Altération de la muqueuse buccale : diagnostic infirmier, soins de bouche et prothèses

Atteinte à l'intégrité de la muqueuse buccale

Altération de la muqueuse buccale : comprendre et poser le diagnostic infirmier

En bref : la bouche est un miroir de la santé. Une muqueuse buccale altérée (sèche, rouge, blanche, ulcérée, douloureuse) gêne pour manger, boire, parler et avaler, et peut révéler une déshydratation, une infection, un effet de médicament ou une maladie générale. En EHPAD, elle est très fréquente et souvent négligée. Elle se prévient par des soins de bouche réguliers, une bonne hydratation et des prothèses bien entretenues.

1. Définition du diagnostic infirmier

Le diagnostic infirmier altération de la muqueuse buccale décrit une perturbation des lèvres et / ou des tissus mous de la cavité buccale : langue, joues, palais, gencives.

La muqueuse buccale tapisse l'intérieur de la bouche. Elle est humidifiée par la salive, qui protège, nettoie et facilite la mastication et la déglutition. Quand la salive diminue, quand la muqueuse est irritée, infectée ou fragilisée par un traitement ou par la dénutrition, elle s'altère. Des changements mineurs surviennent chez tout le monde (petite irritation, aphte) et guérissent seuls. Mais chez la personne âgée, dépendante, malade ou en fin de vie, ils s'aggravent vite.

Pourquoi la bouche est-elle si importante ?

elle conditionne l'alimentation : une bouche douloureuse fait manger moins, donc dénutrition
elle conditionne l'hydratation : on boit moins si la bouche fait mal
les bactéries de la bouche peuvent être inhalées et provoquer des pneumonies d'inhalation, surtout chez les personnes dépendantes
une mauvaise hygiène buccale est liée à des maladies générales (diabète, maladies cardiaques)
elle touche l'image de soi, la parole, le contact social et le goût

Les lésions de la bouche : comment les reconnaître

Aspect	Description	À savoir
Candidose (muguet)	Plaques blanches ou jaunâtres comme du fromage blanc, que l'on enlève en grattant, laissant une base rouge qui peut saigner	Fréquente après antibiotiques, corticoïdes (dont inhalés), diabète, prothèse mal nettoyée, immunodépression
Herpès labial	Vésicules douloureuses sur les lèvres, qui éclatent et forment une croûte	Virus, contagieux, déclenché par fièvre, stress, soleil
Aphte, ulcération	Petite plaie arrondie, blanche entourée de rouge, douloureuse	Souvent bénigne ; si elle dure plus de 2 à 3 semaines, avis médical
Stomatite sous-prothétique	Rougeur du palais sous la prothèse, parfois blanche	Prothèse mal ajustée ou jamais retirée la nuit
Chéilite angulaire (perlèche)	Fissures et rougeurs aux commissures des lèvres	Salive, candidose, prothèse, carence
Mucite (stomatite des traitements)	Rougeur, ulcérations étendues, douleur importante	Chimiothérapie, radiothérapie de la tête et du cou
Leucoplasie	Plaque blanche qui ne s'enlève pas en grattant	À montrer au médecin : peut être précancéreuse
Gingivite	Gencives rouges, gonflées, qui saignent au brossage	Plaque dentaire, mauvaise hygiène
Langue saburrale	Langue enduite d'un dépôt blanchâtre ou jaunâtre, mauvaise haleine	Hygiène insuffisante, déshydratation, jeûne
Langue géographique	Plaques rouges en forme de carte, mouvantes	Bénigne en général
Bouche sèche (xérostomie)	Muqueuse collante, langue sèche, fissurée, salive rare ou épaisse	Déshydratation, médicaments, respiration buccale, radiothérapie

Grades de la mucite buccale (échelle OMS)

Grade	Signes	Alimentation
0	Aucun signe	Normale
1	Douleur, rougeur	Normale
2	Rougeur et ulcérations	Aliments solides encore possibles
3	Ulcérations étendues	Liquides seulement
4	Ulcérations, nécrose, saignement	Alimentation orale impossible

2. Facteurs favorisants

Facteurs liés à la personne

vieillissement : perte de tissu de soutien, gencive et os, salive moins abondante, peau et muqueuses plus fines
déshydratation, dénutrition, carences en vitamines (B, C), en fer, en protéines
respiration par la bouche, ronflement, oxygène non humidifié
diminution ou absence de salive
baisse des hormones chez la femme
dépression, stress, apathie, démence (oubli des soins, refus)
maladies : diabète, cancer, infection par le VIH, maladies auto-immunes, reflux, maladies du sang, diminution des plaquettes
anomalie de naissance : fente labiale ou palatine

Facteurs liés aux traitements, aux produits et aux soins

médicaments qui assèchent la bouche : anticholinergiques, antidépresseurs, neuroleptiques, antihistaminiques, diurétiques, opioïdes
chimiothérapie, radiothérapie de la tête et du cou, immunosuppresseurs, corticoïdes (surtout au long cours ou inhalés), antibiotiques
irritation mécanique : prothèses mal ajustées, dent cassée ou pointue, appareil dentaire, sonde dans la bouche ou le nez, chirurgie de la bouche
irritation chimique : tabac, alcool, aliments acides ou épicés, bains de bouche alcoolisés, médicaments, inhalateurs
hygiène buccale insuffisante ou inefficace, obstacles aux soins (refus, manque de temps, de formation ou de matériel)
jeûne ou alimentation orale arrêtée depuis plus de 24 heures
infection (candida, herpès, bactéries)
traumatisme, morsure, brûlure

3. Que surveiller ? Signes, retentissement et alertes

À signaler rapidement à l'infirmier ou au médecin :

gonflement du visage ou du cou, difficulté à avaler ou à respirer (urgence : appeler le 15)
fièvre avec lésions de la bouche, gencive qui coule du pus, dent douloureuse
saignement spontané des gencives ou ecchymoses dans la bouche, surtout sous anticoagulant ou avec baisse des plaquettes
plaque blanche qui ne s'enlève pas, tache rouge, ulcération ou grosseur qui dure plus de 2 à 3 semaines
refus de manger ou de boire, perte de poids, douleur intense, bave, impossibilité d'avaler
plaie grisâtre ou noirâtre (nécrose), très mauvaise odeur

bouche sèche, collante, langue sèche et fissurée, salive rare
lèvres gercées, fissurées, saignantes
langue enduite, mauvaise haleine
gencives rouges, gonflées, qui saignent, poches profondes, retrait gingival
plaques blanches, rouges ou jaunâtres, ulcérations, vésicules, croûtes
douleur ou gêne à la bouche, goût désagréable, goût diminué ou absent
difficulté à mâcher, à avaler ou à parler
prothèse qui bouge, blesse ou n'est plus portée
muqueuse pâle, œdème, hyperémie
chez la personne confuse ou dépendante : mouvements de la bouche, refus de l'alimentation, grimaces, agitation, qui peuvent traduire une douleur buccale

4. Du diagnostic infirmier aux soins : le raisonnement complet

Il suit quatre temps, après le recueil de données : problème, objectifs, interventions, évaluation.

Étape 1 : Le problème (diagnostic infirmier)

On l'écrit selon le modèle « problème + lié à + facteurs + manifestations » :

Exemple : altération de la muqueuse buccale liée à une hydratation insuffisante, à des médicaments asséchants (anticholinergique, diurétique), à une prothèse dentaire mal ajustée et à une hygiène buccale insuffisante, se manifestant par une bouche sèche, des plaques blanches détachables sur la langue, des fissures des lèvres, une douleur à la mastication et un refus de s'alimenter.

On peut y associer : déficit en volume liquidien, déficit nutritionnel, douleur aiguë, déficit d'autosoins pour l'hygiène, risque d'infection, risque de fausse route, altération de la déglutition, atteinte de l'estime de soi.

Étape 2 : Les objectifs de soins

Un bon objectif décrit ce que le patient va atteindre, avec un critère mesurable et un délai.

Objectif	Critère de réussite
La muqueuse buccale est humide, rose et intacte	Muqueuse sans ulcération, sans plaque ni débris, lèvres souples, en 2 semaines
Le patient n'a plus de douleur ni d'inflammation	Douleur buccale inférieure ou égale à 2 sur 10 aux repas, pas de rougeur
Le patient mange et boit normalement	Il consomme au moins les trois quarts de ses repas et environ 1,5 L de boissons par jour
Les soins de bouche sont réguliers	Brossage au moins 2 fois par jour, soin après chaque repas si dépendant, noté dans le dossier
Le patient décrit ou réalise les mesures pour garder une bouche saine	Il (ou l'aidant) explique les gestes, brosse, rince, nettoie sa prothèse
Les prothèses sont adaptées et bien entretenues	Prothèse stable, sans blessure, nettoyée chaque jour et retirée la nuit

Étape 3 : L'évaluation et les interventions

A. Évaluer pour bien comprendre

Évaluation	Pourquoi ?
Examiner la bouche au moins une fois par jour avec un bon éclairage, des gants et, si besoin, un abaisse-langue : lèvres, langue (dessus et dessous), joues, palais, gencives, dents, plancher de la bouche, salive	Détecter tôt rougeur, lésion, saignement, dépôt ou sécheresse
Retirer les prothèses pour examiner la muqueuse en dessous et la prothèse elle-même	Des lésions se cachent sous la prothèse et peuvent être entretenues par elle
Utiliser une grille d'évaluation structurée de la santé buccale (par exemple l'OHAT) si l'équipe en dispose, et l'échelle de mucite si besoin	Suivre l'évolution avec les mêmes critères
Rechercher des signes d'infection : plaques blanches, vésicules, pus, fièvre, odeur, ganglions	Un traitement précoce évite l'aggravation ; des prélèvements sont faits sur prescription
Évaluer la douleur buccale (échelle adaptée, observation du comportement si la personne ne peut pas parler)	La douleur explique le refus de manger et de se laisser soigner
Observer la capacité à manger, à mâcher, à avaler et la prise des repas	Une bouche douloureuse limite l'alimentation
Évaluer l'hydratation : muqueuses, urines, boissons, signes de déshydratation	La déshydratation est une cause majeure de bouche sèche
Évaluer l'état nutritionnel : poids, appétit, albumine, carences	La dénutrition fragilise les muqueuses
Passer en revue les médicaments et traitements (chimiothérapie, radiothérapie, corticoïdes, antibiotiques, médicaments asséchants)	Repérer les causes médicamenteuses
Noter les habitudes d'hygiène buccale : fréquence, matériel, aide nécessaire, entretien des prothèses	Orienter l'éducation et les soins
Rechercher des agents irritants : prothèse mal ajustée, dent cassée, tabac, alcool, aliments acides ou épicés, bain de bouche alcoolisé	Les supprimer fait régresser la stomatite
Évaluer l'état mental, l'autonomie et la capacité à se soigner	Si la personne ne peut pas se brosser les dents, l'équipe prend le relais (déficit d'autosoins)
Prévoir un avis du chirurgien-dentiste et un examen régulier de la bouche, à l'admission et au moins une fois par an	Dépister caries, abcès, tumeurs, problèmes de prothèse

B. Les interventions de soins

Intervention	Pourquoi ?
Planifier les soins de bouche : brossage au moins 2 fois par jour, soin de bouche après chaque repas pour les personnes dépendantes, et plus souvent (toutes les 2 à 4 heures) en cas de bouche sèche, de mucite, de fin de vie ou d'oxygénothérapie	Éviter la plaque, les bactéries et le dessèchement
Installer la personne bien assise, ou allongée sur le côté tête tournée si elle ne peut pas s'asseoir, serviette sous le menton	Éviter les fausses routes
Brosser doucement dents, gencives et langue avec une brosse à dents souple ou extra-souple et un dentifrice fluoré, en très petite quantité	Le brossage est le geste le plus efficace contre la plaque et la gingivite
Utiliser des brossettes interdentaires ou le fil selon la tolérance, doucement ; arrêter en cas de douleur ou de saignement chez une personne à troubles de la coagulation, et avertir l'infirmier	Nettoyer entre les dents sans léser des tissus fragiles
Rincer à l'eau du robinet ou avec une solution de bicarbonate de sodium (environ 1,4 %) ou de sérum physiologique, sur prescription ou protocole ; éviter les bains de bouche contenant de l'alcool	L'alcool assèche et irrite ; le bicarbonate nettoie et apaise
Ne pas utiliser d'eau oxygénée (peroxyde d'hydrogène) ni de compresse citron-glycérine	L'eau oxygénée agresse la muqueuse ; le citron-glycérine assèche et abîme l'émail
Utiliser des bâtonnets en mousse ou des compresses humides pour humidifier, nettoyer les débris et soigner la bouche de la personne sans dents ; ils ne remplacent pas le brossage des dents	Ils nettoient mal la plaque dentaire mais rafraîchissent et humidifient
Hydrater les lèvres avec un baume ou une pommade lubrifiante adaptée	Éviter fissures et saignements
Proposer à boire souvent, par petites gorgées, et des aliments humides : compotes, yaourts, glaces à l'eau, bâtonnets glacés, morceaux d'ananas frais	L'humidité favorise l'effet nettoyant de la salive
Stimuler la salive : chewing-gum ou pastilles sans sucre, aliments à mastiquer selon la tolérance (le plus tôt possible dans le repas), substituts salivaires sur prescription	Une bouche humide se défend mieux
Donner antalgiques, anesthésiques locaux ou gels protecteurs prescrits, 15 à 20 minutes avant le repas selon la prescription	Soulager pour permettre de manger et de se laisser soigner
Adapter l'alimentation : repas fractionnés, textures molles ou mixées, aliments tièdes ou froids, éviter les aliments acides, épicés, salés, très chauds, durs ou secs, utiliser la paille si elle aide	Réduire l'irritation et la douleur
Enrichir l'alimentation en protéines et en calories, vitamines, avec l'avis du diététicien	Une bonne nutrition favorise la cicatrisation
Retirer les prothèses après les repas et la nuit, les brosser avec une brosse dédiée et du savon, les rincer, les laisser tremper dans une solution nettoyante, les ranger dans un boîtier marqué au nom de la personne	Une prothèse sale entretient candidose et mauvaise haleine ; la muqueuse doit se reposer la nuit
Faire réajuster ou refaire une prothèse qui blesse, bouge ou ne convient plus	Le frottement abîme la muqueuse
Traiter ou signaler une candidose : plaques blanches qui se détachent en laissant une base rouge, contacter le médecin pour un traitement antifongique	La candidose est très fréquente et se traite facilement
Faire un soin de bouche rigoureux chez les personnes gravement malades, alitées, nourries par sonde ou sous oxygène	Les bactéries de la bouche peuvent être inhalées et provoquer une pneumonie
En fin de vie, privilégier le confort : soins de bouche fréquents, hydrater les lèvres, rafraîchir la bouche, sans forcer à boire ou manger	Soulager la sécheresse et l'inconfort
Éviter tabac, alcool et irritants, aider à l'arrêt du tabac	Ils agressent la muqueuse
Respecter la dignité et l'intimité, expliquer les gestes, demander l'accord, aborder la personne avec douceur, surtout en cas de démence ou de refus	La bouche est une zone intime ; le refus traduit souvent la peur ou la douleur
Éduquer le patient et l'aidant : inspecter la bouche, reconnaître les signes d'alerte, appliquer un plan personnel d'hygiène avec un calendrier	L'encouragement et le renforcement des soins améliorent les résultats
Prévoir une consultation chez le chirurgien-dentiste, informer des traitements (anticoagulants, bisphosphonates, chimiothérapie) avant un soin ou une extraction	Éviter les complications hémorragiques ou osseuses

C. Traitements prescrits (à connaître)

Traitement	À savoir
Antifongiques locaux (nystatine, miconazole en gel buccal) ou par voie générale (fluconazole)	Traitent la candidose ; le miconazole en gel buccal peut interagir avec les anticoagulants de type antivitamines K et augmenter le risque de saignement : prévenir le médecin et le pharmacien
Antiviraux (aciclovir)	Pour les poussées d'herpès sévères ou chez la personne immunodéprimée
Antibiotiques	Uniquement en cas d'infection bactérienne confirmée par le médecin
Antalgiques par voie générale, anesthésiques locaux en gel ou bain de bouche	Soulagent la douleur avant les repas et les soins
Bains de bouche au bicarbonate, gels protecteurs	Nettoient et protègent les lésions
Substituts salivaires, révision des médicaments xérogènes	Pour la bouche sèche, avec le médecin
Prévention de la mucite : glaçons pendant certaines chimiothérapies, soins laser, traitements spécifiques en oncologie	Décidés en milieu spécialisé, selon protocole
Soins dentaires, détartrage, extraction, réfection de prothèse	Par le chirurgien-dentiste

Rôle de l'aide-soignant : inspecter la bouche à la toilette, réaliser les soins de bouche et le brossage, nettoyer et ranger les prothèses, hydrater les lèvres, proposer à boire, aider aux repas, adapter les textures sur consigne, rassurer, respecter la dignité, repérer et transmettre toute lésion, douleur, refus ou mauvaise odeur. Le prélèvement, les antifongiques, les antiviraux, les antalgiques, les anesthésiques et les bains de bouche prescrits relèvent de l'infirmier ou de la prescription médicale.

Zoom : réaliser un soin de bouche pas à pas

expliquer le geste à la personne, se laver les mains, mettre des gants
installer la personne assise ou, si elle ne peut pas, allongée sur le côté, la tête tournée, une serviette sous le menton, une bassine ou un haricot à portée
retirer les prothèses et les poser dans un récipient propre
examiner la bouche à la lumière (lèvres, joues, langue, palais, gencives)
brosser les dents avec une brosse souple et un peu de dentifrice fluoré, puis les gencives et la langue, d'arrière en avant, délicatement
rincer avec de petites quantités d'eau ou de solution prescrite, en évitant les fausses routes ; chez une personne qui ne peut pas cracher, essuyer avec une compresse humide ou aspirer selon protocole
humidifier la bouche, hydrater les lèvres avec un baume
nettoyer et remettre les prothèses seulement si elles sont propres et si elles doivent être portées
ranger le matériel, retirer les gants, se laver les mains, noter le soin, l'état de la bouche et les observations

Zoom : prothèses dentaires, les 6 bons gestes

retirer la prothèse après les repas pour la rincer, et la nuit pour reposer la muqueuse
la brosser tous les jours avec une brosse dédiée et du savon doux ou un produit adapté, jamais avec du dentifrice abrasif
la laisser tremper la nuit dans l'eau ou une solution nettoyante pour prothèses, bien rincée avant de la remettre
manipuler au-dessus d'une cuvette d'eau ou d'une serviette pour éviter la casse
la ranger dans un boîtier propre marqué au nom de la personne, jamais dans un mouchoir ni sur un plateau-repas
signaler une prothèse qui bouge, blesse ou est cassée, et la faire réajuster ; brosser aussi la muqueuse et la langue

Étape 4 : L'évaluation des résultats

Question à se poser	Si oui	Si non
La muqueuse est-elle humide, rose, sans lésion ni dépôt ?	Objectif atteint, poursuivre les soins de prévention	Réévaluer, avis médical ou du chirurgien-dentiste, adapter les soins
La douleur est-elle contrôlée et la personne mange-t-elle mieux ?	Maintenir l'antalgie et l'alimentation adaptée	Revoir les textures, l'antalgie, rechercher une lésion cachée
Les soins de bouche sont-ils réalisés à la fréquence prévue et notés ?	Maintenir l'organisation	Revoir le planning et le matériel, former l'équipe
La prothèse est-elle bien ajustée et entretenue ?	Poursuivre le suivi	Rendez-vous chez le dentiste, rééducation d'usage
La personne est-elle bien hydratée ?	Maintenir les apports	Renforcer l'hydratation, évaluer la déshydratation
Y a-t-il des signes d'alerte (fièvre, pus, saignement, gonflement, lésion persistante) ?	Alerter immédiatement	Poursuivre la surveillance

Exemple de transmission ciblée :

D (données) : bouche sèche, plaques blanches détachables sur la langue, lèvres fissurées, prothèse supérieure qui bouge, douleur à la mastication, mange moins d'un quart de ses repas, boit environ 700 mL par jour, sous anticholinergique et diurétique.
A (actions) : médecin informé, antifongique prescrit (miconazole écarté après vérification des interactions), soin de bouche après chaque repas, prothèse nettoyée et retirée la nuit, rendez-vous dentiste pour réajustement, hydratation proposée toutes les heures, repas mixés tièdes, baume sur les lèvres, médicaments revus.
R (résultats) : après 2 semaines, muqueuse humide et rose, plus de plaques, douleur à 1 sur 10, mange les trois quarts de ses repas, boit 1,4 L par jour, patiente plus souriante.

5. Prévention en EHPAD et à domicile

évaluer la bouche à l'admission et à intervalles réguliers, avec une grille, et organiser une consultation chez le chirurgien-dentiste
intégrer le soin de bouche à la toilette, au moins 2 fois par jour, et après chaque repas pour les personnes dépendantes
disposer du matériel adapté : brosses souples, dentifrice fluoré, boîtiers de prothèses, bâtonnets, baume, substituts salivaires
surveiller l'hydratation, l'alimentation et le poids
revoir régulièrement les médicaments qui assèchent la bouche
entretenir et réajuster les prothèses, les marquer au nom du résident
limiter tabac, alcool, aliments acides et bains de bouche alcoolisés
repérer tôt les signes de douleur chez la personne qui ne parle pas ou ne comprend pas
former l'équipe et les proches aux soins de bouche et aux signes d'alerte

À retenir :
L'altération de la muqueuse buccale se reconnaît à la bouche sèche, aux lésions, aux plaques, à la douleur et à la gêne pour manger. Les soins reposent sur l'examen quotidien, les soins de bouche réguliers à la brosse souple et au dentifrice fluoré, une bonne hydratation, l'entretien des prothèses, l'alimentation adaptée, le traitement des causes et l'alerte rapide. Un gonflement du visage, de la fièvre, un saignement spontané, une lésion qui dure plus de 2 à 3 semaines ou un refus de manger sont des signaux d'alerte.