Plan de soins infirmiers nutrition parentérale

La nutrition parentérale totale

Nutrition parentérale totale : 7 plans de soins infirmiers pour une perfusion sûre

La nutrition parentérale totale consiste à nourrir un patient directement dans le sang, par une veine, quand son tube digestif ne peut pas être utilisé ou ne suffit pas. La poche contient tout ce dont le corps a besoin : eau, sucres, protéines sous forme d'acides aminés, graisses, sels minéraux, vitamines et oligo-éléments. Elle est le plus souvent administrée par un cathéter placé dans une grosse veine (voie centrale). C'est un soin très efficace, mais exigeant : infection, déséquilibre du sucre ou des sels minéraux, surcharge ou manque de liquide sont à surveiller. Cette page explique le principe simplement, puis détaille 7 diagnostics infirmiers avec objectifs et actions justifiées, et un bonus pour les étudiants IFSI.

À retenir en 30 secondes

Si le tube digestif fonctionne, on le préfère : alimentation par la bouche ou par sonde d'abord, perfusion en dernier recours.
La poche est prescrite sur mesure (composition, volume, durée, débit) : l'infirmier ne la modifie jamais.
Asepsie rigoureuse à chaque manipulation : le cathéter central est une porte d'entrée directe vers le sang.
Le débit se respecte : on ne rattrape jamais une poche en retard en accélérant.
Glycémie, poids, bilan des entrées et sorties et prises de sang font partie de la surveillance.
Un arrêt brutal ou un mauvais débit peut provoquer une hypoglycémie ou une hyperglycémie.

Comprendre la nutrition parentérale

Dans quels cas la propose-t-on ?

L'équipe médicale choisit la perfusion quand le patient ne peut ni manger ni être nourri par une sonde, ou quand ces moyens ne couvrent pas ses besoins. Exemples :

Après une chirurgie digestive importante, quand l'intestin ne peut pas encore fonctionner.
Occlusion de l'intestin, fistule digestive, diarrhées sévères et prolongées, intestin trop court.
Dénutrition importante avec impossibilité de manger pendant plusieurs jours.
Situations où le corps consomme beaucoup d'énergie (infection grave, brûlures, certains cancers et traitements).

La décision, l'indication et la durée relèvent du médecin, souvent avec une équipe de nutrition. La dénutrition est repérée par la perte de poids, l'indice de masse corporelle, les apports alimentaires et des examens de sang, selon les critères en vigueur.

Que contient la poche ?

Eau : pour couvrir les besoins du corps en liquide.
Glucides (glucose) : source principale d'énergie.
Lipides : énergie et acides gras essentiels.
Acides aminés : pour fabriquer et réparer les muscles et les tissus.
Électrolytes, vitamines, minéraux, oligo-éléments : sodium, potassium, phosphore, magnésium, zinc et autres.

Les quantités sont calculées pour chaque patient selon son poids, son état, ses analyses et ses maladies (reins, foie, cœur). Elles sont réajustées régulièrement. Les valeurs précises ne figurent pas ici : suivez toujours la prescription et le protocole du service.

Où et comment ?

Voie centrale : cathéter veineux central, chambre implantable, cathéter central inséré par le bras (PICC) ou cathéter tunnellisé pour une durée longue. Les solutions concentrées ne se passent pas par une petite veine du bras, car elles l'abîment.
Poche prête à l'emploi : poche à plusieurs compartiments, mélangés avant l'emploi selon la procédure, ou poche préparée par la pharmacie. Des compléments (vitamines, oligo-éléments) sont parfois ajoutés selon les règles du service.
Administration : en continu sur 24 heures, ou en cyclique sur une partie de la journée (souvent la nuit), avec une pompe qui garantit un débit régulier.
Lieux : hôpital, clinique, soins de suite, établissement médico-social, ou domicile avec un prestataire de santé et une équipe formée.

Les complications à connaître

Infectieuses : infection du cathéter, septicémie.
Mécaniques : à la pose (pneumothorax, saignement), puis bouchon dans le cathéter, déplacement, caillot dans la veine (thrombose), embolie gazeuse.
Métaboliques : hyperglycémie, hypoglycémie, troubles du potassium, du phosphore ou du magnésium, déshydratation ou surcharge.
Syndrome de renutrition : chez un patient très dénutri ou à jeun depuis longtemps, une reprise trop rapide de l'apport peut faire chuter le phosphore, le potassium et le magnésium, avec risque de troubles du rythme cardiaque et de défaillance respiratoire. L'équipe médicale démarre donc progressivement.
Au long cours : atteinte du foie, calculs de la vésicule, atrophie de l'intestin, perte osseuse.

Les 7 plans de soins infirmiers

Les quatre premiers diagnostics sont ceux de la situation de départ. Les trois derniers (infection, glycémie, connaissances) ont été ajoutés parce qu'ils sont au cœur du soin au quotidien. Ouvrez chaque volet pour voir les détails.

1. Nutrition déséquilibrée : apports inférieurs aux besoins

De quoi s'agit-il ?

Le patient ne couvre pas ses besoins en énergie, en protéines et en vitamines par l'alimentation. La perfusion corrige ce manque, mais il faut vérifier qu'elle est efficace et bien tolérée.

Signes à repérer

Perte de poids, fonte des muscles, joues creuses.
Fatigue, faiblesse, mauvaise cicatrisation, plaies qui traînent.
Peau sèche, cheveux fragiles, œdèmes.
Prises de sang anormales (protéines, vitamines, sels minéraux) selon l'avis médical.

Objectifs

Le poids se stabilise puis évolue vers l'objectif fixé par l'équipe.
Le patient reçoit l'intégralité de la poche prescrite, au bon rythme.
Les résultats d'analyses se rapprochent des valeurs attendues.
Le retour à l'alimentation par la bouche ou par sonde est préparé dès que possible.

Actions infirmières et justifications

Action	Pourquoi
Peser le patient à la même fréquence, avec la même balance et les mêmes conditions. Noter et transmettre.	Suivre l'efficacité. Une prise rapide en quelques jours peut être due à l'eau et non à une vraie reprise de poids.
Vérifier la poche avant le branchement : identité du patient, contenu, date, aspect (limpide, sans dépôt, sans fuite), conservation et délai depuis la préparation.	Éviter l'erreur de poche et l'administration d'un produit abîmé.
Respecter strictement le volume, la durée et le débit prescrits. Utiliser la pompe, vérifier le débit à chaque passage.	Un débit trop rapide provoque des troubles du sucre et des sels minéraux, un débit trop lent prive le patient d'apports.
Prévenir le médecin si la poche est en retard ou interrompue. Ne jamais accélérer pour rattraper.	Le rattrapage brutal peut déséquilibrer le sucre et surcharger le patient.
Réaliser les prélèvements prescrits (glycémie, ionogramme, phosphore, magnésium, bilan du foie, triglycérides) et en suivre les résultats.	Adapter la composition de la poche et dépister une complication.
Chez un patient très dénutri, surveiller de près les premiers jours (rythme cardiaque, signes de faiblesse, troubles du rythme, essoufflement) et alerter au moindre doute.	Le syndrome de renutrition peut survenir à la reprise des apports.
Proposer de l'alimentation par la bouche si le médecin l'autorise : petites quantités, goûts préférés, soins de bouche, environnement calme.	Garder le plaisir de manger et entretenir le fonctionnement de l'intestin.
Transmettre à l'équipe de nutrition ou au diététicien les apports par la bouche, les nausées, les diarrhées et les difficultés à manger.	Préparer l'arrêt progressif de la perfusion.

2. Risque d'excès de volume liquidien

De quoi s'agit-il ?

La poche apporte beaucoup de liquide, et d'autres perfusions s'y ajoutent souvent. Le patient peut retenir trop d'eau, surtout s'il a un cœur, des reins ou un foie fragiles ou s'il est très dénutri.

Signes à repérer

Prise de poids rapide en quelques jours.
Œdèmes aux chevilles, au visage, parfois partout.
Essoufflement, toux, bruits dans les poumons, besoin de s'asseoir pour respirer.
Tension élevée, pouls rapide, veines du cou gonflées.
Urines peu abondantes, bilan des entrées supérieur aux sorties.

Objectifs

Le poids évolue de façon progressive, sans prise brutale.
Pas d'œdème nouveau ni de gêne respiratoire.
Les entrées et les sorties de liquide restent équilibrées selon l'objectif médical.

Actions infirmières et justifications

Action	Pourquoi
Tenir un bilan précis des entrées (poche, autres perfusions, boissons, alimentation) et des sorties (urines, selles, stomies, drains, vomissements).	Repérer vite un déséquilibre, avant que les signes apparaissent.
Peser régulièrement dans les mêmes conditions et noter les œdèmes.	Le poids reflète l'eau à court terme.
Surveiller constantes, saturation, respiration, bruits pulmonaires et état de conscience.	La surcharge touche d'abord le cœur et les poumons.
Contrôler le débit des pompes et le volume total perfusé sur 24 heures. Regrouper les médicaments quand c'est possible, selon la prescription.	Éviter les apports cachés de liquide.
Installer en position demi-assise en cas de gêne respiratoire, rassurer et alerter le médecin.	Faciliter la respiration et obtenir rapidement une décision (réduction du volume, diurétique prescrit).
Surveiller les analyses (sodium, urée, créatinine) selon prescription.	Évaluer le fonctionnement des reins et l'équilibre de l'eau.
Expliquer au patient pourquoi on le pèse et on mesure ses urines, et lui demander de signaler essoufflement et gonflements.	Un patient informé aide à la surveillance.

3. Risque de volume liquidien déficient

De quoi s'agit-il ?

À l'inverse, le patient peut perdre plus de liquide qu'il n'en reçoit : diarrhées, vomissements, stomie à haut débit, fistule, fièvre, drainage, ou apport insuffisant dans la poche. Le sucre élevé du sang peut aussi faire uriner davantage et déshydrater.

Signes à repérer

Soif, bouche sèche, peau sèche, pli cutané qui reste marqué.
Urines rares et foncées, perte de poids rapide.
Tension basse, pouls rapide, vertiges au lever.
Confusion, fatigue, yeux creusés.
Analyses : sodium, urée et créatinine augmentés selon le cas.

Objectifs

Les muqueuses restent humides, la tension et le pouls sont stables.
La diurèse est suffisante, selon la cible fixée.
Le poids ne chute pas brutalement.

Actions infirmières et justifications

Action	Pourquoi
Mesurer toutes les pertes : urines, selles, stomie, drains, vomissements. Noter l'aspect et la quantité.	Les pertes digestives sont souvent sous-estimées.
Surveiller tension, pouls, température, état de la peau et des muqueuses, état de conscience.	Repérer précocement la déshydratation.
Contrôler la glycémie selon prescription.	Un sucre élevé augmente les urines et la perte d'eau.
Signaler au médecin une perte importante (diarrhée, stomie, fièvre) pour adapter les apports.	La poche doit couvrir les besoins et compenser les pertes.
Faire boire ce qui est autorisé, en petites quantités régulières, et proposer des soins de bouche.	Confort et prévention de la déshydratation.
Prévenir les chutes : lever progressif, aide à la marche.	Le manque de liquide cause des vertiges.
Suivre les analyses (ionogramme, créatinine) et les transmettre.	Vérifier le retentissement sur les reins.

4. Risque d'altération de la composition corporelle

De quoi s'agit-il ?

La composition corporelle désigne les proportions de muscle, de graisse, d'eau et d'os. Pendant une maladie ou un jeûne prolongé, le corps puise dans ses muscles. La nutrition parentérale doit freiner cette perte, mais un excès ou un défaut de nutriments peut aussi modifier la masse grasse, la masse musculaire et l'eau, ou abîmer le foie et les os au long cours.

Signes à repérer

Perte de force, difficulté à se lever ou à marcher, fonte des muscles.
Prise de poids avec augmentation de la graisse ou de l'eau, sans amélioration de la force.
Anomalies du bilan du foie ou des triglycérides.
Douleurs osseuses, fractures en cas de nutrition prolongée.

Objectifs

La force et l'autonomie se maintiennent ou s'améliorent.
Le poids évolue dans le bon sens, sans excès d'eau.
Les analyses restent dans les limites fixées par l'équipe.

Actions infirmières et justifications

Action	Pourquoi
Évaluer régulièrement la force, la marche, le lever du fauteuil et la capacité à se laver seul. Noter les progrès et les pertes.	La force reflète mieux que le poids le maintien des muscles.
Encourager une activité adaptée : mobilisation au lit, lever, marche, exercices proposés par le kinésithérapeute.	L'apport de protéines n'est utile que si les muscles travaillent.
Suivre le poids avec les mesures complémentaires proposées par l'équipe (tour de bras, tour de mollet, mesure de composition corporelle si disponible).	Distinguer fonte musculaire, graisse et eau.
Transmettre les résultats biologiques du foie et des graisses, les signes de jaunisse, de douleur sous les côtes à droite ou de démangeaisons.	Dépister tôt une atteinte du foie liée à la perfusion longue.
Signaler les douleurs osseuses ou les chutes.	La perfusion prolongée peut fragiliser l'os.
Faire passer à l'alimentation par la bouche ou par sonde dès que le médecin le permet, et préserver le goût, la mastication et les soins de bouche.	Le tube digestif qui travaille reste en bon état.
Participer à la réévaluation régulière avec l'équipe de nutrition.	Ajuster la poche et envisager l'arrêt dès que possible.

5. Risque d'infection (diagnostic ajouté)

De quoi s'agit-il ?

Le cathéter central est une voie directe vers le sang. Les poches de nutrition, riches en sucre et en graisses, favorisent aussi la multiplication des microbes. L'infection du cathéter est une complication fréquente et grave, qui se prévient surtout par la rigueur des gestes.

Signes à repérer

Rougeur, chaleur, douleur, gonflement ou écoulement au point d'entrée du cathéter.
Fièvre, frissons, surtout pendant ou juste après la perfusion.
Pouls rapide, tension basse, confusion.
Glycémie qui monte sans explication.

Objectifs

Le point d'entrée reste propre, sans rougeur ni écoulement.
Aucune fièvre ni frisson inexpliqués.
Tous les gestes respectent l'asepsie.

Actions infirmières et justifications

Action	Pourquoi
Se laver les mains (friction hydro-alcoolique ou lavage) avant et après chaque manipulation, porter masque, gants stériles et matériel stérile selon le protocole.	Les mains sont la première source de contamination.
Désinfecter les connecteurs avec une compresse imprégnée d'antiseptique, en respectant le temps de séchage, avant chaque ouverture.	Éviter l'entrée de microbes par le raccord.
Limiter les manipulations de la ligne et du pansement. Réserver la voie à la nutrition, sans prélèvement, transfusion ni médicament injecté, sauf protocole ou prescription spécifique.	Chaque ouverture est un risque d'infection et d'interaction.
Changer la poche et la tubulure aux délais fixés par le protocole du service, avec une poche à température ambiante et non périmée. Ne jamais prolonger l'utilisation d'une poche au-delà du délai.	Les microbes se multiplient dans les solutions nutritives.
Refaire le pansement selon le protocole : transparent sous 7 jours environ, compresse sous 48 heures environ, et immédiatement s'il est décollé, mouillé ou souillé. Vérifier le point d'entrée à chaque soin.	Protéger le point d'insertion et repérer une infection débutante.
Prendre la température à chaque passage selon le protocole. En cas de fièvre ou de frissons, prévenir le médecin sans attendre, noter l'heure, selon la prescription réaliser des hémocultures, et ne pas retirer le cathéter sans avis médical.	La septicémie est une urgence. Les prélèvements guident le traitement.
Faire respecter l'hygiène corporelle du patient. Protéger le pansement pendant la douche selon les consignes.	Un patient propre porte moins de germes autour du cathéter.
Tracer dans le dossier : date de pose, date des changements de pansement, de tubulure et de poche, état du point d'entrée.	Respecter les délais et assurer la continuité entre équipes.

6. Risque de glycémie instable (diagnostic ajouté)

De quoi s'agit-il ?

La poche apporte beaucoup de glucose. Le sucre dans le sang peut monter (hyperglycémie), surtout au début, en cas de diabète, d'infection ou de stress. À l'inverse, un arrêt brutal de la perfusion ou un débit interrompu peut provoquer une hypoglycémie de rebond.

Signes à repérer

Hyperglycémie : grande soif, urines abondantes, fatigue, somnolence, confusion.
Hypoglycémie : sueurs, tremblements, faim, pâleur, vertiges, agitation, confusion, malaise.

Objectifs

La glycémie reste dans la cible fixée par le médecin.
Toute variation anormale est repérée et traitée rapidement.
L'arrêt de la perfusion se fait de façon progressive, selon prescription.

Actions infirmières et justifications

Action	Pourquoi
Contrôler la glycémie aux horaires prescrits, en général plus souvent au début de la perfusion, après tout changement de débit ou de poche, et en cas d'infection.	Repérer vite un écart avant que les signes apparaissent.
Administrer l'insuline ou le traitement du diabète selon la prescription, et jamais dans la poche sans consigne du service.	L'équilibre du sucre se règle par des consignes précises et personnalisées.
Maintenir le débit régulier, sans pause. Ne pas interrompre la perfusion sans avis, et ne pas la rattraper.	Les variations brutales du débit déséquilibrent le sucre.
En cas d'arrêt de la poche (changement ou panne) : appliquer le protocole du service sur la conduite à tenir (relais éventuel par une solution glucosée prescrite) et surveiller la glycémie.	Éviter l'hypoglycémie de rebond.
En cas d'hypoglycémie : appliquer le protocole du service, resucrage selon la prescription et l'état de conscience, prévenir le médecin, recontrôler la glycémie.	L'hypoglycémie est une urgence qui menace la conscience.
En cas d'hyperglycémie : prévenir le médecin pour adaptation du traitement, surveiller la soif, la diurèse, la conscience et l'hydratation.	Une hyperglycémie prolongée aggrave la déshydratation et le risque d'infection.
Chez un patient à domicile, vérifier qu'il sait utiliser son lecteur de glycémie et quand le faire.	La surveillance doit continuer en dehors de l'hôpital.

7. Connaissances insuffisantes (diagnostic ajouté)

De quoi s'agit-il ?

Le patient et ses proches comprennent mal pourquoi on le nourrit par une veine, ce qu'il doit surveiller et comment protéger son cathéter. C'est un plan essentiel quand le patient poursuit la nutrition à domicile, mais l'éducation commence dès le début, à l'hôpital.

Objectifs

Le patient explique pourquoi il reçoit cette nutrition et combien de temps elle doit durer, selon l'avis médical.
Il reconnaît les signes d'alerte et sait qui appeler.
Si la nutrition continue à domicile, le patient ou l'aidant maîtrise les gestes d'hygiène et la pompe, et le prestataire de santé et l'équipe de ville sont organisés.

Actions infirmières et justifications

Action	Pourquoi
Évaluer ce que le patient sait, ses peurs, sa situation à domicile, ses capacités physiques et celles de ses proches.	Adapter l'éducation à sa réalité.
Expliquer le but de la nutrition, la durée prévue, le rôle de chaque soin et les effets attendus (poids, énergie, cicatrisation).	Comprendre aide à accepter et à participer.
Apprendre les gestes d'hygiène : lavage des mains, désinfection des raccords, protection du pansement, rangement du matériel. Faire faire le geste devant soi plusieurs fois.	Les gestes se retiennent en les pratiquant, pas en les écoutant.
Expliquer la pompe, les alarmes, la conduite à tenir en cas d'alarme, de fuite, de coupure d'électricité. Remettre les numéros de contact du prestataire et de l'équipe, 24 heures sur 24.	Savoir réagir évite la panique et l'interruption dangereuse.
Citer les signes qui obligent à appeler : fièvre, frissons, rougeur ou écoulement, douleur ou gonflement du bras, du cou ou de la jambe, essoufflement, soif intense, tremblements ou sueurs, malaise, cathéter déplacé ou abîmé.	Un appel rapide évite une complication grave.
Expliquer comment bouger, se laver, dormir et voyager avec la pompe et le cathéter, sans tirer dessus ni le mouiller.	Garder une vie aussi normale que possible et protéger le matériel.
Parler de l'alimentation par la bouche et du plaisir de manger, de l'hygiène de la bouche et de l'alimentation prévue par l'équipe.	La qualité de vie reste importante, même avec la perfusion.
Organiser la sortie : prestataire de santé, infirmier de ville, médecin traitant, équipe de nutrition. Vérifier que tout le monde a reçu les informations.	Sécuriser le retour à domicile et la continuité des soins.
Faire reformuler et remettre un document simple.	S'assurer que les messages sont compris.

Bonus IFSI : pour réviser et réussir vos stages

Fiche de révision : complications et conduite à tenir

Complication	Signes d'alerte	Réflexe infirmier
Infection du cathéter	Fièvre, frissons, rougeur au point d'entrée	Prévenir le médecin, hémocultures sur prescription, ne pas retirer le cathéter seul.
Hyperglycémie	Soif, urines abondantes, somnolence	Contrôle glycémique, prévenir le médecin, surveiller l'hydratation.
Hypoglycémie	Sueurs, tremblements, malaise	Protocole de resucrage, prévenir le médecin.
Surcharge liquidienne	Œdèmes, essoufflement, prise de poids	Position demi-assise, prévenir, vérifier bilan et débit.
Syndrome de renutrition	Faiblesse, troubles du rythme, essoufflement après démarrage	Alerter immédiatement, surveillance rapprochée.
Thrombose du cathéter	Bras ou cou gonflé, douleur, circulation collatérale	Arrêter la perfusion selon protocole, prévenir le médecin.
Cathéter bouché	Alarme d'occlusion, reflux impossible	Ne pas forcer sur le piston, prévenir, appliquer le protocole.
Embolie gazeuse	Brusque essoufflement, douleur thoracique, malaise lors d'une ouverture de ligne	Clamper, position adaptée selon protocole, appeler le médecin ou le 15.

Les conduites exactes dépendent du protocole du service et de la prescription médicale.

Check-list avant de brancher une poche

Prescription lue : patient, produit, volume, durée, débit.
Contrôle d'identité et de la poche (étiquette, date, aspect, absence de fuite).
Poche à température ambiante, préparée selon la procédure.
Pompe et tubulure adaptées, purge sans bulle d'air.
Mains propres, matériel stérile, désinfection des raccords.
Vérification du cathéter : pansement, point d'entrée, perméabilité.
Glycémie du moment connue.
Débit programmé et contrôlé par une seconde personne si le service le demande.
Heure de branchement et de fin notées, patient informé.

Exemple de transmissions ciblées (Données, Actions, Résultats)

Un modèle fictif pour vous entraîner.

Cible : frissons pendant la nutrition parentérale.

D (Données) : Madame B, 64 ans, nutrition parentérale sur cathéter central depuis 5 jours. À 22 h, frissons et température à 38,8 °C, pouls à 112, tension à 105 sur 65. Pansement propre, léger écoulement au point d'entrée. Glycémie à 2,2 g/L.
A (Actions) : médecin prévenu à 22 h 05, perfusion maintenue ou arrêtée selon sa consigne, hémocultures prélevées sur prescription, constantes surveillées toutes les 30 minutes, patiente couverte et rassurée, pansement refait avec asepsie.
R (Résultats) : frissons diminués à 22 h 45, température à 38,2 °C, patiente calme. Prise en charge médicale en cours, surveillance poursuivie.

Astuce : notez l'heure, les chiffres, ce que vous avez observé et ce que vous avez fait, sans poser de diagnostic médical.

Pièges fréquents en stage et à l'examen

Accélérer la perfusion pour rattraper un retard.
Utiliser la voie de nutrition pour un prélèvement, une transfusion ou un médicament sans protocole.
Oublier la désinfection du raccord, ou ne pas respecter le temps de séchage.
Arrêter brutalement la poche sans protocole, avec risque d'hypoglycémie.
Utiliser une poche trouble, périmée ou conservée trop longtemps.
Ajouter un produit dans la poche sans prescription.
Forcer sur une seringue contre un cathéter bouché.
Négliger les pesées et le bilan des entrées et sorties.
Oublier le côté humain : un patient à jeun a envie de manger, de goûter, de parler, et la bouche a besoin de soins.

Pour vérifier et approfondir

Recommandations de la Société européenne de nutrition clinique et métabolisme (ESPEN) sur la nutrition parentérale.
Recommandations de la Société francophone nutrition clinique et métabolisme (SFNCM).
Haute Autorité de santé : diagnostic de la dénutrition chez l'enfant, l'adulte et la personne de 70 ans et plus.
Protocoles de votre établissement et du prestataire de santé à domicile.

Vérifiez toujours la version la plus récente avant de citer une recommandation.

Pour aller plus loin

Pour chaque diagnostic, pensez à la méthode : un problème, les signes observés, un objectif mesurable, des actions justifiées, une évaluation. La nutrition parentérale demande de la rigueur, mais aussi de la présence : expliquez, rassurez et gardez le lien avec le plaisir de manger.