analyse de situation, trachéostomie

la trachéostomie formation infirmière

  1. SITUATION 2 : TRACHEOSTOMIE

3.1 Présentation du patient Mr x. :

 

Mr x. Gérard, xx ans, entré le xx/xx/xxxx pour rééducation vocale (en soins de suite et de réadaptation) suite à laryngectomie totale (le xx/xx/xxxx) pour cancer du larynx (sus-glottique).

Une trachéostomie (cf. Annexe 2) a été effectuée afin de maintenir le passage de l’air vers les poumons.

Suite à cette opération il est resté alité durant xxmois (arrêt cardiaque en post-opératoire et xx comas) entraînant une perte musculaire importante.

Il a bénéficié de 30 séances de radiothérapie s’étant terminées fin xxxxxxxxx /xxxxx.

Mr x. se déplace avec une canne, il est autonome pour ses soins d’hygiène, la prise de ses traitements mais pas pour les soins de canules.

Mr x. ne peut plus parler, il communique grâce à une ardoise Velleda® effaçable et utilise aussi une communication gestuelle.

Il mesure xmxx et pèse xx kg (IMC = xx,7 kg/m² : éventail normal selon OMS = 18,5 à 24,9 kg/m²), il est marié et habite dans le département de la xxxx.

 

Le larynx est la pièce maîtresse du système aérodigestif, il se trouve au carrefour de trois fonctions : la déglutition, la respiration et la phonation.

La laryngectomie entraîne une modification importante du système respiratoire : absence de filtration, de réchauffement et d’humidification ainsi que l’ablation des cordes vocales.

Le système respiratoire est particulièrement exposé : hypersensibilité de l’épithélium, pollution et inhalation de particules, toux, augmentation du volume du mucus, assèchement et irritation, croûtes et bouchons muqueux.

 

3.2 Diagnostics médicaux : Mercredi xx/xx à 10h30

 

PROBLEMES

MEDICAUX

PRESCRIPTIONS

ACTIONS IDE

(surveillance et

effets secondaires)

EVALUATIONS

 

 

 

 

Absence de respiration par voies aériennes supérieures

(laryngectomie totale)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Risque d’encombrement des voies respiratoires

 

 

 

 

 

Perte de la voix laryngée

Trachéostomie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dispositif d’aspiration mural

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Par voie endotrachéale (aérosol):

Mucomystendo ®

ampoule 1g/5ml

Fluidifiant bronchique (ACETYLCYSTEINE)

[ 1-1-1-0 ]

 

 

Réhabilitation

phonatoire

 

•Soins de trachéostomie

(canule interne et canule externe)

(cf.Annexe 3)

• porter masque, lunettes et gants pour le soin

• décanulation et recanulation seul de la chemise interne mais pas de la canule externe

•faire tousser

• nettoyer et sécher le pourtour du trachéostome (compresses stériles et eau stérile)

•mettre un cordon propre

• insérer la canule trachéale lubrifiée avec de la vaseline en effectuant ¼ de tour, avec vaseline

• mettre une compresse trachéale Métalline®

•Surveillance odeur, aspect des sécrétions endo-trachéales

•surveillance état bucco-dentaire (autonome pour soins de bouche et brossage des dents)

 

•Aspiration stérile en remontant et en effectuant des rotations dans la trachée (jeter la sonde en DASRI)

•rincer le stop-vide dans flacon d’eau stérile

•Surveillance aspect des sécrétions dans pot de recueil

•Changer le pot et le raccord si besoin

•S’assurer du bon fonctionnement du dispositif

 

 

•S’assurer qu’il effectue les aérosols

•Surveillance propreté masque endo-trachéal et

nébuliseur

•S’assurer du bon fonctionnement du manomètre

 

• s’assurer qu’il se rend aux rendez-vous avec les orthophonistes

•Perméabilité des voies aériennes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

•Intégrité cutanée

•Absence de rougeur

 

 

• partie extérieure de la canule perpendiculaire au plan cutané

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

•Coloration, aspect et quantité des sécrétions

• absence de bouchon muqueux

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• durée des aérosols (20 mn environ)

•voies respiratoires dégagées

• absence de cyanose

•FR

•SpO2

 

• progression dans la communication verbale par voix œsophagienne

Episode dépressif

 

 

 

 

 

 

Prozac® 20 mg

(FLUOXETINE)

Antidépresseur

Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine (ISRS)

[ 1 -0 -0 -0 ]

 

•effets secondaires :

somnolence, asthénie, tremblement, insomnie

 

 

 

 

 

• normothymie

 

 

 

 

 

 

 

Anxiété

Xanax® 0,50 mg

(ALPRAZOLAM)

Anxiolytique (classe des benzodiazepines)

[ 0 -0 -0 -1 ]

 

•effets secondaires :

somnolence, hypotonie musculaire, asthénie, céphalée, amnésie antérograde

• risque de dépendance physique et psychique avec syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement

• risque de dépression respiratoire en cas de surdosage (surveillance de la prise)

 

• bien-être psychologique

 

Constipation

Forlax® poudre 10 g

(MACROGOL)

Laxatif osmotique

[ 0 -0 -1 -0 ]

 

• à dissoudre dans l’eau

• risque de distension et/ou douleurs abdominales, de diarrhée

• reprise du transit intestinal

• absence de douleurs abdominales

 

3.3 Diagnostics infirmiers :

 

DIAGNOSTICS

INFIRMIERS

OBJECTIFS ET

ACTIONS

EVALUATION

Communication verbale altérée liée à l’ablation des cordes vocales se manifestant par une incapacité de parler et une communication gestuelle et par l’écriture

 

• écoute active

• se positionner face à lui

• être calme, patient lorsque le patient s’exprime

• ne pas formuler les phrases à sa place

•ne pas abandonner la communication si on ne le comprend pas

• ne pas élever la voix

• poser des questions fermées pour ne pas le mettre en difficulté

• utiliser des mots simples et des phrases courtes

• utiliser un langage gestuel si besoin

• encourager ses efforts

• être attentif aux modifications du comportement, à sa posture

• reformuler ce que l’on a compris

• compréhension de ses demandes, ses attentes

• ne se sent pas incompris

Risque d’infection lié à l’accumulation excessive de sécrétions et à l’absence de filtration de l’air par les voies respiratoires supérieures

• asepsie lors des soins de canule

• protection (masque, lunettes, surblouse)

• stimulation de la toux

• ETP soins de canule

• aspect, coloration et quantité des sécrétions

• ECBC (Examen Cyto Bactériologique des Crachats) sur prescription médicale

Mobilité physique réduite liée à une faiblesse musculaire des membres inférieurs se manifestant par une marche à petits pas avec une canne

 

• incitation à la mobilisation

• prévention des chutes

• démarche efficace

• absence de chute

 

3.4 Devenir :

  • A court terme : apprentissage de la voix œsophagienne

  • A moyen terme : ébauche de la communication par voix œsophagienne et retour à domicile avec continuité de la rééducation phonatoire

  • A long terme : reprise de la communication orale et réhabilitation sociale et familiale

3.5 Transmission écrite :

  • Sous forme de relève : pour les nouveaux stagiaires (étudiantes en soins infirmiers arrivées le xx/xx/xxxx)

Mr x., xx ans, est entré le xx/xx pour rééducation vocale suite à laryngectomie il y a x mois.

Il a bénéficié d’une trachéostomie et ne peut pas s’exprimer oralement.

Il a fait un arrêt cardiaque en post-opératoire, est resté alité jusqu’en décembre xxxx et a été traité par 30 séances de radiothérapie.

Il communique peu, par langage gestuel, par l’écriture ou en parlant sans formuler les sons.

Il est marié et sort en permission tous les week-ends avec son épouse qui vient de la Loire.

Il est autonome pour ses soins de chemise interne mais pas pour la canule externe, il a peur surtout de ne pas arriver à la remettre dans le trachéostome.

3.6 Soins relationnels :

La relation avec Mr x. se déroule uniquement lors des soins de canule.

La communication est complexe. Il faut prendre son temps.

Lorsque je lui demande si il est autonome pour ses soins il me fait comprendre en enlevant la chemise interne qu’il sait le faire mais me montre la collerette de la canule externe et écrit « tubes » sur son ardoise effaçable en secouant la tête de droite à gauche.

Je comprends qu’il ne veut pas l’enlever et par un code gestuel (main vers le ciel, pouce contre autres doigts, il ouvre et ferme plusieurs fois la main) je déchiffre qu’il a peur.

Je lui propose alors chaque jour d’essayer de faire son soin lui-même par étapes.

Il est très attentif devant le miroir mais tousse à chaque fois que je replace la canule externe.

Nous en venons alors à une démarche d’éducation thérapeutique.

3.7 Démarche d’éducation thérapeutique :

  • Entretien motivationnel :

Mr x. présente une trachéostomie suite à une laryngectomie totale au mois de juin dernier.

Il n’est pas totalement autonome pour ses soins de trachéostomie car il a peur d’enlever et de remettre la canule externe.

Il est dans une phase d’acceptation (selon KUBLER-ROSS) de sa pathologie.

Il est motivé pour le faire lui-même car il sait que cette situation est définitive.

  • Diagnostic éducatif :

Prise en charge efficace du programme thérapeutique

  • Objectif général :

Mr R. devra être autonome pour mieux vivre au quotidien et être indépendant.

  • Objectifs opérationnels :

• Mr x. est capable d’enlever sa canule externe et de la nettoyer

Actions : prendre en photo avec un téléphone portable le cou de Mr x. avec la canule externe afin qu’il visualise le système.

Commencer par lui demander de l’enlever devant un miroir.

Lui dire de demander à son épouse d’apporter un miroir grossissant.

Puis de la nettoyer (Bétadine scrub®), frotter l’intérieur avec un écouvillon et la sécher (compresses).

Nettoyer le contour du trachéostome avec des compresses, du savon doux, rincer à l’eau stérile et sécher.

La compétence d’auto-soins sera reconnue si Mr x. est autonome pour lever sa canule externe.

• Mr x. est capable de remettre sa canule externe

Actions : la recanulation est le plus difficile (lubrifier avec de la vaseline, effectuer un quart de tour pour remettre la canule, fixer préalablement une patte du collier dans l’ailette de la canule et rapidement fixer l’autre côté car il y a un risque d’éjection de la canule).

Puis glisser la compresse fendue Métalline® sous le collier.

La compétence d’auto-soins sera reconnue si Mr x. est autonome pour remettre sa canule externe.

• Mr x. est capable de gérer son appréhension pour la décanulation et recanulation de la canule interne

Actions : Choisir le moment du soin, lorsqu’il se sent détendu.

Prendre son temps lors du soin, lui expliquer calmement les gestes, ne pas précipiter les actions.

Lui donner les coordonnées des associations françaises des laryngectomisés et mutilés de la voix (en xxxxxxx : xxx(xx) et xxxxxxx (xx)) afin qu’il puisse rencontrer des personnes ayant bénéficié d’une trachéostomie.

La compétence d’adaptation sera reconnue si Mr x n’a plus aucune crainte pour effectuer ses soins de trachéostomie.

3.8 Encadrement de stagiaires :

« J », étudiante en 3ème année de soins infirmiers n’a jamais effectué de soins de trachéotomie / trachéostomie.

Par un modèle transmissif, je lui explique d’abord la différence entre les deux : ne jamais décanuler une trachéotomie, une est souvent transitoire (tomie) et l’autre toujours définitive (stomie) avec perte de la parole ainsi que les recommandations (faire tousser, lubrifier à la vaseline …).

En cas de doute, regarder le dossier de soins, car un trachéostomisé peut avoir retrouvé la parole par la voix œsophagienne (mais se distingue de la voix dite « normale » par l’intonation).

L’apprentissage de la voix œsophagienne se fait en apprenant à émettre des « rots ».

Par un modèle béhavioriste « J » effectue les soins de canule de Mr x. pendant que je lui explique la procédure.

Sa dextérité et son année d’expérience supplémentaire lui permettent d’effectuer le soin.

Annexe 1 : Cellules gliales

Le système nerveux est formé de deux types de cellules : les cellules gliales et les neurones.

Les cellules gliales procurent aux neurones leur nourriture, les supportent et les protègent. Elles éliminent aussi les déchets causés par la mort neuronale et accélèrent la conduction nerveuse en agissant comme gaine isolante de certains axones.

Il existe différents types de cellules gliales :

  • les astrocytes assurent un support mécanique aux neurones. Ils les approvisionnent en nutriments et assurent l'équilibre du milieu extracellulaire. Ils digèrent et éliminent aussi les débris de toutes sortes.

  • la microglie constitue la première ligne de défense contre les envahisseurs étrangers. Ce sont les macrophages du cerveau.

  • les oligodendrocytes constituent la gaine de myéline qui entoure les axones de nombreux neurones. Le motif très particulier de cet enroulement accélère la conduction nerveuse

 

 1-12.jpg

Annexe 2 : Trachéotomie et Trachéostomie

 

LA TRACHEOTOMIE :

Incision de la face antérieure de la trachée, dont la lumière est reliée à l’extérieur par une canule. L’air inspiré et expiré court-circuite ainsi les voies aériennes supérieures et les cordes vocales.
Elle est supposée être transitoire. La trachéotomie de décharge est pratiquée lors d’obstruction de la voie respiratoire.

tracheostomie-1.jpg

 

LA TRACHEOSTOMIE :

Ouverture par section complète de la trachée à plein canal, le plus souvent dans le cadre d’une laryngectomie totale et abouchement de la trachée à la peau par une plastie.
Elle est le plus souvent définitive.

 

Annexe 3 : Les canules

canules.jpg

tracheostomie-2.jpg

Canule externe ou trachéale à ballonnet

Canule ou chemise interne non fenêtrée

Canule ou chemise interne fenêtrée

 

Annexe 4 : Gastro-stomie Percutanée Endoscopique (GPE)

gpe-2.jpg

Bouton à ballonnet (Mic-Key®)

gpe1.jpg

gpe2.jpg

gpe3.jpg

 

SOURCES

 

http://sante.gouv.fr/les-soins-de-suite-et-de-readaptation-ssr.html

http://soins.hug-ge.ch/techniques_soins/techniques/appareil_respiratoire/soins_canule_interne_contenu.html

http://pst.chez-alice.fr/svtiufm/bouger.htm

http://lecerveau.mcgill.ca/flash/d/d_01/d_01_cl/d_01_cl_ana/d_01_cl_ana.html

http://www.mutiles-voix.com/didacticiel/html/141.htm

http://soins.hug-ge.ch/_library/techniques_pdf/techsoinsPEGPed_1.pdf

 

http://le-combat-de-colleen.skyrock.com/3.html

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Date de dernière mise à jour : 23/11/2016

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