Dossier de soins infirmier

les actes professionnels,les règles ofessionnelles et la loi du 4 mars 2002 qui fait référence aux droits des malades et le haut comité de santé publique (HCSP) et les valeurs définies par IIFSI :

la responsabilité et le respect.

Le concept de soins infirmiers permet de considérer la personne dans ses différentes dimensions.

Le contenu du dossier de soins dépend de ses différents concepts relatifs à la démarche de soins.

Des dossiers complets sont essentiels dans les soins de santé et les soignants doivent consacrer du temps à la documentation

les soignants  sont soumis à une surveillance accrue concernant leur tenue de dossiers. Des lois telles que la loi sur les droits de l'homme de 1998 et la loi sur la protection des données de 1998 ont accru la visibilité et l'accès aux dossiers de santé  tandis que les patients sont de plus en plus disposés à se plaindre de leurs soins. .

Que les plaintes soient réglées par des prestataires de soins de santé ou réglées en justice, des dossiers complets sont essentiels.

Il est donc important que les soignants  se tiennent au courant des exigences légales et des meilleures pratiques en matière de tenue de dossiers. 

Le Code de conduite professionnelle  indique qu'une bonne prise de notes est un outil essentiel de communication entre les soignants . 

Il stipule que les soignants  doivent s'assurer que le dossier de soins de santé du patient ou du client est un compte rendu exact du traitement, de la planification des soins et de la prestation. 

Il doit être rédigé avec la participation du patient ou du client dans la mesure du possible et complété dès que possible après qu'un événement s'est produit. 

Il doit fournir des preuves claires des soins prévus, des décisions prises, des soins fournis et des informations partagées ».

Le litige est déjà considéré comme un risque professionnel pour le personnel médical et on estime qu'au moins un autre professionnel de la santé sur trois sera impliqué dans une sorte de procédure judiciaire à un moment donné de sa carrière.

Les tribunaux adoptent l'attitude selon laquelle si quelque chose n'est pas enregistré, cela ne s'est pas produit et, par conséquent, les soignants ont l'obligation professionnelle et légale de tenir des registres. 

La documentation doit démontrer:

  • Un compte rendu complet de l'évaluation et des soins de l'infirmière planifiés et fournis au patient;
  • Des informations pertinentes sur l'état du patient à tout moment;
  • Mesures prises par l'infirmière en réponse aux besoins du patient;
  • Preuve que l'infirmière a compris et honoré son devoir de diligence, a pris toutes les mesures raisonnables pour prendre soin du patient et que toute action ou omission n'a pas compromis la sécurité du patient;
  • Un dossier de toutes les dispositions prises par le soignant  pour les soins continus d'un patient ou d'un client.

les soignants  font face à de nouveaux enjeux et problèmes chaque jour et prennent régulièrement des décisions sur les soins aux patients. 

Chaque décision est potentiellement sujette à révision, le public étant de plus en plus conscient de ses droits et ayant tendance à plaider. 

Au milieu du stress d'une journée de travail, il est facile de voir comment la tenue de dossiers peut être considérée comme une corvée qui gêne les soins aux patients. 

Cependant, il fait partie intégrante des soins.

 les soignants doivent consacrer du temps aux soins pratiques et à la documentation, car ce sont les deux ensemble qui constituent la totalité des soins aux patients. 

Si la tenue de dossiers est considérée comme une corvée, il existe un risque que la documentation ne soit pas à la hauteur des normes attendues d'un professionnel.

le soignant qui a soigné des centaines de patients ne pouvait se souvenir des détails des soins prodigués à un patient particulier plusieurs années - voire plusieurs semaines - plus tard. 

Cependant, les circonstances sont susceptibles d'être fraîches dans la mémoire du patient qui dépose la plainte. 

Une bonne documentation peut donc être un moyen de mémoire essentiel pour

les soignants  confrontées à des litiges. 

Des preuves détaillées et substantielles sont susceptibles d'avoir une influence dans de telles circonstances; les soignants  dont la mémoire des événements est mauvaise et qui n'ont pas clairement documenté leurs actions peuvent voir leur position compromise. 

Le fait d'avoir des dossiers de bonne qualité auxquels se référer permet aux soignants qui témoigne de relater aussi précisément que possible ce qui s'est passé.

Bien avant qu'une affaire judiciaire ne devienne une audience formelle, les notes  auront été lues et étudiées et une impression se sera formée concernant le professionnalisme relatif de l'auteur. 

Si les dossiers sont clairement non professionnels, il est plus facile d'extrapoler que le même manque de professionnalisme se refléterait dans les attitudes envers les soins aux patients.

Toutes les notes ou les enregistrements pris dans le cadre du travail d'un soignant  sont un document juridique potentiel et pourraient être utilisés en justice. 

S'ils contiennent des informations de jugement, vagues ou non fondées, il devient difficile de maintenir la crédibilité professionnelle devant les tribunaux. 

C'est le travail de l'avocat d'un patient de saper le cas d'un

soignant en jetant un doute sur la crédibilité de cette soignante. Les avocats connaissent les affaires judiciaires et les audiences professionnelles - deux scénarios qui peuvent être extrêmement intimidants pour ceux qui ne le sont pas.

Les implications pour les collègues

les soignants  doivent également garder à l'esprit, lors de la compilation des dossiers, que leurs collègues s'appuient sur les informations qu'ils enregistrent lorsqu'ils prennent en charge les soins d'un patient. 

Cela peut résoudre toute incertitude sur la quantité à écrire dans les notes des patients. 

La fréquence et le contenu des entrées sont déterminés à la fois par le jugement professionnel d'une infirmière et les normes locales, mais un test d'acide est le suivant: «Si une infirmière venait pour soigner un patient pour la première fois, que faudrait-il savoir? 

Les collègues devraient pouvoir consulter les notes d'une infirmière et continuer à prendre soin du patient dans un continuum sans faille. 

Si une infirmière nommée n'a pas pu retourner au travail, du point de vue du patient, cela ne devrait pas changer les soins qu'elle reçoit.

Les infirmières sont également tenues professionnellement de veiller à ce que toutes les tâches qu'elles délèguent au personnel non enregistré soient exécutées selon des normes raisonnables. 

Par exemple, si une infirmière délègue la tenue de dossiers à des étudiantes , elle doit s'assurer qu'elles sont correctement supervisées et capables d'exécuter la tâche. 

L'infirmière est responsable des conséquences de ces dossiers et ces inscriptions doivent être clairement contresignées.

Comment améliorer la tenue des registres

En adoptant les habitudes suivantes, les infirmières devraient éviter les problèmes liés à la tenue des dossiers:

  • Prenez l'habitude d'utiliser des informations factuelles, cohérentes, précises, objectives et sans ambiguïté sur les patients;
  • Utilisez vos sens pour enregistrer ce que vous avez fait, comme «j'ai entendu», «ressenti», «vu», etc.
  • Utilisez des guillemets si nécessaire, par exemple lorsque vous enregistrez ce qui vous a été dit;
  • S'assurer qu'il existe une justification raisonnée (preuves) pour toute décision enregistrée, par exemple, refuser l'accès à la visite des enfants;
  • Assurez-vous que les notes sont datées, chronométrées et signées avec précision, avec le nom imprimé à côté de l'entrée (les initiales doivent être évitées);
  • Suivez le modèle SMART (spécifique, mesurable, réalisable, réaliste et basé sur le temps) ou similaire lors de la planification des soins;
  • Rédiger des notes dès que possible après un événement et, selon la loi, dans les 24 heures, en précisant toutes les modifications ou ajouts ultérieurs;
  • Documentez toute objection que vous pourriez avoir à l'égard des soins prodigués;
  • N'incluez pas le jargon, les phrases dénuées de sens (par exemple «bien dormi»), les spéculations non pertinentes et les déclarations subjectives offensantes;
  • Écrivez les notes, si possible, avec la participation et la compréhension du patient ou du soignant.

Les expressions telles que «bonne journée» ne devraient pas figurer isolément. 

Les notes doivent expliquer pourquoi le patient a passé une bonne journée - par exemple, si un parent visité ou le patient est animé et interagit avec le personnel et d'autres patients . 

Il existe également des idées fausses concernant l'utilisation de mots subjectifs tels que «apparaît». 

Cela ne peut pas être utilisé comme une observation factuelle telle que «est apparu instable sur ses pieds» - un patient est ou n'est pas instable sur ses pieds. 

Cependant, une telle expression pourrait être utilisée lorsque les faits seraient impossibles à établir, par exemple un patient confus et inarticulé qui «semblait éprouver des hallucinations auditives». 

L'infirmière ne pouvait pas être certaine de ce que vivait le patient, mais devait élaborer et décrire le comportement qui avait mené à cette conclusion.

Les erreurs doivent être corrigées en mettant une seule ligne dans la déclaration incorrecte et en la signant et en la datant. Si les enregistrements sont utilisés en preuve, il doit être clair ce qui a été écrit à l'origine et pourquoi il a été modifié, par conséquent, les fluides correcteurs ne doivent pas être utilisés.

Parfois, les professionnels peuvent être confrontés à des pressions éthiques contradictoires - par exemple, il peut être considéré comme `` plus gentil '' de ne pas continuer à informer un patient atteint de démence qu'il est hospitalisé en vertu d'une section de la loi sur la santé mentale lorsqu'il demande à plusieurs reprises où il se trouve. 

À condition que les infirmières sachent ce qu'elles font et pourquoi, et soient prêtes à le justifier, cela ne devrait pas causer de problèmes juridiques indus . En fin de compte, les soignants  doivent être en mesure de justifier pourquoi elles ont adopté une ligne de conduite particulière.

Les abréviations ne doivent pas être utilisées . Cependant, un certain nombre d'abréviations médicales quotidiennes sont utilisées de manière appropriée et sûre, telles que la PA (tension artérielle). Les écrire en entier à chaque fois augmenterait considérablement le temps nécessaire pour terminer les enregistrements. Cependant, l'utilisation d'abréviations présente des dangers. Par exemple, «PT» pourrait signifier patient, physiothérapeute ou temps partiel; Les malentendus peuvent être évités en générant une liste convenue qui est revue régulièrement. Cette liste doit être jointe aux dossiers des patients 

Conclusion

La vigilance est requise pour garantir des normes élevées en matière de tenue de registres, que les documents soient sous forme écrite ou électronique. L'audit de la documentation des patients est un aspect de la gestion des risques et peut contribuer à promouvoir la qualité  car il permet d'évaluer les normes et d'identifier les domaines à améliorer.

Le maintien de dossiers de bonne qualité présente des avantages immédiats et à long terme pour le personnel. 

Elle peut leur bénéficier directement, par exemple en matière de sécurité, en favorisant l'identification précoce et le traitement approprié des comportements potentiellement violents des patients. 

À long terme, il protège les individus et les équipes contre les accusations de mauvaise tenue des dossiers et la baisse de moral qui en résulte. Il garantit également que le statut professionnel et juridique des soignants  ne sont pas compromis par des dossiers absents ou incomplets, si elles sont appelées à rendre des comptes lors d'une audience.

Une bonne tenue des dossiers favorise une meilleure communication ainsi que la continuité, la cohérence et l'efficacité, et renforce le professionnalisme au sein des soins infirmiers. Pour le bien des patients et des collègues - ainsi que pour leur propre protection et leur tranquillité d'esprit - chaque infirmière devrait prendre l'habitude d'enregistrer ses actions et observations avec précision et professionnalisme.

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

 

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Date de dernière mise à jour : 02/01/2020