Elles sont indispensables à la continuité des soins.
Elles peuvent être une fiche observations/transmissions : « Elle contient les informations consignées tout au long du séjour sur la personne soignée.
Elle sert de « main courante » pour la communication entre les équipes : chaque infirmière est capable d’y trouver la trace de tous les événements, qui ont été consignés lors des relevés précédents.
Elle sert également à l’équipe médicale pour le suivi de la personne soignée.
Les informations sont notées en texte libre et/ou structuré, datées et signées ».
Elle est une méthode pour organiser une partie narrative du dossier de la personne soignée, pour comprendre rapidement sa situation et les soins nécessaires à dispenser.
Elles répondent à la fois aux exigences professionnelles et légales en matière de personnalisation des soins, mais aussi au confort des soignants en matière de gain de temps
Liste des problèmes en relation avec les 14 besoins
Respirer
Dégagement inefficace des voies respiratoires
Incapacité de maintenir une respiration spontanée
Intolérance au sevrage de la ventilation assistée
Mode de respiration inefficace
Perturbation des échanges gazeux
Risque élevé de suffocation
Boire/manger
Allaitement maternel inefficace
Déficit du volume liquidien (déshydratation)
Déficit nutritionnel
Incapacité d’avaler
Incapacité de s’alimenter
Risque élevé de fausse route
Excès nutritionnel
Éliminer
Altération de l’élimination urinaire
Constipation
Diarrhée
Incontinence fécale
Incontinence urinaire
Incontinence urinaire à l’effort
Incontinence urinaire par réduction du temps d’alerte
Rétention urinaire
Se mouvoir /maintenir une bonne posture
Altération de la mobilité physique
Diminution de l’irrigation tissulaire
Diminution du débit cardiaque
Intolérance à l’activité
Dormir / se reposer
Fatigue
Perturbation des habitudes de sommeil
Se vêtir / se dévêtir
Incapacité totale ou partielle
Maintenir
température
Hyperthermie
Hypothermie
Thermorégulation inefficace
Etre propre /soigner ses téguments
Atteinte à l’intégrité de la muqueuse buccale
Atteinte à l’intégrité de la peau
Atteinte à l’intégrité des tissus
Incapacité de se laver
Risque élevé d’atteinte de l’intégrité de la peau
Eviter les dangers
Altération des mécanismes de protection
Altération des opérations de la pensée
Anxiété
Chagrin
Confusion
Déni
Difficulté à maintenir sa santé
Douleur aiguë / chronique
Dysréflexie
Perturbation de l’estime de soi
Peur
Risque d’accident
Risque d’infection
Communiquer Altération de la communication verbale
Altération de la perception sensorielle
Isolement social
Risque de sentiment de solitude
Agir selon ses croyances /valeurs
Bien être / mal être spirituel
Sentiment d’impuissance
S’occuper en vue
de se réaliser
Se recréer
Manque de loisirs
Apprendre
Manque de connaissances
LÉGISLATION SUR LES TRANSMISSIONS CIBLÉES
Le dossier de soins est un outil qui doit garantir la traçabilité et répondre aux exigences légales.
Les transmissions sont un outil légal qui fait foi devant les tribunaux en cas de litige.
les transmissions ciblées sont organisées en:
- La date
- Identité du patient
- Identité du professionnel
- Signature
- Cible
- Donnée
- Action
- Résultat