Transmission ciblée infirmier

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  • Définition transmissions ciblées

  • Législation sur les transmissions ciblées

  • Composition de la transmission ciblée

  • Les 14 besoins perturbés

  • Tableau des besoins perturbées avec exemples de données et actions

  • Faire de la transmission ciblée sur support papier

DÉFINITION DE LA TRANSMISSION CIBLÉE 

Les transmissions sont des informations orales et/ou écrites permettant à chaque membre de l’équipe soignante, de connaître les éléments nécessaires pour dispenser des soins infirmiers adaptés à l’évolution de l’état de santé de la personne soignée.

Elles sont indispensables à la continuité des soins.

Elles peuvent être une fiche observations/transmissions : « Elle contient les informations consignées tout au long du séjour sur la personne soignée.

Elle sert de « main courante » pour la communication entre les équipes : chaque infirmière est capable d’y trouver la trace de tous les événements, qui ont été consignés lors des relevés précédents.   

Elle sert également à l’équipe médicale pour le suivi de la personne soignée.  

Les informations sont notées en texte libre et/ou structuré, datées et signées ».

Elle est une méthode pour organiser une partie narrative du dossier de la personne soignée, pour comprendre rapidement sa situation et les soins nécessaires à dispenser.    

Elles répondent à la fois aux exigences professionnelles et légales en matière de personnalisation des soins, mais aussi au confort des soignants en matière de gain de temps 

 

VOIR AUSSI LES TRANSMISSIONS CIBLEES EN 14 FICHES PRATIQUES>>>>

 

LÉGISLATION SUR LES TRANSMISSIONS CIBLÉES  

 

Le dossier de soins est un outil qui doit garantir la traçabilité et répondre aux exigences légales.  

Les transmissions sont un outil légal qui fait foi devant les tribunaux en cas de litige.   

Les transmissions ciblées sont organisées en :   

  • La date
  • Identité du patient  
  • Identité du professionnel   
  • Signature
  • Cible
  • Donnée
  • Action
  • Resultat

La transmission ciblée doit être

  • Hiérarchisé
  • Synthétique et claire
  • Compréhensible    
  • Validé

 

"les actions mises en œuvre par l’infirmier doivent faire l’objet de transmissions écrites" .

• Les aides-soignants et les auxiliaires de puériculture consignent dans le dossier de

soins leurs observations et leurs actions (arrêté du 22 juillet 1994 et circulaire

DGS/PS3/DH/FH1 n° 96-31 du 19 janvier 1996).

 

La valeur juridique de l’écrit sous forme électronique est désormais reconnue.

Article 1316-3 du Code civil inséré par la loi n° 2000-230 du 13 mars 2000 :

"L’écrit sur support électronique a la même force probante que l’écrit sur support papier."

 

COMPOSITION DE LA TRANSMISSION CIBLÉE 

Une cible est une observation infirmière écrite dans le dossier de soins qui va mettre en évidence :

  • Une préoccupation de la personne soignée (ex : inquiétude)
  • Un comportement de la personne soignée (ex : repli sur soi)
  • Un changement dans l’état du patient (signes ou symptômes) (ex : vomissements, hyperthermie, diarrhée, douleur...)
  • Une réaction aux thérapeutiques ou aux soins (ex : douleur)   
  • Un diagnostic infirmier (ex : altération de l’état cutané)
  • Un détail concernant les données du diagramme (ex : extravasation)
  • Une référence à un autre professionnel de santé (ex : kiné)   
  • Un événement inhabituel ou inattendu ou significatif (ex : chute)

Une cible n’est pas :   

  • Un diagnostic médical    
  • Une cible ne peut être en aucun cas un jugement de valeur, acte de soins   

Une cible ne peut être en aucun cas un jugement de valeur

 

PRINCIPE DE LA TRANSMISSION CIBLÉE 

La cible : elle est l’énoncé concis et très précis, qui attire l’attention par rapport à ce qui se passe pour une personne soignée ou à son entourage.

Elle constitue des sonnettes d’alarme, qui alertent les soignants autant sur les difficultés que sur des événements positifs pour la personne soignée.

Elle peut prendre la forme d’un ou deux mots pertinents qui évoquent à leur lecture : une préoccupation, un événement, une modification de comportement, un diagnostic infirmier, un changement dans l’état de santé… concernant la personne soignée !

TESTEZ VOS CONNAISSANCES SUR LES BESOINS PERTURBÈS
SOIGNANT EN EHPAD BIOLOGIE JEUX EN LIGNE

 TABLEAU DES BESOINS PERTURBÉES AVEC DES DONNÉES ET ACTIONS

TABLEAU DES BESOINS PERTURBÉES

    BESOINS PERTURBÉES                                                                       

    DONNÉES                                                                                                                                                            ACTIONS     
Respirer : Nécessité de capter l’oxygène indispensable à la vie cellulaire et de rejeter l’oxygène, produit de la combustion cellulaire,d’assurer ainsi des échanges gazeux entre l’air et le sang au niveau pulmonaire, assurer l’irrigation permanente des tissus. données : Œdème aux jambes/Aphonie Cyanose des extrémités Difficulté à parler Douleur thoracique Douleur qui irradie le bras gauche Écoulement nasal clair Écoulement nasal purulent Expectoration avec du sang Expectoration grasse I Expectoration mousseuse Expectoration verdâtre Gêne respiratoire à l’effort Hyperventilation Maux de gorge Ne peut respirer qu’en position 12 assise Respiration avec arrêt (apnée) Respiration avec faible amplitude Respiration avec grande amplitude Respiration bruyante (tirage) I Respiration sifflante Respiration trop lente (bradype) Respiration trop rapide (tachypnée) Rythme respiratoire irrégulier Saignement de nez (épistaxis) Sensation d’étouffement Tousse beaucoup Toux caverneuse Toux spasmodique Toux riche Toux grasse Toux rauque

action (s) :Mis en position semi assise/ Point de compression /Vérifier la saturation /vérifier les constantes/Température vérification amplitude respiration "entre 15 et 20" Prise du pouls Ai appliqué le protocole n°. Oxygénothérapie Aérosol Ai aspiré les sécrétions Ai donné des conseils pour se déplacer sans effort Ai humidifié l’air de sa chambre Lui ai donné un crachoir L’ai assis COALGAN LYSOPAÏNE VENTOLINE I Plan de soins modifié Prévenir le médecin Consultation prévue le......

Résultat(s) Positif Partiel Négatif/INFO IDE

 

Boire et manger : Nécessité d’ingérer et absorber des aliments de bonne qualité suffisante pour assurer sa croissance, pour l’entretien de ses tissus et maintenir l’énergie indispensable au bon fonctionnement de l’organisme

 

 

données : humides / Muqueuses sèches / Nausées / Ne désire que du mixé / Ne peut pas manger car très énervé / Ne peut pas manger normalement car fatigué / Ne se souvient plus d’avoir mangé / Pas d’appétit / Refuse de manger / Se nourrit de manière peu adapté / Semble perdre du poids / Vomissements/appareil dentaire introuvable, désire diner en chambre, désire déjeuner en chambre, refuse de descendre en salle à manger/Boit normalement > 1500 ml / jour / Boit peu < 800 ml / Ne boit pas / Refuse de boire / Boit trop d’alcool / Diminution de conscience et perturbé / Muqueuses humides / peau normale / Mange peu / Mange trop / Difficulté à digérer / Difficulté à la déglutition / Difficulté à lever le bras / Difficulté à saisir sa fourchette / Dysphagie / Haleine fétide / Hyper sialorrhée / A perdu du poids / Brûlures gastriques / Muqueuses Muqueuses sèches / peau sèche et plissée / N’aime pas l’eau

action (s) : Ai appliqué le protocole N°. / N’ai pas insisté /Ai fait le soin de bouche/Fiche hydratation /fiche Alimentation/Fiche de poids /Proposition de complément alimentaire/lui préparer eau gélifié/Mise en position semi assise pour manger au lit/ Consultation diététique prévu/ Candidose L’ai mis au repos / MAALOX / PRIMPERAN / Plan de soins modifié / Prévenir le médecin / Consultation prévue le

Résultat(s) : Positif / Partiel / Négatif/info ide

Éliminer : Nécessité de se débarrasser des substances nuisibles et inutiles qui résultent du métabolisme. L’excrétion des déchets comprenant: selles, urines, transpirations, perspiration, expiration pulmonaire, menstruation données :Oédémes / fécalome/ Constipation / Diarrhée / A uriné dans son lit / Arrache ses protections / Comportement inadapté lors de l’élimination / Demande de l’aide / Globe vésical / N’ose pas se lever la nuit pour aller aux toilettes / Absence de selles / Traces de selles / Peu de selles / Selles normales/Anurie/Pollakiurie/Hémorroïde/douleur à la miction/Odeur urine forte/

action (s) :Ai appliqué le protocole N° ............ / Ai fait toilette et change / Ai fait un sondage /Massage abdominal/ Ai donné à boire/Mis au wc/ECBU fait/faire diurèse, extraction manuel Mobilisation/ Conseil diététique Ai mis protection de jour + SLIPAD / L’ai accompagné aux toilettes / L’ai changé de position / L’ai faire boire / Lui ai mis un change complet / Lavement avec de l’eau / HUILE DE PARAFFINE / MICROLAX / NORMACOL lavement

Résultat(s) :: ’X’ litres d’urines évacués / A uriné /à eu des selles, quantité diurèse info ide

Se mouvoir et maintenir une bonne posture :Nécessité d’être en mouvement, de mobiliser toutes les parties de son corps par des mouvements coordonnés, de les maintenir alignés ou en position adéquate afin d’assurer les différentes fonctions de l’organisme

données constitué des positions vicieuses / Gêne respiratoire à l’effort / Hypotension orthostatique / N’a plus de force / Ne peut plus marcher / Ne peut plus s’asseoir / Ne peut plus se lever / Ne veut plus marcher / Ne veut plus s’asseoir / Ne veut plus se lever / Passe par-dessus les barrières / Refuse l’aide matérielle / Reste couché, refuse d’aller au fauteuil / Reste au fauteuil roulant / Se déplace en fauteuil roulant / Se déplace seul(e) / Se met en danger A des crampes / A peur de se déplacer / A peur de se lever / A chuté dans sa chambre / Est descendu seul(e) au salon / Est ankylosé / contracté / Est en train de/se laisse glisser de sa hauteur/se laisse tomber au sol à plusieurs reprise

action (s) : Ai changé sa position / Ai recherché la cause / L’ai aidé / L’ai conseillé /Mis coussin de positionnement/ Évaluation de la douleur/ Consultation ergothérapeute/ L’ai encouragé / L’ai conseillé (gymnastique) / L’ai massé et relaxé / Lui ai donné un bon bain / Impérativement mettre au fauteuil / fait fiche de chute, fiche de chute non faite /Plan de soins modifié / Prévenir le médecin / Consultation prévue le/chute sans conséquence

Résultat(s) : Positif / Partiel / Négatif

Dormir et se reposer :Nécessité de prendre du sommeil et du repos dans de bonnes conditions, en quantité suffisante afin de permettre à l’organisme d’obtenir son plein rendement par la reconstitution des forces physiques et psychologiques

données :A peur du noir / Aime dormir la matin / Besoins de faire la sieste / Déambule dans le couloir la nuit / Dit ne pas dormir - mais dort / Dort le jour / Dort peu la nuit / Hallucinations nocturnes / N’aime pas qu’on le réveille / Refuse la tisane du soir / Pleure car se sent seul(e) / Se couche tard / Se lève tôt / Se plaint d’être dérangé / Se plaint du bruit / Se promène dans le couloir la nuit / Sommeil léger - entrecoupé

action (s) :Ai allégé le poids des couvertures /Mis arceau de lit/ ai recouché/Donné diurétique/évaluer douleur au décubitus/Ai amélioré son confort / Ai mis fin à la gêne / Ai vérifié l’air ambiant / Consultation prévue le ........... / EUPHYTOSE / Plan de soins modifié / Prévenir le médecin 

Résultat(s) : Négatif / Partiel / Positif/INFO IDE

 

 

Se vêtir et se dévêtir

Nécessité de porter des vêtements adéquats selon les circonstances (temps du jour, activités, dormir, se reposer..) afin de protéger le corps de la rigueur des climats (froid, chaud, humidité) et assurer confort et bien-être. (liberté de mouvement, contact agréable).

Le vêtement permet de protéger l’intimité sexuelle. (pudeur différente selon

les sociétés, la culture). Il représente une signification d’appartenance à un groupe (mode uniforme) à une idéologie ou un statut social (signe religieux ou symboliques).

Il peut devenir un élément de communication par l’attrait qu’il suscite entre les individus (séduction, intégration dans la société, affirmation de la personnalité, se démarquer, se confondre, état d’âme).

données :Ne pense pas à s’habiller / se déshabiller / Ne peut pas s’habiller / se déshabiller / Ne peut pas actionner sa fermeture éclair / Ne peut pas agrafer son soutien-gorge / Ne peut pas boutonner ses vêtements / Ne peut pas mettre ses bas / Ne peut pas mettre ses bretelles / Ne peut pas mettre ses chaussures / Ne peut pas mettre son pantalon / Perd sa culotte / ses bas / Perd son pantalon / Se déshabille fréquemment et totalement

action (s):L’ai aidé dans le choix de ses vêtements / Lui ai apporté de l’aide / Lui ai donné des conseils / Plan de soins modifié / Prévenir la famille / Rendez-vous avec la famille prévu le. / Prévenir le médecin / Consultation prévue le ...

Résultat(s) : Positif / Partiel / Négatif/INFO IDE

 

Maintenir son hygiène 

Nécessité de garder son corps propre (phanères : ongles, poils, cheveux, téguments) pour maintenir la peau et les muqueuses saines afin qu’elles puissent jouer leurs rôles de protection sensitive, d’absorption, d’élimination, de régulation de la température corporelle (par l’hygiène possibilité de promouvoir la santé et prévenir les maladies).

Nécessité d’une apparence soignée, élément de communication en sachant que la notion de propreté diffère, selon les sociétés, la culture, l’éducation et le niveau de vie.

données :A toujours les mains sales / A toujours les pieds sales / Bave et se souille / Dermatose du cuir chevelu / Mauvaise haleine / Mauvaise odeur corporelle / Ne se coiffe pas I Ne se lave pas / Ne se lave pas la bouche / Ne se rase pas / Ongle incarné / Ongles sales // mains / pieds / Préfère la douche au bain / Préfère le bain à la douche / Problème particulier au niveau des ongles // mains/pied / Refuse d’être lavé / Refuse de se laver/perte vaginal

action (s) :Ai mis les prothèses dentaires à tremper / Consultation dentaire prévue le ....... / Consultation médicale prévue le ........ / L’ai changé / L’ai coiffé / L’ai lavé / L’ai rasé / Lui ai lavé les dents / Pèdiluve / Plan de soins modifié / Prévenir le médecin

Résultat(s) : Négatif I Partiel / Positif/INFO IDE

 

Maintenir sa température :

Nécessité de conserver la température corporelle dans des limites normales en fonction de l’âge de la personne afin de se maintenir dans un état de bien-être.

Une température stable est le témoignage de l’équilibre entre la production de chaleur par l’organisme résultant du métabolisme et la perte de cette chaleur (équilibre nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme

données: A eu des frissons / Avait très chaud / Avait très froid / Mains froides / Ne pense pas à mettre ou enlever ses couvertures / Ne pense pas à se couvrir pour sortir / Ne pense pas à se dévêtir / Ne pense pas à ouvrir ou fermer la fenêtre / Ne pense pas à ouvrir ou fermer le radiateur / Pieds froids / Transpirait beaucoup/hyperthermie/hypothermie

action (s) :Consultation prévue le ........ / Famille prévenue / Surveillance température /Eviter courant d’air/ Vessie de glace/ /Hydratation/ L’ai aidé / Lui ai donné des conseils /Lui ai pris sa température/température (indiqué la T°) / Lui ai pris son pouls / Plan de soins modifié / Prévenir le médecin / Rendez-vous avec la famille prévu le ........

Résultat(s) : Négatif / Partiel / Positif/INFO IDE

 

Protéger ses téguments :

Nécessité de garder son corps propre (phanères : ongles, poils, cheveux, téguments) pour maintenir la peau et les muqueuses saines afin qu’elles puissent jouer leurs rôles de protection sensitive, d’absorption, d’élimination, de régulation de la température corporelle (par l’hygiène possibilité de promouvoir la santé et prévenir les maladies).

Nécessité d’une apparence soignée, élément de communication en sachant que la notion de propreté diffère, selon les sociétés, la culture, l’éducation et le niveau de vie.

données :Excoriation profonde / Excoriation superficielle / Fesses abîmées / Irritations des plis (seins / aines) / Lésion de grattage / Nécrose / Peau sèche / Phlyctène / Réaction allergique / Rougeur aux points d’appui

action (s) :Ai recherché la cause / Application de corps gras (SENOPHILE etc. ...) /Changement de position /Prévention escarre /Mis coussin et matelas anti-escarre Consultation prévue le ...... / Lui ai donné des conseils de prévention / Massage avec des glaçons / savon de Marseille / Pansement hydro colloïde / Pédiluve / Plan de soins modifié / Prévenir le médecin / Soins suivant protocole n°.

Résultat(s) : Négatif / Partiel / Positif /INFO IDE

 

Eviter les dangers :

Nécessité de se protéger des agressions internes ou externes afin de maintenir son intégrité physique, psychologique et sociale (agents physiques, chimiques, microbiens)

Nécessité de se protéger des agressions des autres humains, de l’environnement, par des moyens de défense naturels (immunologiques) et des mesures préventives, utilisation de mécanismes de défense pour préserver son intégrité face à des agressions d’ordre psychologique

 



données :A des objets dangereux à sa disposition / A des produits dangereux dans sa chambre / Boit trop / Entrain les autres à boire / Fume / Ne mesure pas les dangers / Ne mets pas ses lunettes / Ne prend pas son déambulateur / sa canne / Perd l’équilibre / Prend toujours les escaliers / Se lève de son fauteuil / Se lève seul la nuit / Sort sans avertir / Vertiges / Veut garder ses tapis/chute de sa hauteur /chute du fauteuil roulant/ chute du lit/autres chutes /évaluation pour une contention fauteuil roulant/évaluation pour une contention lit/Refuse son traitement

action (s):Consultation prévue le ......... / L’ai mis sous surveillance dans les espaces / Lui ai conseillé de fumer sur la terrasse / Lui ai coupé son vin / Lui ai donné un déambulateur / une canne / Lui ai interdit de fumer dans sa chambre /mis ridelles de lit /Mis ceinture de contention au fauteuil Plan de soins modifié / Prévenir la famille /Évaluation de la douleur/prévenir le médecin / Rendez-vous vécu la famille prévu le

Résultat(s) : Négatif / Partiel / Positif/ INFO IDE

 

Communiquer:

Nécessité d’échanger avec ses semblables grâce à un processus dynamique verbal et non verbal permettant de se rendre accessible l’un à l’autre, parvenir à un échange de sentiments, d’opinion, d’expérience, d’informations et en saisir la signification, nécessité d’échanger avec l’extérieur.

La communication repose sur un ensemble de conditions (Bio-Psycho-Social), recevoir physiquement les stimuli, comprendre le sens, répondre de façon adéquate par rapport à la société et à sa culture et instaurer des rapports sociaux allant de l’utilitaire aux liens plus significatifs (ex: relation intime)

Donnée(s) : appareil auditif introuvable/Crie / Débit verbal lent / Désorientation dans l’espace / Désorientation dans le temps / Difficultés auditives / Difficultés de mémoire / Difficultés visuelles / Dit des choses incohérentes / Intégration difficile / Ne parle pas / Ne peut plus parler / Ne reconnaît pas les personnes / Ne veut pas rester ici / Parle beaucoup / Pleure / Semble bien s’intégrer / Se mêle de tout / Se plaît au milieu des autres personnes / Se sent seul(e

Action(s) : Ai dédramatisé / Ai recherché un fait nouveau / Consultation prévue le ......... / L’ai écouté / L’ai encouragé / L’ai orienté vers des activités / Lui ai parlé / Plan de soins modifié / Prévenir la famille / Prévenir le médecin / Relation d’aide / Rendez-vous avec la famille prévu le ......... / Soutien psychologique

Résultat(s) : Négatif / Partiel / Positif/INFO IDE

 

Se réaliser :

Nécessité d’accomplir des activités qui permettent de satisfaire ses besoins ou d’être utile aux autres, (ce qui répond à un idéal).

Ces actions permettent de développer sa créativité et utiliser son potentiel au maximum. La gratification reçue amène au plein épanouissement. Implique autonomie, prise de décision conscience et réfléchie et l’acceptation des conséquences des décisions

Donnée(s) : A peur qu’on se moque d’elle / A peur d’être en échec / Est préoccupé / Est très perturbé Fait la lecture à sa voisine / Ne fait rien / Ne peut pas se concentrer / Ne peut plus participer à ses activités / Ne peut plus préciser ses goûts / Ne sort jamais à l’extérieur / Ne veut plus participer à ce: activités / Se promène dans le parc / Refuse d’aller à la gym / Refuse d’aller dans sa famille / Refus se sortir de sa chambre/refuse les jeux collectif/s’ennuie

Action(s) : Consultation prévue le. / L’ai aidé à essayer une fois / L’ai aidé à préciser ses goûts / Lu ai proposé une autre activité / Plan de soins modifié / Prévenir la famille / Prévenir le médecin / Rendez-vous avec la famille prévue le.

Résultat(s) : Négatif / Partiel / Positif/ INFO IDE


Se divertir et se recréer :Nécessité de se divertir par une occupation agréable dans le but d’obtenir une détente physique et psychologique
Donnée(s) : A peur qu’on se moque d’elle / A peur d’être en échec / Est préoccupé / Est très perturbé / Fait la lecture à sa voisine / Ne fait rien / Ne peut pas se concentrer / Ne peut plus participer à ses activités / Ne peut plus préciser ses goûts / Ne sort jamais à l’extérieur / Ne veut plus participer à ses activités / Se promène dans le parc / Refuse d’aller à la gym / Refuse d’aller dans sa famille / Refuse se sortir de sa chambre l’après-midi / Refuse les jeux collectifs / S’ennuie

Action(s) : Consultation prévue le. / L’ai aidé à essayer une fois / L’ai aidé à préciser ses goûts / Lui ai proposé une autre activité / Plan de soins modifié / Prévenir la famille / Prévenir le médecin / Rendez-vous avec la famille prévue le.

Résultat(s) : Négatif / Partiel / Positif /INFO IDE

Se comporter :

Donnée(s) : Agressivité / Angoisse / Calme / Colère / Désespoir / Désorientation dans l’espace / Désorientation dans le temps / Euphorie / Excitation / Fugue / Hallucination / Idées délirantes / Idées dépressives / Idées suicidaires / Léthargie / Ne fait rien / Ne reconnaît pas les personnes / Ne coopéré pas / Refuse de coopérer / Repli sur soi / Très perturbé / Troubles du jugement / Vulnérabilité/: refuse le TTT, recrache le TTT

Action(s) :lui es demander la raison de son refus, changer la forme du TTT, dialogue, explication, « ne veut rien entendre » Relation / Ai dédramatisé / Ai recherché un fait nouveau / Consultation prévue le ...... / L’ai écouté / Lui ai parlé doucement / Plan de soins modifié / Prévenir la famille / Prévenir le médecin / Rendez-vous avec la famille prévu le.

Résultat(s) : Négatif / Partiel / Positif / INFO IDE

 


apprendre :Nécessité d’acquérir des connaissances, des attitudes, des habilités pour la modification des comportements ou l’acquisition de nouveaux comportements dans le but du maintien et promouvoir la santé.
Donnée(s) : Est trop préoccupé pour apprendre / Est trop stressé pour apprendre / Ne peut plus apprendre / Ne veut plus apprendre

Action(s) : Consultation prévue le ............ / Lui ai expliqué l’importance / Plan de soins modifié / Prévenir la famille / Prévenir le médecin / Rendez-vous avec la famille prévu le ..

Résultat(s) : Négatif / Partiel / Positif/ INFO IDE


Croire en ses croyances :

Nécessité de réaliser des actes en accord avec ses convictions personnelles face à sa vision de la vérité, et la poursuivre d’une idéologie.

L’être humain est en interaction constante avec les autres individus, les membres de la société, la vie cosmique et/ou l’être suprême en apportant son expérience de vie, ses croyances, ses valeurs dans sa relation avec les autres, ce qui favorisent entre les individus dans leur réalisation de soi et dans leur développement personnel

 

Donnée(s) : Demande l’aumônier / Veut regarder la messe à la télévision

Action(s) : Désir à prendre en compte / Ai noté son désir / L’ai accompagné

Résultat(s) : Négatif / Partiel / Positif/ INFO IDE


Appréhender la douleur:
Donnée(s) : "c’est comme une crampe" / "ça fourmille" / "ça me brûle" / "ça me compresse" / "ça me lance" / "ça me pique" / A moins mal qu’avant / A plus mal qu’avant / Apparue brutalement / Apparue progressivement / Avec des pics de douleur aiguë / Avec fièvre / Continue / Cris / Depuis ......../ Diffuse / Discontinue / Douleur à l’abdomen / Douleur à la jambe / Douleur à la tête (migraine) / Douleur au bras / Douleur au cou / Douleur au dos / Douleur au thorax / Douleur diffuse / Douleur lombaire / Douleur occipitale / Grimaces / Irradiante / Localisée / Sans fièvre / Sans pic de douleur aiguë / Souffre beaucoup/Sommeil perturbé Douleur le jour ou la nuit/ douleur dentaire

Action(s) : Ai adapté la position / Ai amélioré le confort / Ai appliqué le protocole n° /EVS/Évaluation doloplus/Evaluations de la douleur/ Ai mis une minerve / Consultation prévue le ........... / Lui ai pris pouls / tension / température / Massage / Massage avec anti-inflammatoire / PARACETAMOL per os / Plan de soins modifié / Prévenir le médecin

Résultat(s) : Aucun soulagement / Soulagement partiel / Soulagement total

 

     

 

 

 

  FAIRE DE LA TRANSMISSION CIBLÉE SUR SUPPORT PAPIER 

 

 

FICHE DE TRANSMISSION CIBLÉE (TYPE 1)

 

     NOM :...........................            RENOM :.................................      N° CH :..........................                    SERVICE :..................................                                                                                                                                                                                                                                     

nom fonction

date heure                              

CIBLE

D

A

R           

OBSERVATIONS                                                                                                                                                                           

SIGNATURE

MD :X IDE

02/03/2010

 

 

 

RESPIRER

 

 

 

 

D

A

R

Très dyspneique ce matin

aeorosol fait à 9h et 12h

Va mieux en ce début d’après-midi

XXXXXX

MR :O IDE

12/05/2010

 

 

 

MR:R AS

13/05/2010

MR O IDE.

13/05/2010

ELIMINER

D

 

A

R

D

A

D

 

 

 

Absence de selles depuis 6 jours,ventre bien ballonné,

Hémoculture, bilan sanguin ,perfusion  sous cutanée en cours ,tension 14-9, pouls:102

Lavement fait a 10h avec sonde rectal ,perf sc en cours

Un peu de selles liquide, gaz

Toujours pas de selles,

vidée poche à urine 500cc aérosol fait ,ventre toujours ballonné

14H envoie au urgence sur les consigne du medecin

 

 

 

XXXXXXX
     

 

 

 

 

 

 

 
     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les 14 besoins perturbées et ce qu’on à rajouter

Les 14 Besoins de Virginia Henderson

Respirer 

Nécessité de capter l’oxygène indispensable à la vie cellulaire et de rejeter l’oxygène, produit de la combustion cellulaire,

d’assurer ainsi des échanges gazeux entre l’air et le sang au niveau pulmonaire, assurer l’irrigation permanente des tissus.

Boire et manger

Nécessité d’ingérer et absorber des aliments de bonne qualité suffisante pour assurer sa croissance, pour l’entretien de ses tissus et maintenir l’énergie indispensable au bon fonctionnement de l’organisme.

Eliminer

Nécessité de se débarrasser des substances nuisibles et inutiles qui résultent du métabolisme. L’excrétion des déchets comprenant: selles, urines, transpirations, perspiration, expiration pulmonaire, menstruation.

Se mouvoir et maintenir une bonne posture

Nécessité d’être en mouvement, de mobiliser toutes les parties de son corps par des mouvements coordonnés, de les maintenir alignés ou en position adéquate afin d’assurer les différentes fonctions de l’organisme. 

Dormir, se reposer

Nécessité de prendre du sommeil et du repos dans de bonnes conditions, en quantité suffisante afin de permettre à l’organisme d’obtenir son plein rendement par la reconstitution des forces physiques et psychologiques

Se vêtir, se dévêtir

Nécessité de porter des vêtements adéquats selon les circonstances (temps du jour, activités, dormir, se reposer..) afin de protéger le corps de la rigueur des climats (froid, chaud, humidité) et assurer confort et bien-être. (liberté de mouvement, contact agréable).

Le vêtement permet de protéger l’intimité sexuelle. (pudeur différente selon

les sociétés, la culture). Il représente une signification d’appartenance à un groupe (mode uniforme) à une idéologie ou un statut social (signe religieux ou symboliques).

Il peut devenir un élément de communication par l’attrait qu’il suscite entre les individus (séduction, intégration dans la société, affirmation de la personnalité, se démarquer, se confondre, état d’âme).

Maintenir la température du corps dans les limites normales

Nécessité de conserver la température corporelle dans des limites normales en fonction de l’âge de la personne afin de se maintenir dans un état de bien-être.

Une température stable est le témoignage de l’équilibre entre la production de chaleur par l’organisme résultant du métabolisme et la perte de cette chaleur (équilibre nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme). 

Etre propre, soigné et protéger ses téguments 

Nécessité de garder son corps propre (phanères : ongles, poils, cheveux, téguments) pour maintenir la peau et les muqueuses saines afin qu’elles puissent jouer leurs rôles de protection sensitive, d’absorption, d’élimination, de régulation de la température corporelle (par l’hygiène possibilité de promouvoir la santé et prévenir les maladies).

Nécessité d’une apparence soignée, élément de communication en sachant que la notion de propreté diffère, selon les sociétés, la culture, l’éducation et le niveau de vie.

Eviter les dangers

Nécessité de se protéger des agressions internes ou externes afin de maintenir son intégrité physique, psychologique et sociale (agents physiques, chimiques, microbiens)

Nécessité de se protéger des agressions des autres humains, de l’environnement, par des moyens de défense naturels (immunologiques) et des mesures préventives, utilisation de mécanismes de défense pour préserver son intégrité face à des agressions d’ordre psychologique.

Communiquer

Nécessité d’échanger avec ses semblables grâce à un processus dynamique verbal et non verbal permettant de se rendre accessible l’un à l’autre, parvenir à un échange de sentiments, d’opinion, d’expérience, d’informations et en saisir la signification, nécessité d’échanger avec l’extérieur.

La communication repose sur un ensemble de conditions (Bio-Psycho-Social), recevoir physiquement les stimuli, comprendre le sens, répondre de façon adéquate par rapport à la société et à sa culture et instaurer des rapports sociaux allant de l’utilitaire aux liens plus significatifs (ex: relation intime)

 

Agir selon ses croyances et ses valeurs

Nécessité de réaliser des actes en accord avec ses convictions personnelles face à sa vision de la vérité, et la poursuivre d’une idéologie.

L’être humain est en interaction constante avec les autres individus, les membres de la société, la vie cosmique et/ou l’être suprême en apportant son expérience de vie, ses croyances, ses valeurs dans sa relation avec les autres, ce qui favorisent entre les individus dans leur réalisation de soi et dans leur développement personnel.

 

S’occuper en vue de se réaliser

Nécessité d’accomplir des activités qui permettent de satisfaire ses besoins ou d’être utile aux autres, (ce qui répond à un idéal).

Ces actions permettent de développer sa créativité et utiliser son potentiel au maximum. La gratification reçue amène au plein épanouissement. Implique autonomie, prise de décision conscience et réfléchie et l’acceptation des conséquences des décisions 

Se récréer

Nécessité de se divertir par une occupation agréable dans le but d’obtenir une détente physique et psychologique. 

Apprendre

Nécessité d’acquérir des connaissances, des attitudes, des habilités pour la modification des comportements ou l’acquisition de nouveaux comportements dans le but du maintien et promouvoir la santé.

 

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Date de dernière mise à jour : 03/06/2014