires, réduisant les réserves homéostatiques et augmentant le risque de déshydratation ou d'hypovolémie.
Informez le patient des causes et effets possibles des pertes de liquide ou de la diminution de l'apport hydrique. Des connaissances suffisantes aident le patient à participer à son plan de soins.
Énumérer les interventions pour prévenir ou minimiser les futurs épisodes de déshydratation. Le patient doit comprendre la valeur de boire plus de liquide lors d'épisodes de diarrhée, de fièvre et d'autres conditions provoquant des déficits hydriques.
Soulignez la pertinence de maintenir une nutrition et une hydratation adéquates. L'augmentation du niveau de connaissance du patient aidera à prévenir et à gérer le problème.
Enseignez aux membres de la famille comment surveiller la sortie à la maison. Demandez-leur de surveiller les entrées et les sorties. Une mesure précise de l'apport et de la sortie de liquide est un indicateur important de l'état liquidien du patient.
Orienter le patient vers une infirmière libérale à domicile ou une infirmière privée en mesure d'aider le patient, le cas échéant. La continuité des soins est facilitée par l'utilisation des ressources communautaires.
Identifiez un plan d'urgence, y compris quand demander de l'aide. Certaines complications d'un volume de liquide déficient ne peuvent pas être inversées à la maison et mettent la vie en danger. Les patients évoluant vers un choc hypovolémique auront besoin de soins d'urgence.

Références et sources

Références supplémentaires et lectures recommandées pour ce guide de plan de soins de volume de fluide insuffisant:

  • Ackley, BJ, Ladwig, GB, Msn, RN, Makic, MBF, Martinez-Kratz, M., et Zanotti, M. (2019). Manuel de diagnostic infirmier E-Book: Un guide factuel pour la planification des soins . Mosby. 
  • Carpenito-Moyet, LJ (2006). Manuel de diagnostic infirmier . Lippincott Williams et Wilkins. 

Menu Diagnostics et plans de soins infirmiers

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Date de dernière mise à jour : 24/03/2020

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