Déséquilibre nutritionnel par apports supérieurs aux besoins : surpoids, obésité et diagnostic infirmier

Excès nutritionnel

Déséquilibre nutritionnel par apports supérieurs aux besoins : surpoids, obésité et diagnostic infirmier

En bref : le déséquilibre nutritionnel « apports supérieurs aux besoins » désigne un apport en nutriments qui dépasse les besoins du corps. Il conduit au surpoids puis à l'obésité, qui augmente le risque de maladies du cœur, de diabète de type 2, d'apnée du sommeil, d'arthrose et de perte d'autonomie. Les causes sont multiples : habitudes alimentaires, sédentarité, émotions, médicaments, maladies, environnement. Chez la personne âgée, la prise en charge demande de la prudence : on cherche à stabiliser ou à perdre doucement du poids sans perdre de muscle ni dénutrir, avec bienveillance et sans culpabiliser.

1. Définition du diagnostic infirmier

Le diagnostic infirmier déséquilibre nutritionnel : apports supérieurs aux besoins décrit un apport en nutriments qui dépasse les besoins métaboliques de la personne.

Il apparaît quand l'énergie absorbée dépasse durablement l'énergie dépensée : le surplus est stocké sous forme de graisse. Les éditions récentes de la classification NANDA-I proposent des libellés plus précis (par exemple surpoids, risque de surpoids) : utilisez le libellé en vigueur dans votre établissement.

La fréquence du surpoids et de l'obésité augmente dans le monde. L'obésité est reconnue comme une maladie chronique, qui n'est pas une question de volonté : elle résulte de l'interaction de facteurs génétiques, comportementaux, psychologiques, médicaux et environnementaux.

Mesurer : IMC, tour de taille et masse grasse

L'indice de masse corporelle (IMC) se calcule en divisant le poids en kilogrammes par la taille au carré (en mètres). Il décrit le poids relatif à la taille et se relie à la quantité de graisse du corps. Il ne dit pas tout : il ne distingue pas la graisse du muscle et ne renseigne pas sur la répartition de la graisse.

IMC (kg/m²)	Interprétation chez l'adulte
18,5 à 24,9	Corpulence normale (chez la personne de 70 ans et plus, un IMC inférieur à 22 doit faire chercher une dénutrition)
25 à 29,9	Surpoids
30 à 34,9	Obésité modérée (classe I)
35 à 39,9	Obésité sévère (classe II)
40 ou plus	Obésité massive (classe III)

Le tour de taille reflète la graisse du ventre, la plus dangereuse pour le cœur et le métabolisme : un tour de taille supérieur à environ 102 cm chez l'homme et 88 cm chez la femme indique un risque accru de complications. À mesurer au milieu de la distance entre la dernière côte et le haut de la hanche, après une expiration normale.

Chez la personne âgée, il faut aussi regarder la masse et la force musculaires : une personne en surpoids peut avoir perdu du muscle (obésité sarcopénique), ce qui augmente le risque de chute et de dépendance.

Quelles conséquences pour la santé ?

maladies cardiovasculaires : hypertension, infarctus, AVC, insuffisance cardiaque, troubles du cholestérol
diabète de type 2 et troubles du métabolisme, maladie du foie (stéatose)
troubles respiratoires : essoufflement, apnée du sommeil, ronflements
douleurs et usure des articulations (genoux, hanches, dos), difficultés de marche et de lever
incontinence urinaire, reflux gastro-œsophagien, certaines formes de cancer
problèmes de peau dans les plis (macération, mycoses), escarres, retard de cicatrisation
chutes, dépendance, difficultés de soins et de manutention
perturbations du sommeil, baisse de l'estime de soi, isolement, dépression
chez la femme : troubles de la fertilité et complications de grossesse
espérance de vie raccourcie et besoin accru de soins et de ressources

2. Facteurs favorisants

Facteurs liés à l'alimentation et au mode de vie

connaissances insuffisantes sur les besoins nutritionnels, les portions, la composition des aliments et leur préparation
apports excessifs par rapport aux dépenses : portions trop grandes, grignotage, boissons sucrées, alcool, aliments très gras, sucrés ou ultra-transformés
mauvaises habitudes : repas sautés puis excès le soir, repas rapides, repas devant un écran
sédentarité, manque d'activité physique, perte de mobilité
manger en réponse à des signaux internes autres que la faim (anxiété, ennui, tristesse, deuil, solitude) ou externes (heure, situation sociale, vue de la nourriture)
utilisation de la nourriture comme moyen de faire face au stress et aux émotions
manque de sommeil, stress chronique
influences culturelles, sociales et familiales, ressources limitées qui favorisent des aliments peu chers et très caloriques

Facteurs liés à la santé et aux traitements

troubles métaboliques et hormonaux : hypothyroïdie, syndrome de Cushing, diabète, syndrome des ovaires polykystiques, ménopause
facteurs génétiques et antécédents familiaux d'obésité
médicaments qui font grossir : corticoïdes, certains antipsychotiques, antidépresseurs, antiépileptiques, insuline, sulfamides hypoglycémiants, glitazones, certains bêta-bloquants
arrêt du tabac, grossesses, douleurs ou handicap qui limitent le mouvement
troubles du comportement alimentaire (hyperphagie), démence avec appétit augmenté
organisation de l'institution : collations non planifiées, friandises apportées par les proches ou distribuées sans plan, repas riches, peu d'activités

3. Que surveiller ? Signes, retentissement et alertes

À signaler rapidement à l'infirmier ou au médecin :

prise de poids très rapide (2 kg ou plus en 3 jours) avec jambes gonflées ou essoufflement : rétention d'eau, parfois insuffisance cardiaque (ce n'est pas une prise de graisse)
soif intense, besoin d'uriner fréquent, fatigue, vision floue (diabète)
pauses respiratoires ou ronflements importants avec somnolence dans la journée (apnée du sommeil)
douleur thoracique, essoufflement au moindre effort, malaise
plaies, rougeurs ou macération dans les plis, escarre
appétit soudain très augmenté, voracité, ou au contraire vomissements provoqués ou restrictions extrêmes
détresse psychologique, tristesse profonde, honte, isolement

IMC supérieur à 25 (surpoids) ou à 30 (obésité), tour de taille élevé, plis cutanés importants
prise de poids progressive sur plusieurs semaines ou mois
alimentation concentrée en fin de journée, grignotage, repas pris très vite, manger sans faim
alimentation déclenchée par l'anxiété, l'ennui, la tristesse ou l'environnement
habitude d'associer la nourriture à d'autres activités (télévision, discussion)
essoufflement à l'effort, fatigue, douleurs articulaires, ronflements, sueurs
pression artérielle, glycémie ou cholestérol élevés
difficultés pour se lever, marcher, s'habiller, faire sa toilette, entrer dans le fauteuil
honte, repli, refus de se peser, évitement des activités

4. Du diagnostic infirmier aux soins : le raisonnement complet

Il suit quatre temps, après le recueil de données : problème, objectifs, interventions, évaluation.

Étape 1 : Le problème (diagnostic infirmier)

On l'écrit selon le modèle « problème + lié à + facteurs + manifestations » :

Exemple : déséquilibre nutritionnel : apports supérieurs aux besoins, lié à une alimentation en réponse à l'ennui et au deuil, à une sédentarité depuis des douleurs de genou et à des connaissances insuffisantes sur l'équilibre alimentaire, se manifestant par un IMC à 34, un tour de taille à 108 cm, un grignotage de biscuits le soir et une consommation quotidienne de boissons sucrées.

On peut y associer : mobilité physique réduite, intolérance à l'activité, faible estime de soi situationnelle, image corporelle perturbée, risque d'atteinte à l'intégrité de la peau, risque d'instabilité de la glycémie, connaissances insuffisantes, gestion inefficace du régime thérapeutique.

Étape 2 : Les objectifs de soins

Un bon objectif décrit ce que le patient va atteindre, avec un critère mesurable et un délai.

Objectif	Critère de réussite
La personne reconnaît ses habitudes alimentaires actuelles	Elle décrit son alimentation, ses déclencheurs et ses repas, sans reproche, avec son carnet alimentaire
Elle établit avec l'équipe des changements alimentaires adaptés, selon des principes de variété, d'équilibre et de modération	Menu type écrit, 3 repas et 1 collation planifiés, boissons sucrées remplacées par de l'eau, en 2 semaines
Elle comprend les bénéfices d'une perte de poids modérée	Elle cite au moins trois bénéfices (moins de douleurs, souffle, glycémie, tension, mobilité)
Le poids évolue dans le bon sens, sans perte de muscle	Perte de 5 à 10 % du poids en 6 mois (par exemple 4 kg pour 80 kg), au plus 0,5 kg par semaine chez la personne âgée, force musculaire maintenue
Elle bouge davantage	Marche ou activité adaptée d'au moins 30 minutes par jour en plusieurs fois, en 4 semaines
Elle identifie ce qu'elle peut contrôler	Elle cite 3 comportements sur lesquels elle peut agir (portions, collations, boissons, activité)
Les indicateurs de santé s'améliorent	Tension, glycémie, essoufflement, douleurs et sommeil s'améliorent à 3 mois

Étape 3 : L'évaluation et les interventions

A. Évaluer pour bien comprendre

Évaluation	Pourquoi ?
Peser la personne avec la même balance, dans les mêmes conditions ; mesurer la taille et le tour de taille ; calculer l'IMC ; noter le poids exact, sans estimer	Une base fiable est indispensable pour suivre l'évolution
Reconstituer l'histoire du poids : poids habituel, prise récente ou ancienne, événements déclencheurs (deuil, arrêt du tabac, douleur, médicament, entrée en institution), régimes antérieurs	Comprendre quand et pourquoi le poids a changé
Évaluer l'alimentation : rappel des 24 dernières heures, carnet alimentaire de 3 à 7 jours, fréquence des groupes d'aliments, boissons, portions, repas sautés, collations, lieu et durée des repas	Voir ce qui est vraiment mangé ; les déclarations sont parfois imprécises, ce qui est normal
Repérer les facteurs comportementaux : manger sans faim, grignotage, vitesse, compensation émotionnelle, repas devant l'écran	La suralimentation est souvent déclenchée par des signaux sans rapport avec la faim
Évaluer l'activité physique et la sédentarité : pas par jour, temps assis, mobilité, douleurs, peurs de tomber	La dépense énergétique conditionne le bilan
Rechercher les complications : tension, glycémie, cholestérol, essoufflement, ronflements et apnée, douleurs articulaires, reflux, état des plis cutanés	Évaluer le retentissement et fixer les priorités avec le médecin
Évaluer la force et la masse musculaires (force de préhension, test de lever de chaise, tour de mollet)	Repérer l'obésité sarcopénique, où il ne faut surtout pas perdre de muscle
Passer en revue les médicaments et les maladies qui font prendre du poids	Certains peuvent être ajustés par le médecin
Évaluer l'humeur, l'anxiété, le sommeil, le deuil, l'isolement, l'estime de soi, un éventuel trouble du comportement alimentaire	Les émotions pèsent lourd dans l'alimentation
Évaluer la prise de conscience et la motivation : « Que pensez-vous de modifier votre alimentation ? », « Êtes-vous prêt à choisir un moment pour commencer ? »	Adapter l'approche à l'étape où se situe la personne : réflexion, préparation ou action
Évaluer les connaissances : lecture des étiquettes, taille des portions, signification de « allégé » ou « sans sucre » (qui ne signifie pas sans calories), compléments et produits « minceur »	Les étiquettes peuvent être trompeuses ; certains produits en vente libre contiennent des substances actives non contrôlées comme un médicament
Évaluer la capacité à planifier un menu et à choisir des aliments, à identifier des portions adaptées	Éviter d'enseigner ce que la personne sait déjà
Évaluer l'environnement : qui prépare les repas, accès aux aliments, collations hors repas, apports des proches, aliments en chambre, ressources, culture et religion	Les facteurs environnementaux comptent autant que la génétique
Évaluer l'état nutritionnel global : un surpoids n'exclut ni la dénutrition ni les carences	Chez la personne âgée, la protection des muscles et de la nutrition prime sur la perte de poids

B. Les interventions de soins

Intervention	Pourquoi ?
Accueillir la personne sans jugement ni reproche, parler de « santé » plutôt que de « régime », reconnaître que l'obésité est une maladie complexe	La stigmatisation retarde les soins et aggrave les comportements alimentaires
Utiliser l'entretien motivationnel : écouter, faire exprimer les raisons de changer, renforcer les réussites, laisser le choix	Le changement durable vient de la personne
Fixer ensemble des objectifs réalistes à court et à long terme, et un contrat avec récompenses non alimentaires pour chaque étape franchie	Les petits succès motivent et rendent le changement durable
Négocier les aspects de l'alimentation à modifier et respecter les goûts, la culture et les convictions	On ne change pas tout d'un coup, et le plaisir doit rester
Proposer de tenir un carnet alimentaire : ce qui est mangé et bu, quand, où, avec qui, l'humeur, les activités pendant le repas	L'autosurveillance est le pilier des programmes de changement de comportement
Rééquilibrer plutôt que se priver : légumes et fruits à chaque repas, féculents complets en quantité raisonnable, protéines maigres (poisson, volaille, œufs, légumineuses), produits laitiers, matières grasses de qualité en petite quantité	Une alimentation variée, équilibrée et modérée est durable ; un régime très strict ne l'est pas
Maintenir un apport suffisant en protéines, environ 1 à 1,2 g par kg et par jour chez la personne âgée, en accord avec le médecin et le diététicien	Protéger les muscles pendant la perte de poids
Éviter les régimes restrictifs et les régimes « miracle » chez la personne âgée	Ils font perdre du muscle et exposent à la dénutrition, à la chute et à l'effet yo-yo
Réduire les boissons sucrées, les jus, l'alcool et les biscuits, en leur substituant l'eau, le thé ou les tisanes non sucrées	Ce sont des calories liquides faciles à supprimer
Encourager l'eau : un verre avant chaque repas et de petites gorgées pendant les repas	Donne un peu de satiété et aide à éliminer les déchets de la dégradation des graisses
Structurer les repas : horaires réguliers, assis à table, sans écran, portions de taille adaptée, mastication lente, pauses pendant le repas, pas de resservice systématique	La satiété met environ 20 minutes à arriver
Planifier les collations plutôt que de les interdire : un fruit, un yaourt nature, une poignée de fruits à coque, à heure fixe	Limiter le grignotage imprévu et la faim excessive du soir
Ne pas sauter de repas, prévoir un dîner suffisant	Les repas sautés conduisent à manger plus tard
Apprendre à lire les étiquettes (taille de portion, sucres, graisses, repère Nutri-Score) et à se méfier des mentions « allégé » ou « sans sucre »	Choisir mieux sans compter chaque calorie
Limiter la tentation : peu de friandises en chambre et au salon, coordination avec la famille sur ce qu'elle apporte	L'environnement influence les choix
Proposer des alternatives à l'alimentation émotionnelle : promenade, appel à un proche, musique, jeux, activité manuelle, respiration, relaxation (voir détail plus bas)	Remplacer le geste sans le supprimer
Mettre en place une activité physique adaptée : marche quotidienne en plusieurs fois, renforcement musculaire 2 fois par semaine, exercices d'équilibre, avec le kinésithérapeute ou un enseignant en activité physique adaptée ; viser progressivement environ 150 minutes d'activité modérée par semaine	L'activité augmente la dépense d'énergie, protège les muscles et améliore l'humeur, le sommeil et la glycémie
Partir du niveau actuel : quelques minutes de marche, un tour de couloir, puis augmenter ; adapter en cas d'arthrose, d'essoufflement ou de risque de chute	Un objectif trop haut décourage et expose aux blessures
Peser une fois par semaine dans les mêmes conditions, et noter la courbe	Un suivi régulier motive et évite les écarts non repérés
Soigner la peau des plis : toilette soigneuse, séchage, tissu respirant, protection si macération	Prévenir mycoses, irritations et plaies
Adapter les soins et la sécurité : lit, fauteuil, lève-personne et matériel adaptés au poids, aides techniques, prévention des escarres et des chutes	Protéger la personne et les soignants
Proposer un soutien psychologique ou un groupe de parole si les émotions, un deuil ou un trouble du comportement alimentaire sont en cause	L'alimentation émotionnelle se traite aussi par l'écoute
Éduquer la personne et sa famille : intérêt d'une perte de poids modeste (elle améliore diabète, tension, douleurs, souffle), ce que sont les bons choix et les pièges des régimes seuls	Même 5 à 10 % de perte de poids a des effets importants sur la santé
Insister sur l'importance d'allier alimentation et activité physique	Avec un régime seul, jusqu'à un quart du poids perdu peut être du muscle plutôt que de la graisse
Ne pas conseiller de compléments « minceur » ou de produits à base de plantes sans avis médical ou pharmaceutique	Certains sont dangereux ou interagissent avec les traitements
Associer le diététicien, le médecin traitant, le kinésithérapeute, le psychologue, et décider en équipe avec la personne	La prise en charge de l'obésité est pluriprofessionnelle

C. Prise en charge médicale (à connaître)

Option	À savoir
Accompagnement diététique et comportemental	Première étape et base de tout traitement ; réalisé par un diététicien et une équipe formée
Activité physique adaptée	Indispensable, prescrite si besoin, progressive
Traitement des complications et des causes	Hypertension, diabète, apnée du sommeil, troubles thyroïdiens, douleurs, dépression, médicaments à revoir
Médicaments de l'obésité (par exemple analogues du GLP-1 injectables)	Réservés à certaines situations, sur prescription ; à surveiller : nausées, troubles digestifs, déshydratation, perte de muscle ; décision prudente chez la personne âgée fragile
Chirurgie de l'obésité (bariatrique)	Indiquée dans certains cas d'obésité sévère après échec des mesures, décidée en centre spécialisé, rarement chez le sujet très âgé

Rôle de l'aide-soignant : peser et mesurer, noter la courbe de poids, relever ce qui est mangé et bu, aider aux repas sans jugement, respecter le plan alimentaire, éviter les friandises hors plan, proposer de l'eau, encourager le mouvement (marche, lever, activités), soigner la peau des plis, assurer la sécurité de la manutention, repérer les comportements alimentaires émotionnels, soutenir la personne et transmettre. L'évaluation, les examens, les médicaments et les décisions de régime relèvent de l'infirmier, du médecin et du diététicien.

Zoom : que proposer à la place de manger quand on s'ennuie ou qu'on est triste ?

sortir marcher, même 10 minutes, ou faire un tour dans le jardin ou le couloir
appeler un proche, parler à un voisin, rejoindre un groupe ou un atelier
écouter de la musique, chanter, danser doucement, regarder un album photo
faire une activité manuelle : tricot, puzzle, jardinage, cuisine pour les autres, mots croisés
boire un verre d'eau, une tisane chaude ou un thé non sucré, se brosser les dents
pratiquer quelques respirations lentes ou une courte relaxation
noter dans le carnet ce qui se passe avant l'envie de manger : cela aide à la comprendre
prévoir une collation planifiée et agréable à l'heure sensible, plutôt que de lutter contre l'envie

Zoom : astuces de modification du comportement (à proposer, jamais à imposer)

Stratégie	Exemples
S'auto-surveiller	Carnet alimentaire et d'activité, courbe de poids hebdomadaire
Contrôler l'environnement	Manger toujours au même endroit, assis, sans écran ; préparer un menu pour la semaine ; ne pas garder de friandises à portée de main ; manger avant d'aller à une fête ; choisir son plat à l'avance au restaurant
Ralentir les repas	Un verre d'eau avant chaque repas, boire entre les bouchées, avaler avant de reprendre, poser la fourchette, faire une pause d'une minute, essayer de finir en dernier
Se récompenser autrement	Se féliciter, noter ses progrès, une sortie, un moment agréable, un vêtement ; jamais de récompense alimentaire
Changer ses pensées	Voir l'activité comme un moyen de calmer la faim, imaginer un choix sain (une pomme plutôt qu'une tarte), préférer l'eau aux boissons sucrées, remplacer les boissons alcoolisées par des boissons peu caloriques
Gérer le stress	Relaxation, respiration, activité physique, échanger avec les proches

Zoom : en EHPAD, faut-il faire maigrir ?

chez la personne très âgée ou fragile, la priorité est de garder les muscles, l'autonomie et le plaisir de manger ; une perte de poids n'est pas toujours souhaitable
une perte de poids est surtout discutée quand elle apporte un bénéfice clair : arthrose invalidante, diabète déséquilibré, essoufflement, mobilité très limitée, hypertension
la décision est prise avec le médecin, le diététicien et la personne, après évaluation des risques de dénutrition
un objectif de stabilisation du poids ou de perte lente (5 à 10 % en 6 mois, au plus 0,5 kg par semaine) est plus sûr qu'un régime strict
on ne supprime jamais les repas ni les protéines ; on adapte les portions, la qualité et l'activité
on surveille la force musculaire, la marche et le poids, et on arrête si le poids baisse trop vite ou si la personne s'affaiblit

Étape 4 : L'évaluation des résultats

Question à se poser	Si oui	Si non
Le poids se stabilise-t-il ou baisse-t-il à un rythme raisonnable, sans perte musculaire ?	Objectif atteint, poursuivre et consolider	Réévaluer l'alimentation, l'activité, les médicaments, avis du diététicien et du médecin
Le carnet alimentaire montre-t-il des changements (boissons sucrées, grignotage, portions) ?	Valoriser et fixer le prochain objectif	Revoir les déclencheurs et les obstacles avec la personne
L'activité physique est-elle réalisée et tolérée ?	Augmenter progressivement	Adapter à la douleur, au souffle ou à la peur de chuter
Les indicateurs de santé (tension, glycémie, souffle, douleurs, sommeil) s'améliorent-ils ?	Poursuivre	Alerter le médecin, ajuster le traitement
La personne a-t-elle gardé sa force, son énergie et son appétit pour les repas ?	Maintenir le plan	Alerter : risque de perte de muscle ou de dénutrition, revoir les objectifs
La personne exprime-t-elle moins de honte et plus de contrôle ?	Encourager	Proposer un soutien psychologique, revoir l'approche

Exemple de transmission ciblée :

D (données) : IMC 34, tour de taille 108 cm, prise de 8 kg en 1 an, grignotage de biscuits le soir, boissons sucrées quotidiennes, environ 1 500 pas par jour, douleurs de genou, hypertension, diabète de type 2.
A (actions) : entretien motivationnel, carnet alimentaire, 3 repas et 1 collation planifiés, boissons sucrées remplacées par de l'eau et des tisanes, marche de 10 minutes 3 fois par jour avec le kinésithérapeute, pesée hebdomadaire, médecin et diététicien prévenus.
R (résultats) : à 3 mois, perte de 3,5 kg, plus de boissons sucrées, 4 000 pas par jour, douleurs de genou diminuées, glycémie améliorée, patiente plus fière et moins anxieuse le soir.

5. Prévention en EHPAD et à domicile

peser et mesurer régulièrement, repérer tôt une prise de poids et en chercher la cause
proposer des repas équilibrés, variés et appétissants, avec des portions adaptées
planifier les collations et limiter les friandises hors plan, en coordination avec les familles
maintenir l'activité physique et la vie sociale, éviter la sédentarité
repérer et accompagner les émotions : deuil, ennui, solitude, dépression
revoir régulièrement les médicaments qui font grossir avec le médecin
soigner la peau et adapter le matériel aux personnes en surpoids
toujours respecter la dignité, la liberté de choix et le plaisir de manger
à domicile : conseiller sur les courses, la cuisine simple, la lecture des étiquettes, le portage de repas équilibrés

À retenir :
Le déséquilibre nutritionnel par apports supérieurs aux besoins conduit au surpoids et à l'obésité, une maladie chronique aux causes multiples. L'évaluation associe poids, IMC, tour de taille, alimentation, activité, émotions, médicaments, force musculaire et motivation. Les soins reposent sur la bienveillance, l'entretien motivationnel, le carnet alimentaire, le rééquilibrage plutôt que le régime strict, l'activité physique adaptée, la protection des muscles et le soutien psychologique. Chez la personne âgée, on privilégie la stabilisation ou une perte lente, jamais au prix des muscles ou de la dénutrition.