Recueil données as, mode d'emploi

Généralités

Généralités

Le recueil de donnés est obligatoire pour pouvoir prendre en soin un patient dans une démarche de soins.

La démarche de soins  on l'évalue tout au long de son application, pour vérifier son éfficacite et adapté nos actions, et les réajusté si nécessaire

On participe au soins et on doit vérifier leurs éfficacités.

Pour ce faire, on doit aller chercher les informations:

Auprés des patients et des familles

Observation physique du patient de l'équipe

Du dossier du patient (dossier soins + médical)

Les protocoles de soins

 

Recueil d'information

2) Recueil d'information auprès de la personne soignée

a) but:

  1. Identifier, définir le patient en se basant sur les besoins fondamentaux, sur ces réactions , ses problèmes personnels, ses ressources potentiels aussi bien d'un point de vue physique, psychique, et sociale 
  2. Connaitre le patient pour pouvoir mettre en place une démarche de soins
  3. Evaluer la démarche de soins entreprise et son efficacité à réajuster si nécessaire
  4. Réalisation des actions de soins

b) quand:

  1. à l'entrée du patient, les informations recueillies permettrons la mise en oeuvre de la démarche de soins et les actions nécessaire és le début de l’hospitalisation
  2. les autres jours suivant, les informations recueillies auprès de la famille et les soins permettent de compléter son dossier.

c) comment:

  1. entretien d’accueil à l'arrivée
  2. les jours suivants par l'instauration d'une relation de confiance au cours du soins ou avec la famille.
  3. observation des caractéristiques physiques (taille, faciès, corpulence) et physiologique (constantes , appréciation de la mobilité, de la sensibilité, de l'état de conscience) psychique (communication,échange,, indifférence,notion de souffrance,,notion d'adaptation en milieu hospitalier, compréhension du vocabulaire médical)

 

Entretien d’accueil

 

But:

Connaitre la patiente soignée afin de répondre à ses besoins d'une façon adaptée.

Les moyens utilisés:

Communication verbale par le biais de questions ouvertes (avec arguments)

Directes (réponses précise= âge...)

Fermés (oui non)

Communication non verbale (geste mimique, observation des attitudes corporelles, les expressions du visage, du corps.....)

Méthodes:

Il faut prévenir le patient pour convenir de l'heure, de la durée, (-de 30 minutes)

Il faut l'informer de l'objectif de l'entretien (mieux le connaître pour répondre à ses besoins)

Choisir le lieu et le moment ou chacun sera le moins dérangé (endroit confidentiel, à l'écart...), rassembler au maximum les informations au préalable pour ne pas poser 2 fois la même question

Instaurer un climat de confiance en lui  rappelant le but de l'entretien, la confidentialité des information, la discrétion,et la non obligation de répondre à toutes les questions

On utilise le guide d'entretien ou support et l'observation pour canaliser l'entretien

L'entretien doit être structuré. il faut éviter de se dissiper au cour du dialogue avec le patient

B) QUE CONTIENT LE RECUEIL DE DONNÉS
  1. Une présentation sociale= état civil ,environnement habituel....
  2. Une présentation familial ou culturelles
  3. Ses habitudes de vie en fonction des 14 besoins de Virginia Henderson,ses  goûts, son autonomie, ses difficultés et dépendances, ses appareillages et aides techniques
  4. Connaissance du diagnostique, des motifs d'hospitalisation, la perception propre de ses problèmes de santé et de ses difficultés, son ressenti, ses inquiétudes
  5. Les antécédents médicamenteux, la coopération aux soins, sa participation aux activités.

 

C) OUTILS SPÉCIFIQUES DU RECUEIL DE  DONNÉS

14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson

*Grilles d'évaluation

  • de la douleur (EVA.....)
  • échelle de Norton, et Braden qui évalue les items, des critères sur la perception sensorielle, l'humidité de la peau, l'activité, la mobilité, état nutritionnel et d'hydratation, du risque d’escarre, les frictions et cisaillement....)

*État nutritionnel = IMC

*Grille cognitive = capacité de l'individu à connaitre son environnement

*Grille d'autonomie = Autonomie Gérontologie Groupe Iso Ressources elle va de 1 à 6 

Sultan julien

Formateur IFSI

 


 

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Date de dernière mise à jour : 27/08/2020

 

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