Sommaire
Gestion des risques
Risques sanitaires
Gestion des risques
• Objectifs
Identifier les principaux risques dans le domaine de la santé des personnes et des populations
Intégrer les notions de danger et des risques dans les situations de soins
Identifier les mesures adaptées à mettre en situation de risque infectieux
Sommaire
Les différents concepts
Danger, risque
Sécurité et besoin de sécurité, sécurité et sûreté
Facteurs de risques
Risque et santé: impact sur la santé
Concept en éthique:
faire le lien: éthique, déontologie, responsabilité.
Sommaire
L’erreur et ses mécanismes : Quelques définitions
Le modèle de Reason
Le retour d’expérience
Définition de la gestion des risques
La démarche de la gestion du risque
La gestion des risques dans les établissements de santé
La classification des risques dans les établissements de santé
La spécificité du risque dans les établissements de santé
Du diagnostic à la prévention
La notion du danger
Danger:
Ce qui est ordinairement suivi d'un malheur, ou qui expose à une perte, à un dommage, etc.
Les expressions: Danger inévitable, inattendu.
Danger imminent. S'exposer au danger. Se mettre en danger. « Être en danger de mort ou mourir ». « Courir un grand danger ». « Être hors de danger ». « Braver les dangers ». « Affronter les dangers ». « Se sauver du danger ». « Cela n'est pas sans danger ».
La notion du danger
Dans le monde du travail: Un danger est toute source potentielle de dommage, de préjudice ou d'effet nocif à l'égard d'une chose ou d'une personne dans certaines conditions dans le milieu de travail.
Des exemples de danger
Les dangers dans le milieu de travail peuvent provenir de nombreuses sources.
Les exemples généraux comprennent :
• Les substances
• Les procédés
• Les pratiques… qui peuvent entraîner un préjudice ou un effet nocif pour la santé d'une personne dans certaines conditions..
Les dangers dans le milieu de travail comprennent les conditions dans lesquelles une énergie non contrôlée est libérée,
par ex: Un objet qui tombe d'une hauteur (énergie potentielle),
Une réaction chimique d'emballement en chaîne
La libération de gaz comprimé ou de vapeur (pression; température élevée),
Des cheveux ou des vêtements qui se coincent dans une machine tournante (énergie cinétique)
Un contact avec les électrodes d'une batterie ou d'un condensateur (énergie électrique).
Les types de dangers
Les dangers sont généralement classés dans ces catégories:
biologiques: bactéries, virus, etc… chimiques: dépendent des propriétés chimiques et toxiques du produit ergonomiques : mouvements répétitifs, aménagement inadéquat du poste de travail, etc., physiques: rayonnements, champs magnétiques, pressions extrêmes (haute pression ou vide), bruit, etc., psychosociaux: violence, etc., liés à la sécurité: sources de chute et de trébuchement, surveillance inadéquate des machines, pannes de l'équipement
La notion du risque
Un risque est la probabilité qu'une personne subisse un préjudice ou des effets nocifs pour sa santé en cas d'exposition à un danger. Cette notion peut également s'appliquer à des situations où il y a perte de biens ou d'équipement. Selon Poumadere (Professeur à l'E.N.S. de Cachan) la définition la plus répandue est la suivante : « Les risques constituent une menace pour les êtres humains et ce à quoi ils sont attachés».
Historique de la notion du risque
L'homme a de tout temps été confronté aux dangers des catastrophes naturelles (tremblement de terre, inondation, éruption volcanique, avalanche, cyclone, etc.), de maladies, de guerres ou de tout autre manifestation, l'homme fut amené à réagir face au danger du risque naturel. La notion de risque a été introduite dès que les probabilités ont été développées au XVIII siècle .
Le progrès scientifique et le développement technologique ont accru les risques liés au développement industriel et humain → La naissance de la notion de gestion des risques. Les années 1990 marquent le début d'un rapprochement des aspects qualité, sécurité, santé et protection de l'environnement. La mondialisation associée à l'émergence d'une société d'information entraîne l'entreprise dans un environnement instable et mouvant source de risques nouveaux.
Danger et risque
« Danger » n’est pas synonyme de « Risque »
Risquer, c’est s’exposer à un danger possible. Ex: L’hélice en rotation pendant toute la marée du chalutier est un danger, mais la probabilité d’exposition du matelot étant improbable pendant les phases de travail « normales », le risque d’être happé par l’hélice est nul. Mais si une phase de travail exceptionnelle amène le matelot à intervenir dans l’eau à proximité de l’hélice en rotation, le risque devient inacceptable
La notion du risque
Les risques sont exprimés sous forme d'éventualité ou de probabilité d'une maladie ou d'une blessure, alors que les dangers évoquent les conséquences possibles. Par exemple, le risque d'être atteint d'un cancer en raison du tabagisme pourrait être exprimé de la manière suivante : « Le risque de mourir du cancer du poumon est 12 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs », ou encore « Un nombre Y de fumeurs sur 100 000 fumeurs seront vraisemblablement atteints du cancer du poumon » (Selon leur âge et le nombre d'années de tabagisme).
Selon la HAS le risque est : « Une situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». « Tout événement redouté réduit l’espérance de gain et/ou d’efficacité dans une activité humaine ».
Une bonne gestion du risque ne veut pas dire suppression.
LE RISQUE ZÉRO N’EXISTE PAS
Ex:La transfusion de sang en France • 1980→20 donneurs, on les prenait tous. • 1990→sur 20 p, on prend 12 donneurs. • 2003→sur 20p, on prend 6 donneurs. Dans cet exemple, on va avoir des effets collatéraux. En France , la transfusion est très fiable, mais de gros problèmes se posent aux patients qui meurent parfois, faute de donneurs.
Sécurité et besoin de sécurité
La sécurité est l'état d'esprit d'une personne qui se sent tranquille et confiante. C'est le sentiment, bien ou mal fondé, d'être à l'abri de tout danger et risque; il associe calme, confiance, quiétude, sérénité, tranquillité.
Le besoin de sécurité consiste à se protéger contre les différents dangers qui nous menacent. Il peut s’entendre sur un plan physique ( arme, protection) ou moral ( assurance, statut..).
Sécurité et sûreté Sécurité :
« Situation de celui (…) qui est à l’abri des risques (s’agissant des risques concrets : agressions, accidents…) Etat qui peut concerner une personne (sécurité individuelle), un groupe (sécurité publique)
Par extension : prévention de tels risques mesures et moyens de protection tendant à prévenir l’apparition de ces risques, ensemble de précautions incombant à certaines personnes envers d’autres.
La sécurité et besoin de sécurité
La pyramide de Maslow • La pyramide de Maslow est une classification hiérarchique des besoins humains.
Maslow distingue cinq grandes catégories de besoins.
Il considère qu’on passe à un besoin d’ordre supérieur quand le besoin de niveau immédiatement inférieur est satisfait. Sans surprise, on cherche par exemple à satisfaire les besoins physiologiques avant les besoins de sécurité. Mais dans une situation où notre survie est en jeu, nous sommes prêts à prendre des risques.
La pyramide de Maslow
• Les besoins humains selon Maslow :
Les besoins physiologiques sont directement liés à la survie des individus ou de l’espèce (faim, soif, sexualité...).
Le besoin de sécurité consiste à se protéger contre les différents dangers qui nous menacent. Il s’agit donc d’un besoin de conservation d’un existant, d’un acquis.
Le besoin d’appartenance révèle la dimension sociale de l’individu qui a besoin de se sentir accepté par les groupes dans lesquels il vit (famille, travail, association...)
Le besoin d’estime prolonge le besoin d’appartenance. L’individu souhaite être reconnu en tant qu’entité propre au sein des groupes auxquels il appartient.
Le besoin de s’accomplir est selon Maslow le sommet des aspirations humaines. Il vise à sortir d’une condition purement matérielle pour atteindre l’épanouissement
Les besoins de sécurité sont ceux qui sont liés à l'aspiration de chacun d'entre nous à être assuré du lendemain physiquement comme moralement. Ils recouvrent le besoin d'un abri ( logement, maison), la sécurité des revenus et des ressources, la sécurité physique contre la violence (délinquance, agressions), la sécurité morale et psychologique, la stabilité familiale ou une certaine sécurité affective et la sécurité sociale (santé). Compensation des risques réalisés, mesure tendant à compenser, chez la victime, la réalisation des risques.
Facteurs de risque
On appelle risque, la probabilité d'apparition d'un événement défavorable et facteur de risque ce qui modifie le niveau de ce risque.
La présence chez l'individu de certains facteurs augmente la possibilité de développer une maladie donnée.
Un facteur de risque est un élément appartenant à l'individu ou provenant de l'environnement susceptible de provoquer une maladie, un traumatisme ou toute autre atteinte à l'intégrité ou au développement de la personne
Les facteurs de risque peuvent être divisés:
en facteurs d'origine génétique (biologique) en facteurs liés à l’ environnement (physique, organisation au travail) en facteurs de risque liés aux comportements individuels ou sociaux.
Exemples de facteurs de risque
En droit : La prolifération de normes législatives, la complexité excessive, le caractère illisible de certaines lois entraînent une rupture d’égalité.
En économie: l’inflation peut entraîner une perte du pouvoir d’achat, un crack boursier
Des installations industrielles peuvent être des facteurs de risque pour le voisinage et l’environnement.
Pour la conduite automobile, le verglas est un facteur de risque d'accident de la route.
Dans le monde du travail : les facteurs liés à l'organisation jouent un rôle important dans les problèmes de santé
Ces facteurs de risque permettent ainsi de calculer la probabilité qu'a un individu d'avoir un accident vasculaire dans un délai déterminé.
Des scores de risque sont ainsi disponibles, permettant de définir si une personne est à haut risque ou à bas risque
En gestion des risques, un facteur de risque est une source de risque qui est classée en risques inhérents génériques probables dans le but de faciliter l'évaluation ou l'atténuation des risques.
Un facteur de risque peut être localisé selon son origine :
Endogène : généré par l'organisation elle-même ou à l'intérieur du périmètre qu'elle contrôle. (Ex: stress au travail Maladie cardiovasculaire Mauvaise installation électrique incendie prenant naissance dans les locaux de l'entreprise)
Exogène : généré à l'extérieur du périmètre de contrôle de l'entreprise. Ex: mauvaise météo, accident de la route.
Les facteurs de risque majeur:
Les facteurs de risque majeur, participent au développement de la maladie. Ex: dans les maladies vasculaires telles que l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral, un facteur de risque majeur double la probabilité de maladies vasculaires, deux facteurs la quadruplement et trois la multiplient par neuf.
Ces facteurs de risque majeur sont : l'hypertension artérielle, le stress l'excès de cholestérol, de triglycérides, le stress, le tabac le diabète
Les facteurs de risque mineur : sont appelés ainsi car leur participation au développement des maladies cardiovasculaires est moins importante que celles des risques majeurs. Les facteurs de risque mineur sont : la sédentarité l'embonpoint (surpoids supérieur à 10%)
Les facteurs de risque immuables
Le sexe : Par exemple, le risque de sclérose en plaques (une maladie chronique qui affecte le système nerveux) est deux fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes. En revanche, le risque d’attaque cardiaque est plus élevé chez les hommes. Les femmes, quant à elles, souffrent d’une forme différente de maladie cardiaque, qui peut aisément passer inaperçue lors de tests habituels.
L'âge: On a plus de probabilité de faire un infarctus à l'âge de 65 ans qu'à l'âge de 20 ans Ex: L’âge est un facteur de risque majeur du cancer du sein. Exceptionnel avant 25 ans Très rare avant 30 ans Son incidence augmente de façon exponentielle jusqu’à l’âge de 45-50 ans L’incidence maximale est observée entre 60 et 69 ans, supérieure à 320/100 000
La génétique : ex: les facteurs génétiques regroupent l'ensemble des dyslipidémies d'origine génétique, maladies rares aux conséquences variables sur le développement de l' athérosclérose, le diabète qu'il soit de type 1 ou de type 2, les anomalies rares de la coagulation, l'hypertension artérielle
• Les facteurs de risque peuvent s'associer, les risques sont alors multipliés et non additionnés. • L'âge et le sexe sont indépendants de nous mais les plus importants, l'excès de cholestérol, l'hypertension, le tabac, le mode d'alimentation et la sédentarité dépendent de nous et de notre mode de vie. • Il est possible par un effort quotidien d'intervenir sur ces facteurs de risque environnementaux.
Qu'est-ce qu'un effet nocif pour la santé? Tout changement dans les fonctions de l'organisme ou dans les structures des cellules susceptible d'entraîner une maladie ou des problèmes de santé
Effet nocif pour la santé comprennent : Les préjudices corporels Les maladies Les changements dans le fonctionnement, la croissance ou le développement de l'organisme Les effets sur le fœtus en développement , les effets sur les enfants, les petits-enfants, (effets génétiques héréditaires) La diminution de la durée de vie, les changements dans l'état mental associés au stress, à des traumatismes, à l'exposition à des solvants…
Tabac : expose tout individu à de graves problèmes de santé. Pour les diabétiques, le tabac constitue un facteur de risque important de complications. Sur le plan cardiovasculaire, le tabac favorise la formation de caillots, de thromboses et de spasmes. Il fait diminuer le bon cholestérol et agit sur l'équilibre glycémique . Un diabétique fumeur a deux fois plus de risques de faire un AVC (accident vasculaire cérébral) ou une crise cardiaque qu'un diabétique non fumeur; trois fois plus de risques d'être atteint des reins et d'artérite aux jambes qu'un diabétique non fumeur.
Alcool: On sait que l'excès d'alcool est néfaste pour la santé. Chez le diabétique, le risque est accru car il expose aux complications ,aux hyperglycémies et aux hypoglycémies sévères (surtout pendant le sommeil, le patient pouvant ne pas se réveiller). Les diabétiques doivent prendre en compte la part que représente la consommation d'alcool dans l'apport calorique et glucidique global. Cet apport diffère d'un alcool à l'autre. En cas de complication déclarée (neuropathie, complication cardiovasculaire ou hépatique...) l'alcool est proscrit.
Une consommation modérée d'alcool représente deux verres de vin/J pour l'homme et un verre pour la femme (à ne prendre à jeun mais toujours au moment des repas)
Cholestérol: Le cholestérol est une graisse naturelle indispensable à l'organisme. Un tiers est présent dans l'alimentation, les deux autres tiers sont fabriqués par le foie, à partir des graisses que nous consommons. Il existe deux catégories : le bon cholestérol (HDL) et le mauvais (LDL). Ce que nous mangeons, les bonnes et les mauvaises graisses, ont une influence sur le bon et le mauvais cholestérol, et donc sur le diabète et les maladies cardiovasculaires.
En santé le risque, événement susceptible d’aboutir à une rupture de la continuité des soins, avec une dégradation plus ou moins importante de la qualité des soins(Durieux. 1998).
En santé, la recherche d’un bénéfice à long terme rend souvent nécessaire une prise de risque à court terme.
En santé, ne pas prendre de risque conduit à ne pas soigner et, paradoxalement, induit un risque augmenté pour le patient.(Ex: Chimiothérapie)
Les deux paramètres du risque Le risque est nul ! Le risque est inacceptable ! Comment mesurer ce risque ? Le risque ( R ) est une grandeur à deux dimensions Le risque est défini par deux paramètres : La fréquence d’apparition de l'événement redouté La gravité des conséquences de l’événement redouté Ex: Décès suite à une anesthésie, c’est un cas très grave 1 cas pour 100000 anesthésies
La gravité d’un risque
Gravité du risque touchant un patient (échelle de l’OMS). 5.Décès 4.Menace du pronostic vital 3.Incapacité permanente ou importante 2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale 1.Réhospitalisation ou prolongation d ’hospitalisation.
Le risque infectieux La responsabilité des soignants Loi du 4 mars 2002 : Selon l’article L.1142-1 alinéa 2 du Code de la santé publique dans sa rédaction issue de la loi du 4 mars 2002, « Les établissements services et organismes susmentionnés (dans lesquels sont réalisés des actes de prévention de diagnostic ou de soins) sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère ». Cette loi préconise la transparence au patient, qui a le droit d’être informé.
L’erreur et ses mécanismes
Remarques : Autonomie des acteurs: Un groupe qui s’arrange seul, qui ne tient pas compte du système →↓de sécurité. Les acteurs équivalents: On a tous la certitude que les pilotes, ou les anesthésistes , dans le monde entier se valent. Le système a besoin d’acteurs équivalents . La superexpertise , on ne veut pas le “ superpilote”qui va prendre encore plus des risques. On veut des personnes protocolisées.
Le modèle de Reason
Cause immédiate, facile à repérer, souvent une erreur humaine, derrière laquelle se cachent des causes plus profondes. L’accident → résultat d’un ensemble d’évènements indésirables qui s’additionnent d’un contexte organisationnel et des facteurs favorisant la survenue de défaillances.
Deux types distincts de défaillance : Les défaillances patentes ou erreurs actives de l’acteur de première ligne erreur de diagnostic, erreur de dosage, etc. Les défaillances latentes: défaut d’organisation du travail, surcharge, fatigue, inadéquation activité à conduire / compétence etc… La compréhension de la survenue d’un accident passe par la prise en compte des différentes sources de défaillance et non seulement de la défaillance patente.
Les analyses détaillées des accidents récents ont fait apparaître que les erreurs latentes représentent la menace la plus importante sur la sécurité d’un système complexe. L’opérateur de première ligne est moins l’investigateur de l’accident que l’héritier de défauts du système.
Accident= Combinaison d'événements Intervention du patient du mauvais coté Difficultés de transmission de l’information dans le service de soins Préparation de l’opéré du mauvais côté Programme opératoire chargé Stress des équipes Absence de vérification ultime au bloc opératoire Nb: Il y a 30 cas en France
Quelques définitions
Incident: événement indésirable qui ne cause pas de dommage (ou un dommage de faible gravité) mais dont la survenue révèle un dysfonctionnement dans l’organisation ou le fonctionnement de l’établissement et qui, en d’autres occasions, aurait pu causer un dommage.
Événement indésirable: toute situation qui « A » ou « AURAIT » peut causer des dommages à la santé des patients, des visiteurs, du personnel, à leurs biens et à ceux de l’établissement.
Définition de la gestion des risques
La gestion des risques est la démarche qui vise à identifier, évaluer, traiter pour éviter ou réduire les risques ou leurs conséquences
Les enjeux La sécurité des personnes La responsabilité juridique des acteurs La pérennité de l’établissement (Finances, image, assurabilité)
La démarche de la gestion des risques
Elle repose sur deux approches complémentaires Approche à priori du risque Fiabiliser le système avant la survenue d’évènement
Rôle de la réglementation
Analyse des modes de défaillances et de leurs effets et de leurs criticité (AMDEC)
Analyse prévisionnelle des risques Approche à postériori du risque: Retour d’expérience
• Démarche qui vise à tirer des enseignements des incidents , dysfonctionnements, presque accidents ou crises pour éviter leur répétition.
• Le retour d'expérience reste la partie déterminante de la gestion des risques « Dans ses principes et ses méthodes, la gestion des risques s’appuie sur la déclaration et l’analyse des accidents ou incidents pour éviter qu’ils ne se renouvellent ».
Sources d’information sur le risque
Sinistralité transmise par l’assureur
Plaintes Rapport et CR d’instances( CHSCT, CLIN, Commission de conciliation, Médecine du travail..)
Rapports financiers
Vigilances
Situations connues par la démarche qualité
Circuits de signalements
La démarche de la gestion des risques
La démarche de la gestion des risques s’appuie sur 3 dimensions
Une dimension culturelle Un état d’esprit à créer ou à renforcer face aux risques
Dépasser la culture de la faute … pour une culture de sécurité
Une dimension managériale
La sécurité sanitaire dans les objectifs stratégiques de l’établissement
Le management au service de la sécurité
Une dimension technique
Des méthodes, des outils spécifiques
Bibliographie Centre canadien d'hygiène et de sécurité au travail www.cchst.ca L'Agora du Management Réveiller vos idées pour un agir choisi Statistiques nationales des accidents du travail et des maladies professionnelles. INRS Analyse et gestion des risques; Athmane BOUAZABIA et Samir BOUDJEDRA; Université Lumière Lyon 2 Faculté des Sciences Economiques et de Gestion;Master Economie Quantitative et décisions Stratégiques Revue d'épidémiologie et de santé publique ISSN 0398-7620 Source / Source 1995, vol. 43, no5, pp. 412-422 (38 ref.) Extrait CRF Paris Didot Soins IDE & GDR février 2010 Durieux. Évaluation, qualité et sécurité dans le domaine de la santé – Flammarion Pairs 1998)
Risques sanitaires
On appelle risque sanitaire un risque immédiat ou à long terme représentant une menace directe pour la santé des populations nécessitant une réponse adaptée du système de santé. Parmi ces risques, on recense notamment les risques infectieux pouvant entrainer une contamination de la population (Ébola, pandémie grippale.Covid 19).
