Risque de glycémie instable : diagnostic infirmier, hypoglycémie, hyperglycémie, resucrage et insuline
Risque de glycémie instable
Risque de glycémie instable : comprendre et poser le diagnostic infirmier
En bref : le risque de glycémie instable désigne le risque de variation du taux de glucose dans le sang en dehors des valeurs normales, vers le bas (hypoglycémie) ou vers le haut (hyperglycémie). Le glucose est le carburant principal du corps et du cerveau. Il est régulé par l'insuline (qui le fait entrer dans les cellules et fait baisser la glycémie) et par le glucagon (qui le libère quand la glycémie est basse). Le diabète est la cause la plus fréquente, mais d'autres situations déséquilibrent la glycémie : infection, jeûne, vomissements, alcool, corticoïdes, dénutrition, nutrition artificielle, insuffisance rénale ou hépatique. L'hypoglycémie est une urgence qui peut provoquer des convulsions ou un coma en quelques minutes. L'hyperglycémie sévère peut conduire à l'acidocétose ou à la déshydratation extrême. Le soignant repère les personnes à risque, contrôle la glycémie, administre l'insuline en sécurité, reconnaît vite les signes, agit avec la règle du resucrage et éduque la personne.
1. Définition du diagnostic infirmier
Le diagnostic infirmier risque de glycémie instable désigne un risque de variation du taux de glucose sanguin par rapport à la valeur normale. C'est un diagnostic de risque : il se rédige sans manifestations, avec seulement des facteurs de risque (« lié à »). Si une hypoglycémie ou une hyperglycémie est déjà présente, on pose plutôt un diagnostic actuel (par exemple déficit de volume liquidien, gestion inefficace du régime thérapeutique) ou on prend en charge l'urgence.
Le glucose vient de l'alimentation (glucides : sucres, féculents, fruits, lait) et du foie, qui en stocke et en fabrique. Il passe dans le sang puis entre dans les cellules grâce à l'insuline, fabriquée par le pancréas (cellules bêta des îlots de Langerhans) quand la glycémie monte. Quand elle baisse, le pancréas sécrète du glucagon (cellules alpha), qui fait libérer le glucose stocké par le foie. D'autres hormones (cortisol, adrénaline, hormone de croissance) font monter la glycémie en situation de stress ou de maladie.
L'hyperglycémie survient quand l'insuline manque ou agit mal (diabète, infection, stress, corticoïdes, certaines nutritions artificielles). L'hypoglycémie survient le plus souvent chez une personne diabétique traitée par insuline ou par certains comprimés (sulfamides hypoglycémiants, glinides), quand la dose est trop forte par rapport aux apports ou à l'activité ; elle peut aussi survenir après un jeûne prolongé, une consommation d'alcool sans alimentation, une insuffisance des surrénales ou du foie ou des reins, une dénutrition, certains troubles du comportement alimentaire, une chirurgie de l'estomac (chirurgie bariatrique) ou, rarement, une tumeur qui sécrète de l'insuline. Maintenir un poids de santé, une alimentation équilibrée et une activité physique régulière fait partie de la prise en charge.
Hypoglycémie et hyperglycémie : les repères de la pratique
Les valeurs sont données en grammes par litre (g/L) et en millimoles par litre (mmol/L). Les cibles sont toujours fixées individuellement par le médecin ; les valeurs ci-dessous servent de repères.
| Situation | Repères | À savoir |
|---|---|---|
| Glycémie normale à jeun | Environ 0,70 à 1,10 g/L (3,9 à 6,1 mmol/L) | Elle remonte après les repas puis revient à la normale en quelques heures |
| Hypoglycémie (niveau 1) | Moins de 0,70 g/L (3,9 mmol/L) | On traite dès cette valeur chez une personne à risque, même sans signe |
| Hypoglycémie (niveau 2) | Moins de 0,54 g/L (3,0 mmol/L) | Cliniquement significative, avec risque de signes neurologiques |
| Hypoglycémie sévère | Quelle que soit la valeur : la personne ne peut plus se resucrer seule (confusion, convulsions, coma) | Urgence : appeler le 15, glucagon ou glucose intraveineux sur prescription ou protocole |
| Hyperglycémie | Au-dessus de 1,80 g/L (10 mmol/L) en hôpital ; au-dessus de 2,50 à 3 g/L, il faut rechercher des corps cétoniques et alerter | La gravité dépend des symptômes, du type de diabète et de l'état d'hydratation |
| Hémoglobine glyquée (HbA1c) | Reflet de la moyenne de la glycémie sur environ 3 mois ; cible souvent autour de 7 % chez l'adulte, plus souple (par exemple entre 7 et 8 % ou davantage) chez la personne âgée fragile | La cible est individualisée selon l'âge, les maladies et le risque d'hypoglycémie |
Chez la personne âgée ou fragile, on évite avant tout les hypoglycémies, plus dangereuses (chutes, confusion, infarctus, AVC) qu'une hyperglycémie modérée.
Les médicaments qui jouent sur la glycémie
| Effet | Médicaments (exemples) |
|---|---|
| Risque d'hypoglycémie | Insulines (surtout en cas de dose excessive, de repas sauté, d'effort inhabituel) ; sulfamides hypoglycémiants (glibenclamide, gliclazide, glimépiride) et glinides ; certains antibiotiques (fluoroquinolones), quinine, salicylés à forte dose ; alcool ; beaucoup de médicaments en insuffisance rénale (l'insuline et les sulfamides s'accumulent) |
| Masquent les signes d'hypoglycémie | Bêtabloquants (les palpitations et les tremblements disparaissent, il reste les sueurs et les signes neurologiques) ; neuropathie diabétique autonome |
| Risque d'hyperglycémie | Corticoïdes (surtout après les repas), diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, antipsychotiques de seconde génération (olanzapine, clozapine), certains immunosuppresseurs et chimiothérapies, immunothérapies, œstrogènes à fortes doses, lithium, phénytoïne, isoniazide |
| Médicaments du diabète sans hypoglycémie isolée | Metformine (à arrêter en cas d'insuffisance rénale sévère, de déshydratation, avant un examen avec produit de contraste ou une chirurgie, sur avis médical) ; agonistes du récepteur du GLP-1 (nausées, perte d'appétit, déshydratation possibles) ; inhibiteurs du SGLT2 (risque d'acidocétose même avec une glycémie peu élevée en cas de jeûne, de maladie aiguë, de chirurgie : leur arrêt est décidé par le médecin) ; inhibiteurs de la DPP-4 |
Les noms et les cibles sont donnés à titre d'exemples : le soignant applique toujours la prescription et les protocoles de son établissement.
2. Facteurs de risque
Facteurs liés à la maladie, aux traitements et aux apports
- diabète de type 1 ou de type 2, diabète gestationnel, diabète secondaire (pancréatite, corticoïdes, cancer du pancréas, traitements)
- carence ou excès d'insuline : dose inadaptée, oubli, erreur de produit ou de calcul, injection au mauvais moment, site d'injection en lipodystrophie, insuline abîmée par la chaleur ou le froid
- effets secondaires des médicaments (voir le tableau plus haut), interactions, polymédication
- apports alimentaires irréguliers : repas sauté ou à demi mangé, jeûne avant un examen ou une opération, nausées, vomissements, diarrhée, perte d'appétit, troubles de la déglutition, dénutrition
- nutrition artificielle : nutrition entérale ou parentérale (hyperglycémie à la mise en route, hypoglycémie en cas d'arrêt brusque)
- maladies aiguës : infection, fièvre, chirurgie, traumatisme, accident vasculaire, infarctus, brûlures (stress qui fait monter la glycémie)
- insuffisance rénale, hépatique ou surrénale, troubles hormonaux, tumeur sécrétant de l'insuline
- alcool en excès, surtout sans alimentation (le foie ne libère plus de glucose)
- chirurgie de l'estomac ou de l'obésité, consommation excessive de sucres rapides (hypoglycémie après les repas)
- déséquilibre entre activité physique, alimentation et traitement (effort inhabituel, sédentarité)
Facteurs liés à la personne et à l'organisation des soins
- connaissances insuffisantes sur la gestion du diabète, manque d'acceptation du diagnostic, difficultés d'adhésion au traitement
- surveillance de la glycémie insuffisante ou mal faite, matériel inadapté, lecteur non étalonné, capteur mal posé
- niveau de développement (enfant, adolescent), âge avancé, troubles cognitifs, dépendance, déficit visuel ou de la dextérité
- stress, troubles psychologiques, dépression, troubles du comportement alimentaire
- précarité, difficultés d'accès aux repas, aux médicaments et au matériel
- transitions de soins (admission, transfert, sortie) et erreurs de prescription ou de transmission
- manque d'information sur l'hypoglycémie, absence de resucrage disponible
3. Que surveiller ? Signes, retentissement et alertes
Urgences à signaler immédiatement (15 si besoin) :
- hypoglycémie avec perte de contact, confusion importante, convulsions ou perte de connaissance : ne rien donner par la bouche, mettre en position latérale de sécurité, appeler le 15, préparer le glucagon ou le glucose intraveineux sur prescription ou protocole
- hypoglycémie qui ne remonte pas après deux resucrages, ou qui récidive
- hyperglycémie avec nausées, vomissements, douleurs du ventre, respiration profonde et rapide, haleine à odeur de pomme ou de dissolvant, soif intense, somnolence ou confusion : acidocétose (surtout diabète de type 1 ou sous inhibiteur du SGLT2)
- glycémie très élevée (au-dessus de 3 g/L) avec grande déshydratation, confusion ou somnolence, surtout chez la personne âgée : état hyperosmolaire
- glycémie élevée avec corps cétoniques positifs dans le sang ou les urines
- malaise inexpliqué, chute, comportement inhabituel, somnolence, sueurs profuses chez une personne qui prend de l'insuline ou un sulfamide : contrôler la glycémie avant tout
- personne diabétique qui vomit, ne mange plus ou a de la fièvre : prévenir le médecin avant d'adapter le traitement
Reconnaître l'hypoglycémie et l'hyperglycémie
| Signes | Hypoglycémie | Hyperglycémie |
|---|---|---|
| Début | Brutal, en minutes | Progressif, en heures ou en jours |
| Signes de l'adrénaline | Sueurs, tremblements, palpitations, pâleur, faim, anxiété, picotements autour de la bouche | Rares |
| Signes du cerveau | Difficulté de concentration, fatigue brutale, maux de tête, vertiges, troubles de la vue (vision double), troubles de la parole, irritabilité, comportement inhabituel ou agressif, confusion, somnolence, convulsions, coma | Fatigue, somnolence, maux de tête, vision floue ; en cas de forme grave, confusion et coma |
| Signes classiques du diabète | Absents | Soif intense (polydipsie), urines abondantes (polyurie), faim (polyphagie), perte de poids, bouche sèche, peau sèche, infections répétées, plaies qui cicatrisent mal |
| Signes digestifs | Nausées parfois | Nausées, vomissements, douleurs abdominales (acidocétose) |
| Respiration et haleine | Normales | Respiration ample et rapide, haleine acétonique (acidocétose) |
| Chez la personne âgée | Confusion, chute, malaise, somnolence, comportement inhabituel ; signes souvent discrets ; hypoglycémies nocturnes possibles | Déshydratation, confusion, incontinence nouvelle, fatigue, infections |
Les signes d'hypoglycémie varient d'une personne à l'autre, mais ils se ressemblent d'un épisode à l'autre chez la même personne : on les note dans le dossier. Certaines personnes ne sentent plus les hypoglycémies (hypoglycémies inaperçues) : elles sont particulièrement à risque.
4. Du diagnostic infirmier aux soins : le raisonnement complet
Il suit quatre temps, après le recueil de données : problème, objectifs, interventions, évaluation. Le diagnostic de risque est rédigé sans manifestations.
Étape 1 : Le problème (diagnostic infirmier)
Exemple : risque de glycémie instable lié à un traitement par insuline et sulfamide hypoglycémiant, à une baisse des apports alimentaires, à une infection en cours et à un âge avancé avec insuffisance rénale.
On peut y associer : déficit de connaissances, gestion inefficace du régime thérapeutique, déséquilibre nutritionnel, risque de chute, risque d'atteinte à l'intégrité de la peau (pieds), risque de déficit de volume liquidien, risque de déséquilibre électrolytique, anxiété, fatigue, risque d'infection.
Étape 2 : Les objectifs de soins
Un bon objectif décrit ce que le patient va atteindre, avec un critère mesurable et un délai. Les valeurs cibles sont fixées par le médecin pour chaque personne.
| Objectif | Critère de réussite |
|---|---|
| La glycémie reste dans les cibles individuelles | Aucune glycémie inférieure à 0,70 g/L ni supérieure à 2,50 g/L ; glycémies avant repas et au coucher dans la fourchette fixée (par exemple entre 1,00 et 1,80 g/L en hôpital) ; hémoglobine glyquée dans la cible individuelle (par exemple inférieure à 7 %) |
| Aucune hypoglycémie sévère ni acidocétose | Aucun épisode nécessitant une aide, un resucrage intraveineux ou l'appel du 15, pendant toute la prise en charge |
| La personne reconnaît les signes d'hypoglycémie et d'hyperglycémie | Elle cite au moins quatre signes de chaque et sait quand appeler |
| Elle sait se resucrer correctement | Elle décrit et applique la règle des 15 g et du recontrôle à 15 minutes |
| Elle contrôle sa glycémie correctement | Elle réalise une glycémie capillaire fiable, ou un capteur, aux heures prévues, note les résultats et les comprend |
| Elle prend son traitement et suit son plan de repas | Insuline et comprimés aux bonnes doses et heures, repas réguliers, collations si prescrites |
| Elle équilibre activité physique, alimentation et traitement | Elle explique comment adapter ses apports avant et après un effort, et pratique une activité régulière adaptée |
| Elle prévient les complications | Pieds examinés chaque jour, tension contrôlée, suivi des yeux et des reins organisé |
| Elle porte une identification de son diabète | Carte ou bracelet de diabétique avec son traitement |
Étape 3 : L'évaluation et les interventions
A. Évaluer pour bien comprendre
| Évaluation | Pourquoi ? |
|---|---|
| Recueillir les antécédents : type de diabète et ancienneté, hypoglycémies et hyperglycémies passées (fréquence, circonstances, hypoglycémies inaperçues), complications (yeux, reins, nerfs, cœur, pieds), autres maladies, alcool, chirurgie de l'estomac, troubles du comportement alimentaire | Repérer les facteurs de risque et la gravité potentielle |
| Passer en revue tous les traitements : insulines (type, dose, horaires, sites), comprimés, injectables non insuliniques, corticoïdes, bêtabloquants, antibiotiques, plantes ; vérifier les doses, les horaires, l'observance, les erreurs possibles | De nombreux médicaments font monter ou baisser la glycémie (voir le tableau plus haut) |
| Surveiller la glycémie : à jeun, avant les repas, 2 heures après si prescrit, au coucher, la nuit si besoin, à chaque malaise ou signe suspect, et plus souvent en cas de maladie, de changement de traitement, de nutrition artificielle ou de corticoïdes ; ou les données d'un capteur de glucose en continu (tendances, alarmes) | La surveillance détecte les variations avant les complications ; un capteur donne des tendances, mais une glycémie capillaire contrôle un résultat discordant avec les symptômes |
| Examiner les résultats biologiques prescrits : hémoglobine glyquée, glycémie veineuse, créatinine et fonction rénale, ionogramme, cétonémie ou cétonurie, bilan hépatique, lipides | L'hémoglobine glyquée reflète l'équilibre sur trois mois ; les reins éliminent l'insuline et certains médicaments |
| Rechercher les signes d'hypoglycémie et d'hyperglycémie à chaque contact (voir le tableau plus haut) et les noter ; évaluer l'état de conscience, l'anxiété, les tremblements, les troubles de la parole | Reconnaître vite l'urgence ; les signes sont propres à chaque personne |
| Évaluer l'alimentation : repas réguliers, quantité prise (proportion du plateau), appétit, nausées, difficultés de déglutition, repas sautés, collations, boissons sucrées, alcool, régime prescrit | Le non-respect du plan alimentaire provoque des fluctuations de la glycémie |
| Évaluer les connaissances de la personne et de son entourage sur la maladie, le traitement, le régime, les signes d'alerte et la conduite à tenir | Un régime individualisé et une bonne éducation sont à la base de la stabilité |
| Évaluer l'activité physique habituelle (type, fréquence, horaires) et ses effets sur la glycémie | L'exercice fait baisser la glycémie et réduit les complications cardiovasculaires, mais expose à l'hypoglycémie s'il n'est pas anticipé |
| Évaluer l'alcool et le tabac | L'alcool pris sans repas bloque la libération du glucose par le foie et provoque des hypoglycémies parfois retardées |
| Examiner les pieds (température, couleur, pouls, sensibilité, plaies, ongles, déformations), la peau, les sites d'injection (lipodystrophies, hématomes) | Dépister la neuropathie, l'artérite et les plaies du pied diabétique ; les mauvais sites d'injection perturbent l'absorption de l'insuline |
| Mesurer la tension artérielle, le poids, le périmètre abdominal | L'hypertension est fréquente chez le diabétique et accélère les complications |
| Évaluer la vue, la dextérité, la capacité à lire le lecteur, à préparer et à injecter l'insuline, la mémoire, l'autonomie | Adapter le matériel et l'aide nécessaires |
| Évaluer le contexte psychosocial : acceptation de la maladie, anxiété, dépression, stress, ressources, entourage, accès au matériel et aux repas | Ils influencent l'adhésion au traitement |
B. Les interventions de soins
| Intervention | Pourquoi ? |
|---|---|
| Contrôler la glycémie aux heures prescrites et à chaque signe suspect, avec une technique fiable (voir plus bas) ; tracer les résultats avec l'heure, le repas et l'insuline, et alerter dès qu'une valeur sort des seuils | La surveillance précoce évite les hypoglycémies et hyperglycémies graves |
| Administrer l'insuline et les antidiabétiques prescrits avec une extrême rigueur (voir plus bas) : bon produit, bonne dose, bonne heure, bonne voie, bon patient, en lien avec le repas et la glycémie du moment | L'insuline est un médicament à haut risque : une erreur peut être mortelle ; l'adhésion au schéma limite les complications |
| Ne pas administrer l'insuline rapide sans vérifier que le repas est servi ; si la personne ne mange pas, prévenir le médecin avant de décider de la dose ; ne jamais arrêter l'insuline basale d'un diabétique de type 1 sans avis (risque d'acidocétose) | Éviter l'hypoglycémie liée à un repas non pris |
| Faire respecter le plan de repas : horaires réguliers, glucides répartis dans la journée, collations prescrites, repas adaptés (textures, goûts), aide aux repas, notation des quantités consommées ; informer l'équipe si la personne mange moins | Un apport régulier stabilise la glycémie |
| Faire intervenir le diététicien pour un plan alimentaire individualisé : tenir compte des goûts, de la culture, du poids, du traitement, de l'activité et de la situation (éviter les régimes stricts chez la personne âgée ou dénutrie) | Un plan personnalisé améliore l'adhésion et évite la dénutrition |
| Traiter l'hypoglycémie immédiatement selon le protocole (voir plus bas) : resucrage oral de 15 g de glucides si la personne est consciente et peut avaler, recontrôle à 15 minutes, répéter si besoin, puis collation ; glucagon ou glucose intraveineux sur prescription si la personne ne peut pas avaler ; prévenir le médecin | Rapide et simple, la règle des 15 évite les complications |
| Prévenir les hypoglycémies : repérer les situations à risque (repas non pris, effort, alcool, insuffisance rénale, infection), anticiper avec le médecin une adaptation de dose ; garder des sucres à portée (à la chambre, dans la poche, la voiture) ; surveiller la nuit si besoin | Beaucoup d'hypoglycémies sont évitables |
| Prévenir et repérer l'hyperglycémie : contrôler la glycémie plus souvent en cas de fièvre, d'infection, de corticoïdes, de nutrition artificielle ; rechercher les corps cétoniques au-dessus du seuil fixé ; hydrater (environ 1,5 litre par jour sauf contre-indication), prévenir le médecin en cas de glycémie élevée persistante | Éviter l'acidocétose et la déshydratation |
| Éduquer la personne, avec la démarche d'éducation thérapeutique (voir plus bas) : comprendre la maladie, les signes d'alerte, la règle de resucrage, le contrôle de la glycémie, les repas, l'activité physique, les médicaments, les jours de maladie, les soins des pieds | La personne est l'acteur principal de son traitement |
| Apprendre à réaliser la glycémie capillaire et à noter les résultats dans un carnet ou une application, ou à utiliser un capteur de glucose et à interpréter les flèches de tendance ; vérifier le matériel et les dates de péremption | Une mesure immédiate permet d'agir à temps |
| Apprendre ou vérifier la technique d'injection de l'insuline : sites en alternance (abdomen, cuisses, fesses, bras), aiguille courte et neuve à chaque injection, temps de maintien de l'aiguille, stockage, dates d'ouverture, éviter les zones de lipodystrophie | Une mauvaise technique ou un mauvais site rend l'effet imprévisible |
| Apprendre à équilibrer l'exercice et l'alimentation : mesurer avant l'effort, prendre des glucides si besoin, avoir des sucres sur soi, surveiller après, activité régulière adaptée ; orienter vers un enseignant en activité physique adaptée, un kinésithérapeute ou une équipe de réadaptation cardiaque | L'exercice aide à réguler la glycémie, mais peut déclencher une hypoglycémie |
| Surveiller et signaler une tension élevée, les douleurs thoraciques, les troubles visuels, les plaies des pieds ; administrer les traitements prescrits | L'hypertension et le diabète s'associent et favorisent les maladies du cœur, l'AVC, les atteintes des yeux et des reins |
| Soigner les pieds : inspection quotidienne, lavage et séchage soigneux, crème hydratante (pas entre les orteils), chaussures adaptées, ne jamais marcher pieds nus, ne pas couper les cors soi-même, consulter un podologue | Prévenir les plaies et l'amputation |
| Conseiller de porter une carte, un bracelet ou une information d'alerte médicale indiquant le diabète et le traitement | Permet aux secours d'agir vite |
| Rassurer, soutenir, aider à accepter la maladie, repérer l'épuisement (« fatigue du diabète »), orienter vers le psychologue, un groupe de patients, une association (par exemple la Fédération française des diabétiques) | Le soutien améliore l'adhésion et diminue l'anxiété |
| Associer la famille ou l'aidant : leur apprendre à reconnaître l'hypoglycémie, à resucrer, à utiliser le glucagon, à appeler le 15 | Ils peuvent sauver la personne en cas de malaise |
| Revoir à chaque rencontre les progrès vers les objectifs et ajuster le plan avec la personne | La participation de la personne améliore l'adhésion |
| Organiser le suivi : médecin traitant, diabétologue, infirmier, pharmacien, diététicien, podologue, ophtalmologue, néphrologue ; bilans réguliers (hémoglobine glyquée, reins, yeux, pieds, cœur) | Prévenir et dépister les complications |
Rôle de l'équipe soignante : l'infirmier évalue le risque, surveille la glycémie, administre l'insuline et les traitements, applique le protocole d'hypoglycémie, éduque, coordonne avec le médecin, le diététicien, le pharmacien et le podologue. L'aide-soignant, très présent aux repas et dans le quotidien, observe les signes d'hypoglycémie et d'hyperglycémie (sueurs, tremblements, pâleur, confusion, somnolence, soif, urines abondantes), alerte immédiatement l'infirmier, ne laisse pas la personne seule en cas de malaise, note la quantité de repas pris et les boissons, aide aux repas, installe en sécurité, et, selon le protocole et la délégation de l'infirmier, réalise une glycémie capillaire ou donne le resucrage oral si la personne est consciente. Il ne prend aucune décision sur les doses d'insuline. Le médecin prescrit et ajuste les traitements. Le diététicien, le pharmacien, le podologue et le psychologue complètent la prise en charge.
Zoom : l'hypoglycémie, la conduite à tenir (règle des 15)
| Situation | Conduite à tenir |
|---|---|
| Personne consciente, qui peut avaler (hypoglycémie légère à modérée) |
|
| Personne inconsciente, convulsive ou ne pouvant pas avaler (hypoglycémie sévère) |
|
| Après l'épisode | Rechercher la cause (dose, repas manquant, effort, alcool, insuffisance rénale, interaction) ; revoir le traitement avec le médecin ; surveiller une récidive dans les heures suivantes (surtout avec un sulfamide ou une insuline lente) ; refaire de l'éducation |
On évite de « sur-corriger » : trop de sucre provoque une hyperglycémie rebond. Chez la personne sous sulfamide hypoglycémiant ou insuline lente, l'hypoglycémie peut récidiver pendant plusieurs heures.
Zoom : l'hyperglycémie sévère, l'acidocétose et l'état hyperosmolaire
| Acidocétose diabétique | État hyperosmolaire | |
|---|---|---|
| Qui ? | Surtout diabète de type 1 ; aussi diabète de type 2 sous inhibiteur du SGLT2, ou lors d'une maladie grave | Surtout personnes âgées avec un diabète de type 2, déshydratées |
| Cause | Manque d'insuline : oubli, arrêt, infection, maladie aiguë, pompe défaillante | Infection, déshydratation, corticoïdes, manque d'accès aux boissons |
| Signes | Soif, urines abondantes, nausées, vomissements, douleurs abdominales, respiration ample et rapide, haleine acétonique, somnolence | Soif parfois absente, déshydratation majeure, confusion, somnolence, coma ; glycémie très élevée |
| Examens | Glycémie élevée, corps cétoniques positifs, acidose sur les gaz du sang | Glycémie très élevée, sodium élevé, forte osmolarité |
| Conduite à tenir | Urgence vitale : prévenir immédiatement le médecin, appeler le 15, installer en sécurité, surveiller la conscience, la respiration, le pouls ; préparer la réhydratation, l'insuline intraveineuse et les perfusions d'électrolytes sur prescription ; hospitalisation en soins intensifs ou en service adapté | |
Zoom : réaliser une glycémie capillaire fiable
- se laver les mains à l'eau et au savon, les sécher soigneusement (pas de désinfectant alcoolisé sur le doigt, qui peut fausser le résultat)
- préparer le lecteur, une bandelette dans sa date de péremption, bien conservée, adaptée au lecteur, et une lancette à usage unique
- piquer sur le côté du bout du doigt (pas la pulpe), en alternant les doigts ; ne pas presser excessivement
- éliminer la première goutte si la procédure du lecteur le prévoit, appliquer la goutte sur la bandelette, lire le résultat
- jeter la lancette et la bandelette dans le collecteur de déchets piquants, selon la filière des déchets d'activités de soins
- noter le résultat, l'heure, le contexte (avant ou après repas, effort, symptômes) ; interpréter selon les seuils, alerter si besoin
- en cas de doute (résultat incohérent avec l'état clinique, mains sucrées, froides, lecteur défaillant), refaire la mesure ou demander une glycémie veineuse
- entretenir le lecteur, le contrôler selon les consignes (solution de contrôle) et ne jamais partager un stylo ou un lecteur sans nettoyage (risque d'infection)
Les capteurs de glucose (mesure en continu ou à la demande) affichent une valeur dans le liquide sous la peau, qui suit la glycémie avec un petit retard : lors d'une variation rapide ou d'un symptôme, on vérifie par une glycémie capillaire.
Zoom : sécuriser l'insuline
- l'insuline est un médicament à haut risque : double contrôle par deux soignants selon le protocole pour les calculs et les préparations difficiles
- vérifier : le nom du patient, le type d'insuline (rapide, intermédiaire, lente, mélange), la concentration, la dose en unités, l'heure, la voie ; ne jamais confondre les stylos (les étiqueter au nom du patient), ne jamais utiliser le stylo d'une autre personne
- utiliser des seringues ou des stylos adaptés à la concentration, jamais de seringue à tuberculine pour des unités mal calibrées
- règle générale : les insulines d'action rapide s'injectent au moment du repas (analogues rapides) ou 20 à 30 minutes avant (insuline ordinaire), les insulines lentes une ou deux fois par jour à heure fixe, selon la prescription
- conservation : réserve au réfrigérateur (jamais au congélateur), stylo ou flacon en cours d'utilisation à température ambiante pendant la durée indiquée sur la notice ; noter la date d'ouverture ; ne pas utiliser une insuline trouble (sauf insulines mélangées prévues pour l'être, à remettre en suspension), périmée ou exposée à la chaleur
- injection sous-cutanée en alternant les sites, aiguille courte neuve à chaque fois, temps de maintien de quelques secondes, jamais dans une zone de lipodystrophie ou de plaie
- perfusion d'insuline en intraveineux : pompe, concentration standard, double contrôle, surveillance horaire de la glycémie et du potassium, selon protocole
- pompes à insuline et systèmes de boucle fermée : ne pas déconnecter ni modifier sans formation et accord de la personne ou de l'équipe de diabétologie ; en cas de panne, passer au traitement de secours prescrit
- tracer l'heure, la dose, le site, la glycémie et le repas
Zoom : les jours de maladie, que faire ?
- ne pas arrêter l'insuline, même si l'on mange moins : le besoin peut même augmenter ; adapter les doses selon l'avis du médecin ou le plan convenu
- contrôler la glycémie toutes les 3 à 4 heures, et les corps cétoniques si la glycémie dépasse le seuil fixé ou en cas de vomissements
- boire régulièrement (de l'eau, des boissons non sucrées ; des boissons sucrées si la glycémie est basse) ; s'alimenter par petites quantités
- prévenir le médecin en cas de vomissements, de diarrhée, de fièvre persistante, de glycémie très élevée, de cétones positives, d'impossibilité de boire
- avec des inhibiteurs du SGLT2, de la metformine ou des diurétiques, demander l'avis du médecin sur l'arrêt temporaire (risque de déshydratation et d'acidocétose)
- en cas de somnolence, de confusion, de respiration rapide : appeler le 15
Zoom : lignes directrices pour la documentation
- antécédents, type de diabète, traitements, allergies
- glycémies avec l'heure, le contexte, les signes associés, les actions prises et les résultats ; épisodes d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie, causes recherchées
- insuline et antidiabétiques administrés : produit, dose, heure, site, contrôle
- repas, quantités prises, boissons, collations, nutrition artificielle
- éducation donnée, compréhension, capacité à contrôler la glycémie et à se resucrer
- examen des pieds et de la peau, tension, poids
- personnes prévenues, participation de la famille, objectifs fixés
Étape 4 : L'évaluation des résultats
| Question à se poser | Si oui | Si non |
|---|---|---|
| Les glycémies sont-elles dans les cibles, sans hypoglycémie ni hyperglycémie sévère ? | Objectif atteint, poursuivre la surveillance | Alerter le médecin, chercher la cause, adapter le traitement |
| La personne reconnaît-elle les signes et sait-elle se resucrer et contrôler sa glycémie ? | Valoriser | Reprendre l'éducation, simplifier, aide de l'entourage |
| Les repas sont-ils pris régulièrement et les apports suffisants ? | Poursuivre | Aide aux repas, adaptation des textures, avis du diététicien |
| Le traitement est-il pris correctement, sans erreur ni oubli ? | Maintenir | Revoir les modalités, pilulier, aide à domicile, pharmacien |
| Les pieds, la peau et les sites d'injection sont-ils en bon état ? | Poursuivre | Soins adaptés, podologue, avis médical |
| L'hémoglobine glyquée atteint-elle la cible individuelle ? | Maintenir | Réévaluer le plan avec le diabétologue |
| Y a-t-il eu un épisode grave (hypoglycémie sévère, acidocétose, chute) ? | Analyser, ajuster, éduquer | Poursuivre la prévention |
Exemple de transmission ciblée :
- D (données) : femme de 83 ans, diabète de type 2 sous insuline basale et sulfamide, insuffisance rénale modérée, infection urinaire en cours, ne mange que le tiers de ses repas depuis 2 jours, glycémies du jour : 0,78 g/L à jeun, 2,05 g/L en fin d'après-midi, pas de signe d'hypoglycémie, un peu somnolente, ne sait pas citer les signes d'hypoglycémie.
- A (actions) : médecin prévenu, adaptation du traitement décidée par le médecin (réduction du sulfamide, ajustement de l'insuline), contrôle de la glycémie avant chaque repas, au coucher et à 3 heures, repas fractionnés et enrichis avec aide pour manger, quantités notées, boissons proposées, sucres disponibles à la chambre, éducation de la personne et de sa fille sur les signes d'hypoglycémie et la règle des 15, antibiotique administré selon prescription.
- R (résultats) : à 48 heures, glycémies entre 1,05 et 1,70 g/L, aucune hypoglycémie, mange la moitié de ses repas, moins somnolente, sa fille cite quatre signes et explique le resucrage.
5. Prévention et organisation des soins
- repérer à l'admission les personnes diabétiques, sous insuline ou sulfamides, ou à risque (corticoïdes, nutrition artificielle, insuffisance rénale), et prévoir une surveillance adaptée
- appliquer des protocoles écrits : surveillance de la glycémie, administration de l'insuline avec double contrôle, resucrage, glucagon, hyperglycémie, acidocétose
- garder en permanence du glucose (sucre, jus, gel) et du glucagon accessibles dans les unités de soins et à domicile
- garantir la cohérence entre les repas, l'insuline et les actes (jeûne avant examen ou opération : adapter le traitement avec le médecin)
- éviter les objectifs trop stricts chez la personne âgée ou fragile, et prévenir surtout les hypoglycémies
- proposer l'éducation thérapeutique à chaque personne diabétique et à son entourage, et l'actualiser
- organiser le suivi régulier des complications : yeux, reins, cœur, pieds, tension, lipides
- favoriser une alimentation équilibrée, un poids de santé, une activité physique régulière, l'arrêt du tabac, la modération de l'alcool
- soutenir psychologiquement les personnes et leurs proches, et lutter contre la stigmatisation
- signaler les erreurs et les événements indésirables liés à l'insuline pour améliorer la sécurité
À retenir :
Le risque de glycémie instable est le risque de variation du glucose sanguin hors des valeurs normales : hypoglycémie (moins de 0,70 g/L, urgence qui peut conduire au coma) ou hyperglycémie (acidocétose, état hyperosmolaire). Le diabète, l'insuline, les sulfamides, les corticoïdes, les repas irréguliers, l'alcool, les maladies aiguës, la nutrition artificielle et l'insuffisance rénale sont les causes les plus fréquentes. On surveille la glycémie, les signes cliniques, les traitements, l'alimentation, les pieds et la tension, avec des cibles individualisées. Les soins reposent sur l'administration rigoureuse de l'insuline, le respect des repas, la règle de resucrage (15 g de glucides, recontrôle à 15 minutes, glucagon ou glucose intraveineux si la personne ne peut pas avaler), la prévention des hypoglycémies, l'éducation thérapeutique de la personne et de son entourage, le soin des pieds et le suivi pluridisciplinaire. Une hypoglycémie avec confusion ou convulsions, une glycémie très élevée avec vomissements ou confusion, ou une glycémie qui ne remonte pas sont des urgences.
Le risque de glycémie instable est le risque de variation du glucose sanguin hors des valeurs normales : hypoglycémie (moins de 0,70 g/L, urgence qui peut conduire au coma) ou hyperglycémie (acidocétose, état hyperosmolaire). Le diabète, l'insuline, les sulfamides, les corticoïdes, les repas irréguliers, l'alcool, les maladies aiguës, la nutrition artificielle et l'insuffisance rénale sont les causes les plus fréquentes. On surveille la glycémie, les signes cliniques, les traitements, l'alimentation, les pieds et la tension, avec des cibles individualisées. Les soins reposent sur l'administration rigoureuse de l'insuline, le respect des repas, la règle de resucrage (15 g de glucides, recontrôle à 15 minutes, glucagon ou glucose intraveineux si la personne ne peut pas avaler), la prévention des hypoglycémies, l'éducation thérapeutique de la personne et de son entourage, le soin des pieds et le suivi pluridisciplinaire. Une hypoglycémie avec confusion ou convulsions, une glycémie très élevée avec vomissements ou confusion, ou une glycémie qui ne remonte pas sont des urgences.
Gisèle Cabre
Formatrice IFSI IFAS
Formatrice IFSI IFAS
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