Recueil d'informations DEAS module 1 N°3

Informations recueillies et sources :

1. Présentation de la personne :

Nom, prénom, âge, motif d’entrée, diagnostic, antécédents médicaux et chirurgicaux : Recueillis via le dossier médical et confirmés lors d’un entretien avec Monsieur P.

2. Présentation sociale :

Situation familiale, professionnelle et prise en charge sociale : Informations données par Monsieur P. et complétées par l’assistante sociale.

3. Présentation physique :

Poids, taille, IMC, dispositifs médicaux : Observations soignantes et bilans kinésithérapeutiques.

4. Présentation psychologique :

Capacités cognitives et comportementales : Entretien avec le psychologue et observation directe par l’équipe soignante.

5. Habitudes de vie :

Alimentation, sommeil, activités, hygiène : Entretiens avec Monsieur P. et transmissions soignantes.

6. Déroulement du séjour :

Examens réalisés, thérapeutiques introduites et suivi clinique : Dossier médical, transmissions infirmières et observations pluridisciplinaires.

7. Traitements et surveillances :

Diurétique IV, IEC, oxygénothérapie : Prescriptions médicales et protocoles de soins.

8. Risques et devenir :

Court terme : Stabilisation cardiaque

Moyen terme : Éducation thérapeutique et maintien à domicile

Long terme : Éviter les réhospitalisations : Réunions pluridisciplinaires et entretien social.

Présentation de la personne :

Nom, prénom : Monsieur P.

Âge : 68 ans

Motif d’entrée : Insuffisance cardiaque décompensée (ICD)

Diagnostic médical : Cardiomyopathie dilatée sur HTA ancienne et obésité (IMC : 32)

Histoire de la maladie : Épisodes de dyspnée au repos, œdèmes des membres inférieurs, fatigue importante

Antécédents : HTA ancienne, obésité. Pas de mention d'allergies.

Présentation sociale :

Situation familiale : Vit seul dans un appartement adapté

Prise en charge sociale : Aide à domicile trois fois par semaine pour l'entretien et les courses

Mesure de protection : Aucune mesure de protection judiciaire

Situation professionnelle : Ancien chauffeur poids lourd, retraité

Lieu de résidence : Appartement adapté, autonome

Présentation physique :

Poids : 95 kg

Taille : 1,72 m

IMC : 32

Dispositifs médicaux : Canule nasale pour oxygénothérapie nocturne

Degré d’autonomie : Partiellement autonome, besoin d'un déambulateur pour se déplacer

Présentation psychologique :

Capacités cognitives : Lucidité maintenue, légère dépression

Comportements : Communication hésitante, perte d’intérêt pour les loisirs

Capacités relationnelles : Capacité à échanger mais avec appréhension et lenteur

Habitudes de vie :

Sommeil perturbé par la dyspnée, alimentation déséquilibrée (consommation excessive de sel). Loisirs limités par la fatigue (ancien jardinier amateur).

Déroulement du séjour (chronologique) :

Événements depuis la date d’entrée : Ajustement du traitement diurétique, introduction d’IEC par voie orale, oxygénothérapie nocturne. Éducation thérapeutique mise en place.

Examens réalisés et thérapeutiques : Surveillance quotidienne des paramètres vitaux, diurèse et poids.

Prise en soins spécifiques : Mobilisation avec kinésithérapeute, surveillance des signes de décompensation

État clinique du jour :

FC : 85 bpm, TA : 135/80 mmHg, SatO2 : 95 % sous 2L/min d’oxygène. Absence de nouvel œdème.

Traitements :

Diurétique IV, IEC par voie orale, oxygénothérapie 2L/min la nuit

Surveillances :

Surveillance diurèse, poids, signes d’aggravation clinique

Risques :

Décompensation cardiaque, perte d’autonomie, isolement social

Devenir :

Court-terme : Stabilisation cardiaque

Moyen-terme : Renforcement de l’autonomie à domicile

Long terme : Prévention des réhospitalisations