Démarche de soins 1

Présentation de la structure :

Situé dans le 5^ème Arr., Bd xxxx.

Hôpital de la xxxxxx est un Ets public. Il fait parti de l’APxxxx. C’est le centre hospitalier universitaire de référence de la région xxxxx de la France.

Regroupé en 4 cites : xxxxxxxxxx qui assurent la prise en charge des soins de la population xxxxxxx et des départements voisins.

L’hôpital dispose de 1002 lits répartis en 4 Bât (1 central où nous nous trouvons, 1 néphrologie, 1 maternité, 1 psychiatrie)

Mission : Diagnostics, soins, urgences, enseignement, formation continue, recherche, prévention et éducation à la Santé

Accessible : Bus n°24 et métro ligne n°1 / Arrêt xxxxxx

Présentation du Service : 

Service de Médecine Hépato-gastro-entérologie et pancréatologie du Pr xxxxxxxx situé au 2^ème Ouest du Bât principal.

Capacité d’accueil : 27 lits sectorisé en deux parties (1 bleue / 1 rouge)

A ce jour nous avons 26 patients dans le service. Nbre de sortie(s) ce jour : …….. Nbre entrée(s) ce jour : ……

A ce jour le personnel présent dans le service se compose de :

Equipe Médicale :

……. Chef de Service

……. Praticiens hospitalier

……. Assistants

……. Externes

…… Internes

Equipe Soignante :

1 Cadre de Santé : Mme xxxxxxxxx

2 IDE (dont 3 Elèves)

2 AS (dont 2 Elèves)

1 ASH

2 IDE de nuit

2 AS de nuit

Outil de collaboration AS/ IDE :

Relève orale et écrite.

2 Relèves / jour (1 matin / 1 soir)

Dans l’infirmerie, nous avons les classeurs de protocole et procédure, 3 planifications murales où nous retrouvons les informations utiles sur chacun des patients.

1 Planification avec : onglets Secteur bleu/ secteur rouge, N° de chambre, nom, prénom, date entré, date de naissance, âge

2 autre planification avec : tableau secteur bleu /tableau secteur rouge avec chacun : N° de chambre, nom du patient, n° de tel de la chambre, bilans, examens, perfusion, régime alimentaire, autonomie / toilette, date de sortie.

Le dossier patient est unique à tous les services et à tous les professionnels.

Chacun des professionnels peut consulter le dossier d’un patient et y inscrire l’évolution ou les changements de traitement ou de comportement par l’intermédiaire de cible.

Le dossier est manuscrit.

Jour de visite des professeurs : mardi et vendredi

Jour de pesée des patients : mardi et vendredi

Recueil de données :

Présentation culturelle, familiale et habitudes de vie :

Mr C. xxxxxx est né le 19/09/1959

Divorcé, il vit seul dans le 15^ème Arr. de xxxxxxx dans un appartement au ……..étage. Il n’a pas d’enfant.

Profession : ……………………………………………………………

Occupation : …………………………………………………………..

Fumeur.

Présentation physique :

Il pèse 60 kg pour 1.71 kg. IMC = 60/ (1.71²)

= 60/2.89

= 20.76 (-> normal)

[au niveau santé : <18.5 = maigreur ; 18.5<IMC<25 =normal ; 25<IMC<30 = surpoids ; 30<IMC<35=Obésité modérée ; 35<IMC<40 = Obésité sévère ; IMC> 40 = Obésité morbide]

Il a des cheveux courts, de couleurs noirs. Ses yeux sont marrons, il est assez souriant. Il est un peu édenté sur la mâchoire supérieure mais ne présente pas de problème pour macher.

Aujourd’hui il est vêtu d’une chemise de l’hôpital.

Mr C. xxxxxx communique assez facilement avec le personnel soignant. Il souhaite « guérir » rapidement et retourner à son domicile. Il n’a pas l’air très au fait de son état de santé.

Il demande très souvent qu’un membre du personnel l’accompagne fumer car il n’arrive pas à se déplacer seul ( en lien avec « jambe en poteau ») et est un très gros fumeur en temps normal (> a 40 cg / jour)

Prise en charge :

Il est sous le régime général (S.S + Mutuelle)

Date et Motif de l’hospitalisation :

Entrée aux urgences le 08/11/2011 pour érésipèle* [*c’est une dermo-hypodermite aiguë non nécrosante (c.à d. infection du derme et de l'hypoderme) survenant autour d'une affection cutanée mal ou non soignée (plaie, impétigo, lésion mycosique des plis (intertrigo), etc.) ou d'un orifice naturel (œil, nez, etc.)]

et suspicion de phlébite jambe gauche puis transféré dans notre service pour encéphalopathie.

Antécédents médicaux :

• Arthrose

• VHC* (*Virus de l’Hépatite C)

• Alcoolique( ou OH) (Chronique non sevrée) [noté OH(représentation de l’alcool en chimie)]

• Cirrhose Hépatique avec ascite* (*Une ascite est un épanchement liquidien intra-abdominal ou une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale)

• Neuropathie alcoolique

• Encéphalopathie

• Infection urinaire à Candidats

Antécédents chirurgicaux :

• Laparotomie xyphopubienne* (*La laparotomie est un acte chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen, allant du pubis au bord inférieur du sternum, par une incision laissant le passage direct à d'autres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux et pelviens).

• Splénectomie* par chirurgie abdominale (plaie par arme blanche) (*La splénectomie est une ablation chirurgicale de la rate).

• CHC* opéré en 2008 (*Carcinome Hépatocellulaire : le CHC survient dans près de 90 % des cas sur une maladie chronique du foie, essentiellement la cirrhose, notamment virale et alcoolique.)

Historique avant hospitalisation :

Patient très connu des services de l’hôpital pour ces différentes pathologies citées auparavant. (cf motif hospit aux urgences)

Résumé de l’hospitalisation , du séjour :

Depuis son entrée :

- Echec de ponction d’ascite

- Echo-doppler qui a montré une absence de phlébite

- Staphylocoque aureus (ou Staphylocoque doré) en lien avec son Érésipèle (ou Erysipèle)

Patient plusieurs fois perfusé et reperfusé car Mr C. arrachage des perfs

Une prescription médicale pour les barrières a été faite car patient un peu désorienté

- Mis sous O² car altération de l’état respiratoire

- suspicion d’embolie pulmonaire -> ECG :RAS 90 batt/min, régulier ( demande echodoppler)

- TA 18/9 prescription antihypertenseur 

- quelques insomnies certaines nuits

- infection urinaire

- suspicion de rechute d’encéphalopathie

A ce jour, Présente une assez grande asthénie dû à sa pathologie. (Mais n’est pas asthénique pour aller fumer !!)

Il est un peu désorienté. Le patient suit une alimentation hypo protidique en lien avec son risque d’encéphalopathie.

Il a une : TA de 16/7

• un pouls de 90batt/ min

• Une fréquence Cardiaque de …………. /min

• une T° de 37°2 C

Il porte également une VVP* (*voie veineuse périphérique) pour son hydratation, ainsi que pour l’administration rapide de médicaments.

Mr C. a besoin d’une stimulation pour le repas car pas bcp d’appétit.

Son traitement à ce jour est composé de : (par famille médicamenteuse)

- antihypertenseur (loxen 20 si TA >14/9)

- laxatif (duphalac)

- diurétique (aldactone 25 / lasilix20)

- antiépileptique (lyrica 100)

- antidépresseur (deroxat20)

- inhibiteur de la pompe à proton (inexium)

- antianémique (specifoldine)

- anxiolytique (atarax si insomnie)

- antimycosique (triflucan 100)

- Vitamines B1 B6

- antibiotique antibactérien (orbenine 1gr par voie injectable)

C’est pour cela que je vous présente les besoins perturbés suivant (classés par ordre de priorité) à ce jour : 

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