Recueil d'informations DEAS module 1 N°3

Monsieur P., 68 ans, ancien chauffeur poids lourd, est admis dans le service de médecine interne pour une insuffisance cardiaque décompensée (ICD) diagnostiquée sur cardiomyopathie dilatée. Ce diagnostic est associé à une hypertension artérielle ancienne et une obésité avec un IMC de 32 (poids : 95 kg, taille : 1,72 m). Cette admission fait suite à une consultation d’urgence pour des épisodes de dyspnée au repos, des œdèmes des membres inférieurs, et une fatigue importante. Monsieur P. vit seul dans un appartement adapté et bénéficie d’une aide à domicile trois fois par semaine pour l’entretien de son logement et les courses.

Lors de l’entretien initial avec Monsieur P., plusieurs informations importantes ont été recueillies. Il décrit son isolement social et exprime une inquiétude quant à sa perte d’autonomie. Il n’a pas de mesure de protection judiciaire et gère seul ses affaires courantes, bien qu’il mentionne une diminution de ses capacités physiques et cognitives. Sur le plan psychologique, il présente une légère dépression caractérisée par une perte d’intérêt pour ses loisirs, notamment le jardinage et la marche, qu’il ne peut plus pratiquer en raison de sa fatigue. Son comportement est marqué par une communication hésitante et une peur de son avenir.

Sur le plan médical, Monsieur P. est suivi pour son insuffisance cardiaque chronique. Son traitement a été ajusté dès son arrivée avec l’introduction d’un diurétique intraveineux, un IEC par voie orale, et une oxygénothérapie nocturne maintenue à 2L/min. Lors des examens réalisés depuis son admission, les paramètres vitaux actuels montrent une fréquence cardiaque de 85 bpm, une pression artérielle de 135/80 mmHg, une saturation en oxygène de 95 % sous oxygène, et une absence de nouvel œdème périphérique. Sa mobilisation reste difficile mais possible avec un déambulateur, utilisé sous la supervision de l’équipe de kinésithérapie.

Les habitudes de vie de Monsieur P. ont également été explorées. Il rapporte un sommeil perturbé par la dyspnée nocturne et un régime alimentaire déséquilibré avec une consommation excessive de sel, malgré les recommandations diététiques en lien avec son insuffisance cardiaque. Il bénéficie d’une éducation thérapeutique pour comprendre l’impact de son alimentation sur sa pathologie.

Depuis son admission, son état clinique montre une amélioration progressive grâce aux ajustements thérapeutiques et à la prise en charge globale. L’équipe pluridisciplinaire (médecin, infirmière, aide-soignant, kinésithérapeute, psychologue et assistante sociale) a mis en place un suivi rigoureux comprenant une surveillance quotidienne de la diurèse, du poids et des signes de décompensation.

Guide de recherche des informations sur Mr P

Informations recueillies et sources :

1. Présentation de la personne :

Nom, prénom, âge, motif d’entrée, diagnostic, antécédents médicaux et chirurgicaux : Recueillis via le dossier médical et confirmés lors d’un entretien avec Monsieur P.

2. Présentation sociale :

Situation familiale, professionnelle et prise en charge sociale : Informations données par Monsieur P. et complétées par l’assistante sociale.

3. Présentation physique :

Poids, taille, IMC, dispositifs médicaux : Observations soignantes et bilans kinésithérapeutiques.

4. Présentation psychologique :

Capacités cognitives et comportementales : Entretien avec le psychologue et observation directe par l’équipe soignante.

5. Habitudes de vie :

Alimentation, sommeil, activités, hygiène : Entretiens avec Monsieur P. et transmissions soignantes.

6. Déroulement du séjour :

Examens réalisés, thérapeutiques introduites et suivi clinique : Dossier médical, transmissions infirmières et observations pluridisciplinaires.

7. Traitements et surveillances :

Diurétique IV, IEC, oxygénothérapie : Prescriptions médicales et protocoles de soins.

8. Risques et devenir :

Court terme : Stabilisation cardiaque

Moyen terme : Éducation thérapeutique et maintien à domicile

Long terme : Éviter les réhospitalisations : Réunions pluridisciplinaires et entretien social.

Correction tableau recueil d'informations

Présentation de la personne :

Nom, prénom : Monsieur P.

Âge : 68 ans

Motif d’entrée : Insuffisance cardiaque décompensée (ICD)

Diagnostic médical : Cardiomyopathie dilatée sur HTA ancienne et obésité (IMC : 32)

Histoire de la maladie : Épisodes de dyspnée au repos, œdèmes des membres inférieurs, fatigue importante

Antécédents : HTA ancienne, obésité. Pas de mention d'allergies.

Présentation sociale :

Situation familiale : Vit seul dans un appartement adapté

Prise en charge sociale : Aide à domicile trois fois par semaine pour l'entretien et les courses

Mesure de protection : Aucune mesure de protection judiciaire

Situation professionnelle : Ancien chauffeur poids lourd, retraité

Lieu de résidence : Appartement adapté, autonome

Présentation physique :

Poids : 95 kg

Taille : 1,72 m

IMC : 32

Dispositifs médicaux : Canule nasale pour oxygénothérapie nocturne

Degré d’autonomie : Partiellement autonome, besoin d'un déambulateur pour se déplacer

Présentation psychologique :

Capacités cognitives : Lucidité maintenue, légère dépression

Comportements : Communication hésitante, perte d’intérêt pour les loisirs

Capacités relationnelles : Capacité à échanger mais avec appréhension et lenteur

Habitudes de vie :

Sommeil perturbé par la dyspnée, alimentation déséquilibrée (consommation excessive de sel). Loisirs limités par la fatigue (ancien jardinier amateur).

Déroulement du séjour (chronologique) :

Événements depuis la date d’entrée : Ajustement du traitement diurétique, introduction d’IEC par voie orale, oxygénothérapie nocturne. Éducation thérapeutique mise en place.

Examens réalisés et thérapeutiques : Surveillance quotidienne des paramètres vitaux, diurèse et poids.

Prise en soins spécifiques : Mobilisation avec kinésithérapeute, surveillance des signes de décompensation

État clinique du jour :

FC : 85 bpm, TA : 135/80 mmHg, SatO2 : 95 % sous 2L/min d’oxygène. Absence de nouvel œdème.

Traitements :

Diurétique IV, IEC par voie orale, oxygénothérapie 2L/min la nuit

Surveillances :

Surveillance diurèse, poids, signes d’aggravation clinique

Risques :

Décompensation cardiaque, perte d’autonomie, isolement social

Devenir :

Court-terme : Stabilisation cardiaque

Moyen-terme : Renforcement de l’autonomie à domicile

Long terme : Prévention des réhospitalisations

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