Les outils de soins

Comprendre et utiliser les outils de soins en vue d’offrir des prestations de qualité individualisées.

OBJECTIFS :

Identifier les différents outils de soins.

 S’inscrire dans un processus de prise en charge qualitatif des patients en réalisant des transmissions personnalisées et pertinentes.

LES DIFFERENTS OUTILS DE SOINS

Le planning mural.

Le dossier du patient

Le dossier de soins infirmier (informatisé ou non).

Le dossier médical.

Les transmissions écrites et orales.

La feuille de température.

Les différents documents de surveillance spécifique : alimentation, hydratation, selles, etc. (diagramme de soins)

Les protocoles et/ou procédures.

Documents propres aux établissements ou aux services.

QUELQUES OUTILS DE SOINS

LA PLANIFICATION MURALE

Intérêt:

Avoir une vision rapide de la charge en soins, par personne soignée, pourl’équipe pluridisciplinaire.

Organiser le travail de manière efficace.

Avoir une vision rapide du degré d’autonomie des personnes soignées.

Réalisation de soins individualisés

Continuité des soinsSoins organisés en fonction de la personne et non en fonction des différentes tâches à accomplir

Meilleure gestion du temps

Simplicité d’utilisation

Code commun d’utilisation ⇒ organisation centrée sur le patient

Inconvénients :

Parfois imprécis si pas réajusté en temps et en heure

Pas de trace écrite s’il est utilisé seul

Risque de non respect du secret professionnel s’il est placé à la vue de tous

Participation de l’aide-soignant :

 L’aide soignant doit être capable d’organiser les soins qu’il effectue et les planifie en collaboration avec l’infirmière.

Exemples :

Régimes

Personnes à laisser à jeun

Préparation en vue d’examen

Soins d’hygiène…

Conseils d’utilisation :

Réajuster dès qu’il y a un changement dans la prise en charge du patient

Consensus d’équipe et mieux d’établissement pour le codage

Prendre des précautions / au secret professionnel : tableau qui se referme, noms pas visibles, …)

Planification réalisée par l’équipe soignante : IDE et AS

LE DOSSIER DE SOINS

Le dossier de soins est obligatoire

Qu’est ce qu’un dossier de soin ?

C’est un document unique, individualisé et actualisé regroupant l’ensembledes informations concernant une personne soignée et/ou son entourage.

Il prend en compte l’aspect :

Préventif

Educatif

Curatif

Relationnel du soin

Pourquoi un dossier de soin individualisé ?

Pour promouvoir la qualité des soins et la sécurité de la personne soignée dans la continuité des soins réalisés par l’équipePour organiser le travail infirmier et aide-soignant à partir des besoins des personnes soignées, et non à partir des tâches à réaliser

Pour promouvoir la démarche de soin en équipe et l’identification d’un projet de soin pour la personne soignée, connu de tous.

Pour la sécurité des soignants. En effet, le dossier de soin est archivé avec le

dossier médical. En cas de litige, le dossier de soin est un document légal

pouvant être consulté par les tribunaux.

Pour les tribunaux :

Le dossier de soins est une pièce qui peut être saisie par le juge d’instruction ; il a une valeur juridique incontestable.

Tout dossier non complet est réputé « NEGLIGENCE »

Toute observation non signée est réputée « DISSIMULEE »

Toute action non écrite est réputée « NON FAITE »

En conséquence, on doit retrouver dans le dossier de soin :

Une écriture lisible (pas d’abréviation) et identifiable (horodatée, fonction, signature)

 Transcrire des éléments pertinents, exacts, précis, complets portants sur :

Observations faites et informations recueillies auprès de la personne soignée et/ou de son entourage

Le suivi prévu des soins

Exemple : soin de bouche à réaliser :

Quand ?

Avec quoi ?

Pourquoi ?

NE PAS FAIRE DE TRANSMISSIONS DE TYPE :

RAS (recueil anormalement succinct !!!)

Toilette faite (pas assez spécifique).

Législation : Le décret n° 2002-194 du 11 février 2002, article 3, dispose que relève du rôle

propre infirmier « la conception, l’utilisation et la gestion du dossier de soins infirmier ».

Le décret du 16 février 1993 dispose que l’infirmière « a le devoir d’établir

correctement les documents nécessaires aux patients. » (Art. 16). A cet effet, elle « établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient » (art. 28). Le décret du 30 mars 1992 reconnaît la place du dossier de soins infirmiers dans le dossier médical du patient.

Toutes personnes participant aux soins aux patients, faisant partie statutairement de l’équipe de soins et ayant à transmettre des

informations nécessaires aux soins.

Toute personne qui écrit ou dispense des soins doit être identifiable.

Quelles informations sont recueillies dans le dossier du patient ?

Les informations nécessaires pour dispenser les soins : transmissions ciblées et

diagramme de soins, résultats de laboratoire, feuille de diététique, etc.

Les prescriptions médicales.

Les informations à caractère administratif, social et éducatif.

Aucune information à caractère subjectif ou en forme de jugement du patient ne

peut figurer sur le dossier de soins. Les informations doivent être pertinentes,

nécessaires et non excessives, horodatées et signées.

LE DOSSIER DE SOINS DU PATIENT REGROUPE :

LE DOSSIER MEDICAL ET LE DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS

Avantages :

Regroupe toutes les informations relatives au patient.

Facile d’utilisation.

Accessible à tous.

Permet la traçabilité des informations.

Tous les acteurs de soins y transcrivent leurs données (transmissions répétitives, transmissions ciblées, données médicales, etc.)

Attention, ce qui n’a pas été écrit est censé ne pas avoir été fait

Inconvénients :

Pas accessible tout le temps.

relecture parfois difficile.

précision du vocabulaire parfois manquante.

LA FEUILLE DE TEMPERATURE (de moins en oins utilisé recours au logiciel de soins se généralise)

Données évolutives accessibles rapidement.

 Vision globale et rapide pour faire les liens entre les différentes données.

Eléments de surveillance horaire ou journalière.

Outil visuel.

Inconvénients :

Pas de respect du secret professionnel si elle reste dans la chambre.

 Parfois illisible (couleurs, quantité de données, etc.)

Feuille volante qui peut être perdue.

Accessible et donc falsifiable.

Conseils :

Ecrire lisiblement, respecter les codes couleurs.

Ecrire rapidement les données recueillies.

Placer cette feuille dans le dossier de soins du patient.