Démarche de soins 3

Recueil de données

Avertissement cette DDS est un exemple qui ne peut remplacer l'enseignement que vous recevez

Recueil de données :

Présentation culturelle, familiale et habitudes de vie :

Mr A. Jean, né le xxxxxxxx , marié, pas d’enfant. Mr A vit avec son épouse à xxxxxx dans le 6^ème Arr, en appartement, au 2^ème étage avec ascenseur.

De Nationalité française.

Il est retraité. Il était xxxxxxxx dans une société maritime et son épouse est également retraitée, elle exercée le métier de xxxxxxxxxxxx.

Ne fume pas, et ne boit pas d’alcool [seulement un petit verre de vin rouge le soir (2 doigts)].

Présentation physique :

Il pèse 70 kg pour 1.82 kg. IMC = 70/ (1.82²)

= 70/3.3124

= 21.13 (-> IMC normal)

[ au niveau santé : <18.5 = maigreur ; 18.5<IMC<25 =normal ; 25<IMC<30 = surpoids ; 30<IMC<35=Obésité modérée ; 35<IMC<40 = Obésité sévère ; IMC> 40 = Obésité morbide]

C’est un patient qui dort environ 9 h par nuit et se sent reposé après avoir dormi. Il n’a pas d’insomnie.

Il a des cheveux courts, blancs. Ses yeux sont bleus, il porte des verres correcteurs. Il a une prothèse auditive et également une prothèse dentaire partielle supérieure.

Il a besoin d’une aide matérielle (1 canne), d’une aide pour se tenir debout, se déplacer, et pour monter les escaliers.

Le patient présente quelques difficultés à se retenir d’uriner ainsi que des problèmes de constipation

Aujourd’hui il est assez souriant, il est vêtu d’une chemise de bloc

Présentation psychologique :

Mr A. Jean communique assez facilement avec le personnel soignant. Il souhaite guérir rapidement et retourner à son domicile.

C’est un patient qui est assez inquiet pour son retour à domicile car il y a quelques marches au niveau des interphones au rez -de chaussé avant d’atteindre l’ascenseur.

Prise en charge :

Il est sous le régime général (S.S + Mutuelle)

Date et Motif de l’hospitalisation :

Entrée le 03/11/2011 pour rectorragie

Antécédents médicaux :

- Cholestérol

- HTA

- Glaucome

- Phlébite 2002 / 2006

- Arthrose rachis

- Prostate

- Hémorroïdes

- Eczéma

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie
Stripping jambe gauche
RTUP avec épisode de rétention

Historique avant hospitalisation :

Douleurs au niveau de l’anus + Jambe droite

Résumé de l’hospitalisation , du séjour :

Depuis son entrée, Mr A. Jean a été surveillé pour sa constipation ; Il a subit une coloscopie.

Le 21/11 : Le patient a eu un sondage urinaire car il avait des difficultés à uriner ; il a eu malaise vagal en marchand dans le couloir avec le kiné .

Le 22/11 : la coloscopie a été annulé car colon non propre malgré les lavements.

Le 24/11 : coloscopie ; reprise de l’AVK avec surveillance INR

A ce jour, Le patient n’a plus de sonde urinaire, il a une TA de 12/8 , un pouls de ……………../Min (Frappé, Régulier…….), Fréquences Respiratoire…………batt/min , T°37°C

Son traitement à ce jour est classé par famille médicamenteuse:

- Anticholesteroleique (lescol 20 + maxepa))

- Inhibiteur (chibroproscar) : traitement des symptômes modérés à sévères de l’hypertrophie de la prostate)

- Vasodilatateur (tanakan)

- Antihypertenseur (coversyl 4 mg)

- Antitrombotique (préviscan)

- Inhibiteur de la pompe à proton (inexium 20)

- Laxatif (lansoyl)

C’est pour cela que je vous présente les besoins perturbés suivant classés par ordre de priorité à ce jour :

Besoins perturbés

BESOINS	PROBLEMES	ACTIONS	EVAL:TRANS
Eliminer	Constipation		Evaluation de la quantité de selle Transmission à l’IDE
Se mouvoir et maintenir une bonne posture		Installation confortable Mettre la sonnette à portée de main Etre attentive à ses besoins (lunettes, commande du lit, téléphone, ……	Evaluation des progrès ou de la régression du patient Transmission à l’IDE
Se vêtir et se dévêtir	Incapacité partielle à se vêtir du à son alitement	Aide à l’habillage et au déshabillage Aide au choix des vêtements adapté Linge entretenu par son épouse	Evaluation de la participation du patient Transmission à l’IDE Transmission du linge souillé à la famille par l’intermédiaire d’un sac à linge
Etre propre et protéger ses téguments	Incapacité totale à effectuer son hygiène quotidienne	Installation confortable Aide aux gestes d’hygiène : toilette au lit Stimulation du patient en proposant de participer à la toilette surveillance de l’état cutané des points d’appui (prévention d’escarre) au moment de la toilette et des nursings (faire effleurage si nécessaire) Réfection du lit	Evaluation de la participation du patient : Transmission à l’IDE Evaluation de l’état cutané Transmission à l’IDE
Boire et manger	Perte d’appétit	Surveiller le plateau (régime normal /) Aide au repas Stimuler le patient au moment du repas	Evaluation de la quantité absorbée Transmission à l’IDE
Eviter les dangers	Risque de phlébite (rechute) Le patient a peur de tomber du lit lors de la toilette au lit	Après la toilette installer les Bas de contention au patient Barrière de sécurité	Surveillance des symptomes de la phlébite (douleur, rougeur, chaleur, T° ou pas, douleur à la dorsi-flexion , mollet dur ) Transmission à l’IDE