Module 7

Etude de situation

Mme E.,56 ans, hospitalisée en Soins Intensifs pour Insuffisance Rénale Aiguë obstructive. 

Lors de votre passage dans la chambre, vous notez 37°9 de température., elle informe qu’elle est fatiguée. Elle se plaint de dysurie et de brûlures à la miction. 

De plus , elle exprime des difficultés à s’endormir car gênée par les bruits inhérents aux services( alarmes des scopes, activité du personnel…). 

Elle vous demande de faire venir le plus rapidement le médecin pour faire le point sur son état de santé car elle s’inquiète pour son avenir.

Question 1 

Notez les problèmes ( cibles ) et les données que présente Mme E.

Question 2

Énoncez les actions que vous pourriez mettre en place pour pallier les problèmes de cette personne 

Question 3

Quels sont les documents pouvant entrer dans la composition du dossier de soins

Question 4

Quels sont les règles à respecter pour réaliser des transmissions écrites

Question 5 

Quels sont les règles à respecter pour réaliser des transmissions orales

Question 6

Quels sont les avantages du dossier de soins:

Pour la personne soignée

Pour l'équipe soignante

Question 7

Dimension du soin : Tâche ,associe la dimension du soin avec son critère correspondant.

Cliquer sur le rectangle blanc avec quatre points rouges pour agrandir l'ecran

 

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Correction étude de situation

Mme E.,56 ans, hospitalisée en Soins Intensifs pour Insuffisance Rénale Aiguë obstructive.

Lors de votre passage dans la chambre, vous notez 37°9 de température. Elle informe qu’elle est fatiguée. Elle se plaint de dysurie et de brûlures à la miction.

De plus , elle exprime des difficultés à s’endormir car gênée par les bruits inhérents aux services( alarmes des scopes, activité du personnel…).

Elle vous demande de faire venir le plus rapidement le médecin pour faire le point sur son état de santé car elle s’inquiète pour son avenir.

Correction Question 1 

Notez les problèmes ( cibles ) et les données que présente Mme E.

Cible: Fébricule hyperthermie 

Donnée: 37°9

Cible: Dysurie

Donnée: brûlures à la miction

Cible Insomnie/ fatigue

Données: difficultés à s’endormir ,gênée par les bruits inhérents aux services,

Cible Anxiété

Donnée: faire le point sur son état de santé car elle s’inquiète pour son avenir.

Correction Question 2 

Énoncez les actions que vous pourriez mettre en place pour pallier les problèmes de cette personne 

Cible: Fébricule hyperthermie

Actions : Prendre régulièrement la température

Cible : Dysurie

Actions: Maintenir une hygiène rigoureuse.,Recueillir les urines et effectuer une analyse d'urine par bandelettes.

S'assurer que l'hydratation est suffisante, notamment en cas de douleur à la miction chez la personne âgée. Augmenter l'hydratation en cas d'infection urinaire afin de favoriser l'élimination des micro-organismes.Faire les transmissions orales et écrites des observations à l'IDE.

Cible: Fatigue Insomnie

Actions:Proposer une sieste courte.Créer une atmosphère propice au repos, tamiser la lumière, renvoyer les appels téléphoniques dans le poste de soins. Proposer une chambre plus calme si besoin et si possible.Ne pas déranger inutilement.Faire les transmissions écrites et orales des observations à L'IDE.

Cible: Anxiété.

Actions:Ecoute active et rassurante de ses préoccupations  et aide à la formulation de son anxiété.

Correction Question 3

Quels sont les documents pouvant entrer  dans la composition du dossier de soins

Fiche d'identification,fiche de recueil de données,fiche d'évaluation d'autonomie,fiche de prescription médicales,fiche de transmissions ciblées,fiche macrocible,fiche diagramme de soins,fiche de surveillance des paramètres

Correction Question 4

Quels sont les règles à respecter pour réaliser des transmissions écrites

Document horodaté,ordre chronologique,écriture lisible, indélébile,signature,nom,prénom,fonction,identification du patient,pas d'abréviation,sauf celles autorisées

Correction Question 5 

Quels sont les inconvénients des transmissions orales

Les inconvénients :

    Elle est fugace.
    Elle ne laisse pas de trace.
    Elle n’a pas de valeur juridique.
    L’émetteur peut être influencé par de fausses perceptions.
    Elle est interprétable.

Correction Question 6

Quels sont les avantages du dossier de soins :

Pour la personne soignée et pour l'équipe soignante?

Les avantages du dossier de soins :

Pour la personne soignée, il permet :

    de mieux connaître la personne soignée et d’être le support du projet de soins,
    de constituer un ensemble de documents utiles et utilisables par les différentes personnes intervenant auprès de la personne soignée,
    une plus grande sécurité dans l’organisation, du suivi des soins faits et à faire,
    de suivre le malade en cas de transfert.

Pour l’équipe soignante, il permet :

    de valoriser le travail du personnel, en tant que support de l’activité pluridisciplinaire,
    une meilleure organisation du travail et une meilleure coordination,
    de faciliter l’intégration du personnel de remplacement ou en formation,
    une traçabilité des soins effectués et des prescriptions,
    d’être un moyen d’évaluation de la qualité des Soins

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Etude de situation + correction

Transmissions ciblées 

Mr D., 78 ans, est hospitalisé chambre 28 dans le service de Cardiologie pour une insuffisance respiratoire aiguë 

 

Le 17 Mai 2014 à 08 heures, l’aide-soignant,réalise une aide à la toilette auprès de ce patient. Ce dernier lui dit qu’il n’a pas été à la selle depuis deux jours et que son ventre lui fait mal. L’aide-soignant constate que son abdomen est tendu. Il lui demande s’il a eu des gaz, le patient répond négativement.

l'aide soignant prévient l’infirmier qui lui demande de mesurer les paramètres vitaux du patient :

• Pression artérielle : 150 / 80 mm Hg
• Fréquence cardiaque
• 92 battements par minute
• Température : 37°4 Celsius

Le médecin prescrit :

• un laxatif per os. 
• un régime riche en fibres à débuter dès le déjeuner.
• une hydratation de un litre par 24 heures ( un verre d’eau toutes les deux heures)
• un antispasmodique per os

A 09H30, lors du petit déjeuner, l’infirmière donne les traitements au patient.

A 12H00, le patient déjeune normalement. Il boit deux verres d’eau durant le repas et l’infirmière lui donne son traitement.

A 13H00, l’aide-soignant propose de l'amener au WC au patient. Monsieur D. a des selles normales.l'aide soignant prévient l’infirmière.

 

 

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Etude de situation + correction

Travail à faire

EXERCICE 1

EXERCICE 2

Faire glisser les rectangles sur les emplacements correspondants . Le rectangle devient vert (bonne réponse)

Cliquer sur le point d’interrogation pour voir l'énoncé

    

Voir la correction

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Calcul des jours d'hospitalisation

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Calcul des jours d'hospitalisation

Vous prenez votre service  de 7 h à 14 h ce jours 15 janvier 2019 vous prenez connaissance de la relève et des informations suivantes:

Mr D. 78 ans, entrée le 10 janvier 2019 a été opéré il y a 3 jours d'une prothèse totale de hanche gauche.

Il a été mis en isolement septique car un écoulement purulent a été constaté depuis 2 jours au niveau de la plaie de la hanche gauche.

Un prélèvement a été effectué et un germe multi-résistant a été retrouvé.

Le pansement est à refaire à 11h. Il a également à la même heure une injection d'anticoagulant.

Il est porteur d'une sonde urinaire avec une diurèse.

Un érythème au niveau du sacrum a été observée hier, douloureux.

Une mobilisation toutes les 3 heures est effectuée.

Il est installé en position demi assise pour les repas.

Question.

Déterminer H 6

Déterminer J 0

Déterminer J 3 Postopératoire

Déterminer J- 2 Préopératoire

Conseil:

Postopératoire = jours après l'opération à N+ 1, exemple : opéré le 10 nous sommes le 16  on ne compte pas le 10 mais les jours suivants donc on est à J 6

J0= le jours de l'opération

H = hospitalisation, c'est le nombre réel de jours d'hospitalisation

Préopératoire = jours avant l'opération

 

 

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Calcul des jours d'hospitalisation 

Madame P léa est entrée dans votre service le 12 janvier 2019 pour une opération de la vésicule , nous sommes le 21 janvier 2019, elle à subi entre temps l'opération de la vésicule le 17 

Conseil:

Postopératoire = jours après l'opération à N+ 1, exemple : opéré le 10 nous sommes le 16  on ne compte pas le 10 mais les jours suivants donc on est à J 6

J0= le jours de l'opération

H = hospitalisation, c'est le nombre réel de jours d'hospitalisation

Préopératoire = jours avant l'opération

Conseil:

Postopératoire = jours après l'opération à N+ 1, exemple : opéré le 10 nous sommes le 16  on ne compte pas le 10 mais les jours suivants donc on est à J 6

J0= le jours de l'opération

H = hospitalisation, c'est le nombre réel de jours d'hospitalisation

Préopératoire = jours avant l'opération

Question :
Déterminer ( H 10) (J 3 postopératoire) et (J-2 préopératoire)

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Calcul des jours hospitalisations

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Exercices d'auto-évaluation 

13 exercices module 9

 

 

 

 

 

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la relève médical

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Champs de compétence AS

 

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Cours les transmissions ciblées et le diagramme d'activité de soins

Définitions

La transmission est l’acte par lequel on transmet, c’est- à- dire on fait circuler une information, un message, on met en œuvre des moyens de liaison dans un but précis.

À l’hôpital, il y a deux formes de transmissions : écrites et orales.

La transmission ciblée est une méthode de transmissions écrite qui permet de comprendre rapidement la situation du patient et le processus de soins.

La cible est ce qui est visé en priorité. Il s’agit d’une information concise sur un événement particulier représentatif de l’état du patient.

Les caractéristiques des transmissions ciblées

Nous allons réfléchir à la méthode des transmissions ciblées selon la formule mnémotechnique du QQQOCP.

Q (Quoi ?) Que regroupent les transmissions ciblées ?

Elles regroupent deux documents complémentaires : la cible (et parfois la macro- cible) ; le diagramme de soins et de surveillance du patient.

Q (Qui ?) Qui rédige les transmissions ciblées ?

Ce sont les soignants au sens large (IDE, PDE, AS ou AP…) qui rédigent  :

Les transmissions ciblées et le diagramme d’activités de soins Les documents sont conservés dans le dossier de soins du patient.

Aucun document ne doit être laissé dans la chambre du patient.

Q Quand quand sont rédigés les transmissions ciblées

Ils sont rédigés durant le service des soignants et sont lues lors des relèves 

C ( Comment) se présentent les deux documents, la cible et le diagrammes des soins 

 

O (ou) sont conservés les documents

P (Pourquoi ?) Quels sont les intérêts généraux des transmissions ciblées ?

Les transmissions ciblées permettent de :

• avoir une vision globale de l’état de santé du patient ;
• connaître les problèmes prioritaires du patient au jour donné (ex. : anxiété, douleur) ;
• faciliter l’organisation des soins par l’équipe et responsabiliser les soignants (ils signent leurs écrits) ;
• constituer un document légal (en cas de problème juridique).

B La signification de la cible La cible peut avoir plusieurs significations pour le personnel de soins. Elle peut indiquer : une modification de l’état de santé du patient (ex. : une hyperthermie) ; un problème, une préoccupation particulière (ex. : une douleur, une agitation) ; une réaction au traitement ou à l’alitement (ex.  : une éruption allergique) ; un événement lié à l’hospitalisation (ex. : retour du bloc ou 1er lever après l’opération) ; une intervention d’autres professionnels de santé (ex. : la rééducation Objectif global Les transmissions ciblées doivent répondre aux exigences de qualité de soins, qui sont : la lisibilité, la traçabilité, la continuité des soins ; le respect et la sécurité du patient.

C La signification du DAR

Toute cible renvoie au DAR. Il s’agit d’une information classée selon trois rubriques : Données, Actions et Résultat (DAR).

a Les Données

Ce sont des informations ou des observations émises par les soignants.

Elles peuvent être objectives ou subjectives.

Elles valident la cible.

b Les Actions

Ce sont les soins réalisés (ou à réaliser) par les soignants à partir de l’analyse de la situation du patient.

Les actions doivent répondre au problème défi ni par la cible.

Elles sont centrées à la fois sur : le patient. Il s’agit de soins réalisés par les IDE et les AS ou les puéricultrices et les AP en collaboration.

Par exemple les soins d’hygiène et de confort : toilette, change… ; la maladie. Il s’agit de soins réalisés par l’infirmier(e) (ou la puéricultrice) selon son rôle propre.

c Le Résultat

C’est la conséquence des actions, réalisées sur le patient.

On peut observer une amélioration de son état, pas d’amélioration ou une aggravation.

En fonction des résultats, une nouvelle cible peut être ouverte.

d Exemple de transmissions ciblées (extraits) 

Date/heure	Cible	Donnéé	Action	Résultat	Nom et signature
8 mai 9 h 13 h	Dysurie	brûlures à la miction	Maintenir une hygiène rigoureuse.,Recueillir les urines et effectuer une analyse d'urine par bandelettes. S'assurer que l'hydratation est suffisante, notamment en cas de douleur à la miction chez la personne âgée.  Augmenter l'hydratation en cas d'infection urinaire afin de favoriser l'élimination des micro-organismes. Faire les transmissions orales et écrites des observations à l'IDE.	A surveiller	Mme A. (IDE)     Mme B (IDE)

Les caractéristiques du diagramme d’activité de soins

 Le diagramme de soins est élaboré par les soignants.

Les soignants listent les soins en fonction des pathologies des malades.

Ces soins sont classés en différentes catégories.

Exemples : soins de base (hygiène, confort…) ; soins techniques ; soins relationnels et éducatifs.

a Lecture

La lecture verticale des activités de soins donne une photographie de la personne avec son niveau de dépendance. La lecture horizontale renvoie à l’évolution des soins.

b Validation

Tout soignant doit valider les soins (IDE, puéricultrice, AS ou AP, stagiaires…) en indiquant son nom et sa fonction.

Ainsi, chacun est responsabilisé.

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Cours transmissions orales et écrite

• Celles réalisées lors de la relève ou changement d'équipe
• Celles réalisées lors d'une situation d'alerte ou nécessitant une coordination d'équipe

1. Temps d'expression et d'échange IDE +AS ou tout autre professionnel intervenant dans la prise en charge du patient (bilan concernant la prise en charge du patient, l'évolution de l'état de santé, échanges d'infos prioritaires)
2. Permet la planification des soins et l'organisation des soins
3. Permet la continuité, la qualité, la sécurité des soins
4. Permet une cohésion et une dynamique d'équipe
5. Permet l'organisation et la planification des soins
6. Permet de réactualiser les pratiques de soins
7. Permet de débattre sur des situations spécifiques et élaborer des stratégies de résolution de problèmes

Doivent être organisées

La gestion du temps : horaires prévus, durée respecté

Equipe avertie et présente

Lieu formel : poste de soins avec les  outils d'organisation de travail et respect du secret professionnel

Organisation de l'équipe pour permettre la continuité des soins

Doivent être structurées "pour que l'écoute soit efficace"

(état du patient, observation en regard, objectif à atteindre, actions mises en place et/ou à mettre en place, évaluations)

Inconvénients

Manque de traçabilité (les paroles s'envolent , les écrit restent)

Lors des situations d'alerte

Transmissions qui interrompent les soins

Relate un  événement important pour qu'une action rapide soit mise en place

Fait appel au jugement clinique de l'AS : capacité d'analyse de la situation critique en fonction des données connus

Doivent être formalisées par la suite pour un suivi d'effets

Les transmissions écrites

• Ce sont des informations écrites qui mettent en lien les problèmes de santé, les données observables, les soins réalisés, l'évaluation et les résultats obtenus
• Ce sont des informations qui concernent un seul patient
• Ce sont des information écrites dans un dossier de soins
• Elles sont obligatoires

Avantages 

1. Permettent une traçabilité
2. Assurent la continuité des soins
3. Pour la justice, en raison de l'obligation des moyens, l'absence de preuves écrites de la part d'un service de soins est une preuve à charge contre ce dernier.
4. Elle doivent être structurées pour qu'elles soient lues (claires, synthétiques, précises, pertinentes, en employant du vocabulaire médical

La forme

• Traditionnelle et narrative
• Ciblée
• Écrite manuellement ou informatisée

Elle permettent :

La traçabilité des soins : l'écrit laisse une traçe des soins, des observations, des surveillances réalisés auprès du patient

La réflexion : moyen de discipliner sa pensée, de clarifier, d'ordonner, d'approfondir la réflexion

La capacités de synthèse, la recherche de mots précis l'organisation des idées et la structuration des idées 

• Impose un arrêt momentané, arrêt dans les activités de soins, temps de concentration pour rédiger
• C'est un engagement, une prise de risque, écrire c'est figer  des événements, écrire c'est être lu, renvoi à la responsabilité
• Peur d'être jugé : renvoi à la maîtrise de l'instruction (orthographe, syntaxe, et à l'apprentissage scolaire 
• Exige l'appropriation d'un vocabulaire: connaissance du vocabulaire médicale et du code imposé par le service
• L'utilisation de certaines formes de transmissions : transmission ciblées informatiques (formation du soignant

Normes de qualité d'une transmission écrite

1. Notes synthétiques
2. Précises, claires, pertinentes (pas de RAS ou tout va bien)
3. Objectives : pas de jugement de valeurs ou d'infos sujettes à interpretation
4. Ecriture lisible
5. En cas d'erreur rayer l'énoncer et ne pas mettre de blanc
6. Au stylo
7. Abréviations à éviter ou sinon qu'elles fassent l'objet d'un consensus d'équipe 
8. Chronologiques et datées
9. Signées :fonction, signature, si signature abrégé, celle ci doit être consignée sur un document de service

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Cours le secret professionnel

Les professionnels de santé sont contraints de taire les informations personnelles et médical concernant les patients à des tiers non concerné

C'est a dire que le secret s'impose à tous professionnel de santé et qu'il couvre non seulement ce qui lui à été confié, mais aussi ce qu'il avu, lu, entendu, constaté ou compris.  

Toutes informations d'ordre médical entendu en cours d'une réunion de transmission ou lu sur le dossier médical (papier ou informatisé) ne doit pas être divulguées à des tiers étrangères au service dans lequel vous travaillez.

Exemple: vous recevez un coup de fil du médecin d'un patient dans votre service qui veut avoir des nouvelles de son patient, il faut le dirigez vers le cadre de service et ne donnez aucune information

Idem une personne téléphone dans votre service pour savoir si son ami et bien hospitalisé dans votre service, 

Le secret professionnel ( secret médical) s'impose aussi entre les services vous ne pouvez pas confiez à un collègue d'un autre service des info à caractère médical 

Concernant les informations personnels vous n'avez pas le droit de les divulguer ils sont réputées confie par le patient car il vous fait confiance cela est particulièrement utile pour le soigner au mieux.

Le scret professionnel couvre les informations médicales, mais aussi celle en rapport avec le vie privée du patient, ses mœurs, ses pratiques religieuses, etc, et ce même après le décès du patient.

Ainsi, seul le patient décide de ce qui sera connu et par qui

Le respect du secret est pour le soignant une obligation à la fois morale et juridique. Ainsi, la violation du secret professionnel est une infraction pour laquelle l'auteur encourt 1 an d'emprisonnement et 15000€ d'amende

Exceptions: quelques rares cas, prévus par la loi, ne sont pas soumis au secret professionnel, notamment la dénonciation de sévices concernant des mineurs de moins de 15 ans ou de personnes vulnérables

 Autres exceptions:La levée du secret professionnel des exceptions au secret peuvent être admises “dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret »

la déclaration des naissances et des décès 
la déclaration des maladies contagieuses aux autorités sanitaires  selon une liste fixée par décret 
la déclaration des maladies professionnelles selon une liste 
la rédaction d’un certain nombre de certificats 
certificat d’internement  
certificat d’accident du travail ou de maladie professionnelle  

 

Toute entorse peut être sanctionnée par les institutions professionnelles dont ils dépendent (le Conseil de l'Ordre de la profession concernée mais aussi par le tribunal de grande instance

Exemple :

Secret professionnel :

Une situation où se pose la question du secret professionnel ?

Vous croiser un membre de la famille d’un résident du service gériatrie dans lequel vous travaillez qui vous demande comment se passait la prise en charge de son proche .Vous ne  donné aucune réponse car vous êtes soumis au secret professionnel
Toutefois, vous devez l’informer qu’elle peut prendre contact avec le médecin ou l’infirmière

Sultan julien

Formateur IFAS

Rédaction soignant en EHPAD.fr