Diagnostic infirmier Dégagement inefficace des voies respiratoires

Le diagnostic infirmier de dégagement inefficace des voies respiratoires est défini comme l'incapacité à éliminer les sécrétions ou les obstructions des voies respiratoires pour maintenir une voie respiratoire dégagée. Utilisez ce guide de diagnostic infirmier pour formuler votre plan de soins de dégagement des voies aériennes inefficace.

La respiration vient naturellement et sans effort pour tout le monde. Mais il y en a qui sont incapables de garder leurs voies respiratoires dégagées et leurs poumons en bonne santé. Le maintien d'une voie aérienne brevetée a toujours été vital pour la vie. Lorsqu'un problème concernant les voies respiratoires se produit, une toux a lieu, qui est le principal mécanisme pour l'éliminer. Cependant, la toux n'est pas toujours facile pour tout le monde, en particulier pour les patients souffrant d'incisions, de traumatismes, de fatigue musculaire respiratoire ou de faiblesse neuromusculaire. Les mécanismes qui existent dans les bronchioles inférieures et les alvéoles pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires comprennent le système mucociliaire, les macrophages et les lymphatiques. En outre, l' anesthésie et la déshydratationpeut altérer la fonction du système mucociliaire. Ainsi, une production accrue de sécrétions dans des conditions telles que la pneumonie et la bronchite peut opprimer ces mécanismes.

Le dégagement inefficace des voies respiratoires peut être un problème aigu (par exemple, récupération postopératoire) ou chronique (par exemple, AVC ou lésion de la moelle épinière ). Les personnes âgées qui présentent une incidence accrue d' emphysème et une prévalence plus élevée de toux chronique ou de production d'expectorations présentent un risque élevé de dégagement inefficace des voies respiratoires .

 

Il existe un large éventail d'interventions de dégagement des voies aériennes parmi lesquelles les infirmières peuvent choisir lorsqu'elles enseignent aux patients et aux membres de la famille les stratégies d'élimination des sécrétions. En général, ces interventions sont effectuées pour maintenir une voie respiratoire brevetée, améliorer le confort et la facilité de respirer, améliorer la ventilation pulmonaire et l'oxygénation et prévenir les risques associés aux problèmes d'oxygénation.

Facteurs associés

Voici quelques facteurs qui peuvent être liés au dégagement inefficace des voies aériennes:

  • Spasme des voies respiratoires / asthme
  • Sécrétions trachéobronchiques copieuses et tenaces
  • Diminution de l'énergie et de la fatigue
  • Fonction musculaire respiratoire altérée
  • Fonction neuromusculaire
  • Présence de voies aériennes artificielles
  • Infection trachéobronchique
  • Obstruction trachéobronchique ( aspiration de corps étrangers )

Physiopathologie

Liée à des sécrétions excessives ou épaisses secondaires à:

  • Allergie
  • Maladie cardiaque ou pulmonaire
  • Exposition à des produits chimiques nocifs
  • Infection
  • Inflammation Tabagisme

Liés à l'immobilité, à la stase des sécrétions et à la toux inefficace secondaire à:

  • Dépression du système nerveux central (SNC) / traumatisme crânien
  • Accident vasculaire cérébral ( AVC )
  • Le syndrome de Guillain Barre
  • Sclérose en plaque
  • Myasthénie grave
  • Quadriplégie

Liés au traitement

  • Anesthésie (générale ou vertébrale)
  • Effets sédatifs ou paralysants des médicaments, des médicaments ou des produits chimiques
  • Réflexe de toux supprimé
  • Trachéotomie

Situationnel (personnel, environnemental)

Liés à l'immobilité secondaire à:

  • Anxiété
  • Déficience cognitive
  • Fatigue
  • Peur
  • Douleur
  • la perception
  • Chirurgie
  • Traumatisme

Lié à une humidité extrêmement élevée ou faible

  • Pour les nourrissons, liée au placement sur l'estomac pour dormir
  • Exposition au froid, rire, pleurer, allergènes, fumée

Définition des caractéristiques

Le dégagement inefficace des voies respiratoires se caractérise par les signes et symptômes suivants:

  • Bruits respiratoires anormaux (crépitements, rhonchi, sifflements)
  • Fréquence respiratoire, rythme et profondeur anormaux
  • Dyspnée
  • Sécrétions excessives
  • Hypoxémie / cyanose
  • Incapacité à éliminer les sécrétions des voies respiratoires
  • Toux inefficace ou absente
  • Orthopnée

Buts et résultats

Voici les objectifs communs et les résultats attendus pour le dégagement inefficace des voies aériennes.

  • Le patient conservera des voies respiratoires dégagées et ouvertes comme le prouvent les bruits respiratoires normaux, la fréquence et la profondeur normales des respirations, et sa capacité à cracher efficacement les sécrétions après les traitements et les respirations profondes.
  • Le patient démontrera un échange d'air accru.
  • Le patient classera les méthodes pour améliorer l'élimination des sécrétions.
  • Le patient reconnaîtra l'importance des changements dans les expectorations pour inclure la couleur, le caractère, la quantité et l'odeur.
  • Le patient identifiera et évitera les facteurs spécifiques qui empêchent une clairance efficace des voies aériennes.

Évaluation des soins infirmiers pour le dégagement inefficace des voies respiratoires

Une évaluation continue est nécessaire afin de connaître les éventuels problèmes qui peuvent avoir conduit à un dégagement inefficace des voies respiratoires ainsi que de nommer toute préoccupation pouvant survenir pendant les soins infirmiers.

 
Évaluation Rationales
Évaluez la perméabilité des voies aériennes. Le maintien des voies aériennes brevetées est toujours la première priorité, en particulier dans les cas comme les traumatismes, la décompensation neurologique aiguë ou l'arrêt cardiaque.
Auscultez les poumons pour détecter la présence de bruits respiratoires normaux ou accidentels, comme suit: Des bruits respiratoires anormaux peuvent être entendus lorsque le liquide et le mucus s'accumulent. Cela peut indiquer une clairance des voies aériennes inefficace.
  • Sons respiratoires diminués ou absents
Ceux-ci peuvent indiquer la présence d'un bouchon muqueux ou d'une autre obstruction majeure.
  • Respiration sifflante
Cela peut indiquer une obstruction ou une résistance partielle des voies respiratoires.
  • Criblures grossières
Cela peut indiquer la présence de sécrétions le long des voies respiratoires plus grandes.
Bruit anormal:
  • Bronchospasme
Bruits respiratoires constants à la fois de rhonchi et de respiration sifflante; normalement traité avec un bronchodilatateur.
  • Grognement expiratoire
Se produit fréquemment en combinaison avec un évasement nasal et des rétractions intercostales ou sous-costales, associées à un travail respiratoire accru.
  • Rales
Clics, cliquetis ou crépitements entendus lors de l' inspiration et de l'expiration.
  • Rhonchi
Sons pulmonaires continus et aigus, qui ressemblent souvent à des ronflements.
  • Stridor
Son respiratoire musical aigu, provoqué par un blocage dans la gorge ou la boîte vocale (larynx).
  • Respiration sifflante
Sifflement aigu et aigu lorsque l'air se déplace dans les tubes respiratoires rétrécis des poumons. Ceci est entendu le plus souvent chez les asthmatiques et CHF
Évaluez les respirations. Notez la qualité, le taux, le motif, la profondeur, le gonflement des narines, la dyspnée à l'effort, les signes d'attelles, l'utilisation de muscles accessoires et la position pour respirer. Un changement dans la respiration habituelle peut signifier un compromis respiratoire. Une augmentation de la fréquence et du rythme respiratoires peut être une réponse compensatoire à l'obstruction des voies respiratoires.
Taux et profondeurs de respiration:
  • Apnée
Arrêt temporaire de la respiration, surtout pendant le sommeil
  • Apneusis
Inspiration profonde et haletante avec une pause à pleine inspiration suivie d'une libération brève et insuffisante
  • Motifs ataxiques
Irrégularité complète de la respiration avec des pauses irrégulières et une augmentation des périodes d'apnée
  • Respiration de Biot
Groupes d'inspirations rapides et peu profondes suivies de périodes d'apnée régulières ou irrégulières (10 à 60 secondes).
  • Bradypnée
Les respirations tombent en dessous de 12 respirations par minute selon l'âge du patient
  • Respiration de Cheyne-Stokes
Respiration progressivement plus profonde et parfois plus rapide, suivie d'une diminution progressive qui se traduit par une apnée. Le schéma se répète, chaque cycle prenant généralement de 30 secondes à 2 minutes.
  • Eupnée
Ventilation normale, bonne et non développée, parfois appelée respiration calme ou repos, fréquence respiratoire
  • Hyperventilation
Augmentation du rythme et de la profondeur de la respiration
  • Respirations de Kussmaul
Respirations profondes avec une vitesse rapide, normale ou lente associée à une acidose métabolique sévère, en particulier une acidocétose diabétique (ACD) mais aussi une insuffisance rénale
  • Tachypnée
Respiration rapide et superficielle, avec plus de 24 respirations par minute
Remarque pour les changements d'état mental. L'augmentation de la léthargie, de la confusion , de l'agitation et / ou de l'irritabilité peuvent être des signes initiaux d'hypoxie cérébrale. La léthargie et la somnolence sont des signes tardifs.
Remarque pour les changements de HR, BP et température. Un travail respiratoire accru peut entraîner une tachycardie et une hypertension . Les sécrétions ou l'atélectasie conservées peuvent être le signe d'une infection existante ou d'un processus inflammatoire se manifestant par une fièvre ou une augmentation de la température.
Notez la toux pour l'efficacité et la productivité. La toux est un mécanisme d'élimination des sécrétions. Une toux inefficace compromet la clairance des voies respiratoires et empêche l'expulsion du mucus. La fatigue musculaire respiratoire, un bronchospasme sévère ou des sécrétions épaisses et tenaces sont des causes possibles de toux inefficace.
Notez la présence de crachats; évaluer sa qualité, sa couleur, sa quantité, son odeur et sa consistance. L'apparition inhabituelle de sécrétions peut être le résultat d'une infection, d'une bronchite, d'un tabagisme chronique ou d'une autre condition. Un crachat décoloré est un signe d'infection; une odeur peut être présente. La déshydratation peut être présente si le patient a eu du mal à respirer avec des sécrétions épaisses et tenaces qui augmentent la résistance des voies respiratoires.
Soumettre un échantillon d'expectoration pour la culture et les tests de sensibilité, le cas échéant. Une respiration difficile peut être le signe d'une infection respiratoire qui nécessite un traitement approprié aux antibiotiques .
Utilisez l'oxymétrie de pouls pour surveiller la saturation en oxygène; évaluer le sang artériel gaz du (ABG) L'oxymétrie de pouls est utilisée pour détecter les changements d'oxygénation. La saturation en oxygène doit être maintenue à 90% ou plus. L'altération de l'ABGS peut entraîner une augmentation des sécrétions pulmonaires et une fatigue respiratoire.
Valeurs normales des gaz du sang:
pH 7,35 - 7,45
PaCO2 35 - 45
PaO2 Adultes:
80-100 Nourrissons: 60-80
HCO3 20 - 24
Évaluer l'état d'hydratation: turgescence cutanée, muqueuses, langue. Le dégagement des voies respiratoires est altéré par une mauvaise hydratation et un épaississement de la sécrétion subséquent.
Évaluez la douleur abdominale ou thoracique. La douleur peut entraîner une respiration superficielle et une toux inefficace.
Vérifiez les pics de pression des voies aériennes et leur résistance, si le patient est sous ventilation mécanique . L'augmentation de ces paramètres signale la collecte de sécrétions ou de liquide et probablement une ventilation inefficace.
Examiner la compréhension du patient du processus de la maladie. L'enseignement aux patients variera en fonction de l'état de la maladie aiguë ou chronique ainsi que du niveau cognitif du patient.
Savoir si le patient envisage d'utiliser un traitement à base de plantes (par exemple, échinacée pour URTI, sceau d'or pour pneumonie , ma huang pour bronchospasme). Les interactions médicamenteuses avec les médicaments et contre-indications prescrits doivent être évaluées (p. Ex., Ma huang contient de l' éphédrine , qui ne devrait pas être utilisée par les patients souffrant d'une augmentation de la PA, de maladies cardiaques, de problèmes de prostate et de diabète ).

Interventions infirmières pour un dégagement inefficace des voies respiratoires

Voici les interventions infirmières thérapeutiques pour le plan de soins de dégagement des voies aériennes inefficace:

Interventions Raisonnement
Apprenez au patient les bonnes manières de tousser et de respirer. (par exemple, respirez profondément, maintenez la position pendant 2 secondes et toussez deux ou trois fois de suite). Le moyen le plus pratique pour éliminer la plupart des sécrétions est la toux. Il est donc nécessaire d'assister le patient lors de cette activité. La respiration profonde, d'autre part, favorise l'oxygénation avant une toux contrôlée.
Éduquer le patient dans les domaines suivants:
  • Positionnement optimal (position assise)
  • Utilisation d'oreillers ou d'attelles pour la main lorsque vous toussez
  • Utilisation des muscles abdominaux pour une toux plus puissante
  • Utilisation des techniques de quad et de huff
  • Utilisation de la spirométrie incitative
  • Importance de la déambulation et des changements de position fréquents
La position assise correcte et l'attelle de l'abdomen favorisent une toux efficace en augmentant la pression abdominale et le mouvement diaphragmatique vers le haut. Les méthodes contrôlées de toux aident à mobiliser les sécrétions des petites voies aériennes vers les plus grandes, car la toux se fait à différents moments. L'ambulation favorise l'expansion pulmonaire, mobilise les sécrétions et diminue l'atélectasie.
Positionnez le patient en position verticale s'il est toléré. Vérifiez régulièrement la position du patient pour éviter qu'il ne glisse dans le lit. La position verticale empêche le contenu abdominal de pousser vers le haut et inhibe l'expansion pulmonaire. Cette position favorise une meilleure expansion pulmonaire et un échange d'air amélioré.
Effectuez une aspiration nasotrachéale si nécessaire, surtout si la toux est inefficace. L'aspiration est nécessaire lorsque les patients sont incapables de tousser correctement les sécrétions en raison d'une faiblesse, de bouchons de mucus épais ou d'une production excessive ou tenace de mucus.
  • Expliquez la procédure au patient
Cette procédure peut également stimuler une toux. La fréquence d'aspiration doit être basée sur l'état actuel du patient et non sur une routine prédéfinie, comme toutes les 2 heures. Une aspiration excessive peut provoquer une hypoxie et des lésions des tissus bronchiques et pulmonaires.
  • Utilisez des cathéters souples bien lubrifiés
L'utilisation de cathéters bien lubrifiés réduit l'irritation et prévient les traumatismes des muqueuses.
  • Utiliser des cathéters à bout incurvé et un positionnement de la tête (si ce n'est pas contre-indiqué).
Cela facilite l'élimination des sécrétions; d'un côté spécifique du poumon (gauche ou droite).
  • Demandez au patient de prendre plusieurs respirations profondes avant et après la procédure d'aspiration nasotrachéale et d'utiliser de l'oxygène supplémentaire, le cas échéant.
L'hyperoxygénation avant, pendant et après l'aspiration prévient l'hypoxie.
  • Arrêtez l'aspiration et fournissez de l'oxygène supplémentaire si le patient présente une bradycardie, une augmentation de l'ectopie ventriculaire et / ou une désaturation importante.
L'oxygénothérapie est recommandée pour améliorer la saturation en oxygène et réduire les complications possibles.
  • Utilisez des précautions universelles: gants, lunettes et masque, selon le cas.
Pour se protéger contre les modes de transmission liés au sang, les professionnels de la santé doivent utiliser des précautions universelles lorsqu'ils entrent en contact avec le sang de tous les patients ou avec des fluides corporels contenant du sang.
Maintenez l'oxygène humidifié comme prescrit. L'augmentation de l'humidité de l'air inspiré réduira l'épaisseur des sécrétions et facilitera leur élimination.
Encouragez le patient à augmenter sa consommation de liquide à 3 litres par jour dans les limites de la réserve cardiaque et de la fonction rénale. Les fluides aident à minimiser le dessèchement des muqueuses et à maximiser l'action ciliaire pour déplacer les sécrétions.
Donnez des médicaments tels que prescrits, tels que des antibiotiques, des agents mucolytiques, des bronchodilatateurs, des expectorants , en notant l'efficacité et les effets secondaires. Une variété de médicaments sont préparés pour gérer des problèmes spécifiques. La plupart favorisent l'élimination des sécrétions des voies respiratoires et peuvent réduire leur résistance.
Coordonner avec un inhalothérapeute pour la physiothérapie thoracique et la gestion des nébuliseurs comme indiqué. La physiothérapie thoracique comprend les techniques de drainage postural et de percussion thoracique pour mobiliser les sécrétions des petites voies aériennes qui ne peuvent pas être éliminées par la toux ou l'aspiration.
Assurer le drainage postural, les percussions et les vibrations comme ordonné. La physiothérapie thoracique aide à mobiliser les sécrétions bronchiques; il ne doit être utilisé que lorsqu'il est prescrit car il peut être nocif si le patient présente des conditions sous-jacentes telles qu'une maladie cardiaque ou une augmentation de la pression intracrânienne.
Fournir des soins bucco-dentaires toutes les 4 heures. Les soins buccaux rafraîchissent la bouche après expectoration des sécrétions respiratoires.
Activités de stimulation spécialement pour les patients à énergie réduite. Maintenir les périodes de repos prévues. Promouvoir les méthodes d'économie d'énergie. La fatigue est un facteur contribuant à une toux inefficace. Une toux efficace nécessite suffisamment d'énergie et peut consommer un effort supplémentaire pour le patient.
Pour les problèmes aigus, recourir à la bronchoscopie . La bronchoscopie acquiert des échantillons de lavage pour la culture et la sensibilité et élimine les bouchons muqueux.
Si les sécrétions ne peuvent pas être éliminées, envisagez la nécessité d'une intubation. Une fois intubé: La préparation à une urgence aide à prévenir d'autres complications. L'intubation peut être nécessaire pour faciliter l'élimination de quantités tenaces et abondantes de sécrétions et fournir une source pour augmenter l'oxygénation.
  • Commencez à aspirer les voies respiratoires en fonction de l'existence de sons fortuits.
L'aspiration élimine le mucus du tube et est essentielle pour une bonne respiration.
  • Utiliser une solution saline stérile pendant la période d'aspiration
Cela favorise l'élimination des sécrétions visqueuses.
Effectuer des manœuvres de réanimation cardio-respiratoire (RCR) pour les patients présentant une obstruction complète des voies respiratoires. Ceci est utilisé pour soulager les obstructions des voies respiratoires et pour maintenir la vie jusqu'à ce qu'un traitement définitif puisse être fourni.
Sensibiliser le patient aux techniques de toux, de respiration profonde et d'attelle. Le patient comprendra le principe sous-jacent et les techniques appropriées pour garder les voies respiratoires exemptes de sécrétions.
Fournir au patient une compréhension de l'utilisation appropriée des médicaments et des inhalateurs prescrits. La compréhension des prescriptions favorise une administration sûre et efficace des médicaments .
Tenez compte du besoin d'humidificateurs dans le cadre des soins à domicile. Cela facilite la liquéfaction des sécrétions.
Informez le patient sur la nécessité d'un apport hydrique adéquat même après la sortie de l'hôpital. L'hydratation facilite l'élimination facile des sécrétions.
Former les soignants aux techniques d'aspiration. Fournir l'occasion d'une démonstration de retour. Modifier les techniques de réglage à domicile. Cela favorise l'élimination sûre et efficace des sécrétions des voies respiratoires.
Considérez la verbalisation des sentiments. Reconnaître la réalité de la situation. L'anxiété augmente la demande en oxygène, et l'hypoxémie potentialise la détresse respiratoire ou les symptômes cardiaques, ce qui à son tour augmente l'anxiété.
Expliquez davantage les effets du tabagisme, y compris la fumée secondaire. Les irritants chimiques et les allergènes peuvent augmenter la production de mucus et le bronchospasme.
Consulter l' infirmière clinicienne spécialisée en pneumologie, l'infirmière en soins à domicile ou l'inhalothérapeute, comme indiqué. Les consultants peuvent être utiles pour s'assurer que les traitements appropriés sont respectés.

Références et sources

Voici quelques matériaux et sources recommandés pour le dégagement inefficace des voies respiratoires:

  • Hill, AT, Barker, AF, Bolser, DC, Davenport, P., Ireland, B., Chang, AB,… & McGarvey, L. (2018). Traitement de la toux due à une bronchectasie non liée à la mucoviscidose et à la mucoviscidose avec autorisation non pharmacologique des voies respiratoires: rapport du groupe d'experts CHEST. Poitrine, 153 (4), 986-993.

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