Recueil d'information DEAS module 1 N°2

Mme Claire Martin, âgée de 84 ans, a été admise dans le service de gériatrie le 2 décembre 2024 à la suite d'une décompensation cardiaque. Résidant en maison de retraite, elle a présenté des signes de fatigue intense, d'essoufflement au moindre effort, et un œdème des membres inférieurs, ce qui a conduit à son transfert aux urgences. Son diagnostic médical principal est une insuffisance cardiaque chronique avec surcharge hydrique.

Son passé médical est marqué par une hypertension artérielle depuis 20 ans, une fibrillation auriculaire stabilisée par traitement, et une fracture de la hanche gauche il y a 10 ans. Mme Martin est veuve, mère de trois enfants qui lui rendent visite régulièrement. Elle bénéficie d’une mesure de tutelle depuis 2018 en raison de troubles cognitifs modérés.

Mme Martin mesure 1,55 m pour un poids de 70 kg (IMC : 29), indiquant un surpoids. Son autonomie est réduite, et elle se déplace à l’aide d’un fauteuil roulant avec une assistance pour les transferts. Elle porte des bas de contention pour gérer ses œdèmes. Sur le plan psychologique, elle est souvent anxieuse et peut se montrer confuse en fin de journée. Ses capacités de communication restent satisfaisantes, bien qu’elle ait parfois des difficultés à trouver ses mots.

Elle suit un régime hyposodé pour limiter la surcharge hydrique, mais avoue avoir du mal à s’y conformer en maison de retraite. Elle participe peu aux activités proposées par l’établissement et préfère écouter de la musique ou discuter avec le personnel.

Depuis son admission, un bilan sanguin a confirmé une décompensation cardiaque, et un traitement diurétique par voie intraveineuse a été instauré. Des surveillances rapprochées de son poids, de sa diurèse, et de ses constantes vitales sont en cours. À court terme, son état nécessite un réajustement thérapeutique. À moyen terme, elle devra suivre une rééducation pour renforcer son autonomie. À long terme, l’objectif est de stabiliser son insuffisance cardiaque et d’améliorer sa qualité de vie.

Question

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Recueil d information guide a remplir (250.58 Ko)

Guide d'observation pour le recueil d'informations

Guide d’Observation pour le Recueil d’Informations

Ce guide a pour objectif d’aider les étudiants aides-soignants à collecter les informations nécessaires pour remplir un recueil d’informations lors de leurs stages. Il est structuré en plusieurs sections pour vous orienter dans vos observations et échanges.

1. Observer le dossier médical

Commencez par consulter le dossier médical du patient. Voici les éléments à chercher :

- Antécédents médicaux : Liste des pathologies chroniques, opérations passées, allergies.
- Diagnostic principal : Raisons de l’admission, état de santé actuel.
- Traitements en cours : Médicaments prescrits, posologies, dispositifs médicaux nécessaires.
- Examens récents : Radiographies, analyses sanguines, autres tests.

2. Observer la personne

Lors de votre interaction avec le patient, observez les points suivants :

- Comportements : Anxiété, apathie, agressivité, collaboration.
- Communication : Verbale (claire, hésitante) et non verbale (gestes, expressions faciales).
- Mobilité : Capacité à se déplacer seul, besoin d’aide, utilisation d’un dispositif.
- Apparence générale : Signes de fatigue, hygiène, posture.

3. Poser des questions à l’équipe soignante

Les membres de l’équipe soignante sont une source d’informations précieuse. Posez des questions telles que :

- Quels dispositifs médicaux sont utilisés par le patient (ex. perfusion, sonde) ?
- Quels sont les objectifs de soin pour ce patient ?
- Y a-t-il des précautions particulières à prendre (allergies, risques) ?

4. Poser des questions au patient

Lorsque vous interagissez avec le patient, posez des questions ouvertes pour comprendre son état et ses besoins. Par exemple :

- Ressentez-vous des douleurs particulières ? Si oui, où et à quel point (sur une échelle de 0 à 10) ?
- Avez-vous bien dormi cette nuit ?
- Avez-vous des difficultés à vous nourrir, vous laver, ou vous déplacer ?
- Y a-t-il quelque chose qui vous inquiète ou vous gêne aujourd’hui ?

5. Utiliser des outils d’évaluation

Certaines données peuvent être mesurées ou évaluées à l’aide d’outils spécifiques :

- Échelle Visuelle Analogique (EVA) : Pour évaluer la douleur sur une échelle de 0 à 10.
- Indice de Masse Corporelle (IMC) : Calculé avec la formule Poids (kg) / Taille² (m).
- Grille de dépendance : Pour évaluer l’autonomie dans les activités quotidiennes.

6. Synthétiser les informations

Une fois les informations collectées, organisez-les de manière claire dans le recueil :

- Complétez chaque section avec des phrases courtes et précises.
- Notez les observations objectives (ex. douleur à la hanche EVA 4/10).
- Indiquez les sources : observation directe, dossier médical, équipe soignante.

Correction recueil d'information Mme Claire Martin

Lexique terme médicaux Mme Claire Martin

Lexique des Termes Médicaux et Paramédicaux

Ce lexique a pour objectif d’aider les étudiants aides-soignants à comprendre les termes médicaux et paramédicaux couramment utilisés dans le cadre des soins de Mme Claire Martin. Il est organisé par ordre alphabétique pour une consultation facile.

Antalgique

Médicament utilisé pour soulager la douleur. Exemples : paracétamol, ibuprofène.

Anticoagulant

Médicament qui empêche la formation de caillots sanguins ou les réduit. Exemple : héparine, fluindione.

Décompensation cardiaque

Aggravation de l’insuffisance cardiaque, avec incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l’organisme. Symptômes : fatigue, œdèmes, essoufflement.

Diurétique

Médicament qui augmente la production d’urine pour éliminer l’excès de liquide dans le corps. Exemple : furosémide.

EVA (Échelle Visuelle Analogique)

Outil permettant d’évaluer la douleur sur une échelle de 0 à 10, où 0 signifie 'pas de douleur' et 10 'douleur maximale'. Utilisé pour adapter les traitements.

Fibrillation auriculaire

Trouble du rythme cardiaque caractérisé par des battements rapides et irréguliers des oreillettes. Peut entraîner un risque accru de caillots sanguins.

IMC (Indice de Masse Corporelle)

Mesure utilisée pour évaluer le poids corporel en fonction de la taille. Calcul : Poids (kg) / Taille² (m).

Insuffisance cardiaque

État chronique où le cœur ne pompe pas le sang de manière efficace. Symptômes : fatigue, œdèmes, essoufflement.

Ostéosynthèse

Intervention chirurgicale visant à stabiliser une fracture osseuse à l’aide de plaques, vis ou broches.

Perfusion

Administration lente et continue d’un liquide dans une veine, souvent pour l’hydratation ou les médicaments.

Pansement chirurgical

Dispositif utilisé pour protéger une incision chirurgicale, prévenir l’infection et favoriser la cicatrisation.

Surcharge hydrique

Accumulation excessive de liquide dans le corps, souvent due à une insuffisance cardiaque ou rénale.

Tutelle

Mesure juridique permettant de protéger une personne dont les capacités mentales sont altérées, en confiant la gestion de ses bien

s et décisions à un tuteur.