La démarc
Cette page rassemble tout ce dont vous avez besoin pour réaliser la démarche de soins demandée pendant le premier stage :
- une trame vierge à utiliser directement,
- un exemple entièrement corrigé pour comprendre ce qui est attendu,
- des fiches complémentaires à utiliser sur le terrain de stage
Ce que vous devez rendre à l'issue du premier stage
- La démarche de soins complète d'un patient que vous suivez en stage, en suivant la trame ci-dessous.
- Vous pouvez vous appuyer sur l'exemple corrigé pour vérifier le niveau de détail attendu à chaque étape.
- Compléter les fiches annexes utiles selon les situations rencontrées (transmissions, risques, habitudes de vie).
La trame à compléter pendant le stage
1. Présentation de l'établissement et du service
Présentation de l'établissement
Type d'établissement, tutelles, statut au regard de la démarche qualité, spécialités, publics accueillis, architecture.
Présentation du service
Spécialité, capacité d'accueil, lits occupés ce jour, entrants et sortants du jour, ressources en personnel et équipe présente, matériel spécifique, outils de communication (dossiers de soins, planification, transmissions).
2. Présentation de la personne soignée
Présentation physique
État civil, date et heure, motif d'entrée, mode d'hospitalisation, poids, taille, IMC, habitudes vestimentaires, appareillages, aides techniques, handicaps, posture.
Présentation sociale
Environnement habituel, nationalité, langue parlée, situation familiale, entourage, personne de confiance, personne à prévenir, protection juridique, projet de vie, prise en charge sécurité sociale et mutuelle, financement du séjour, cotation AGGIR, pensions, habitudes de vie.
Présentation psychologique
Cohérence, confusion, coopération aux soins, agitation, désorientation temporo-spatiale, humeur, relation avec l'entourage, connaissance du diagnostic par la personne et par sa famille.
Présentation culturelle et spirituelle
Pratiques religieuses ou culturelles.
3. Histoire de la maladie et antécédents
Histoire de la maladie
Les événements qui ont conduit le patient dans ce service.
Antécédents médicaux et traitements
Antécédents en lien avec la situation actuelle et traitements associés. Citez les classes médicamenteuses, par exemple diurétique, antibiotique, antihypertenseur.
Antécédents chirurgicaux
Antécédents en lien avec la situation actuelle, avec les dates.
Allergies
4. Résumé et bilan de l'hospitalisation
Évolution pendant le séjour
Brève chronologie du séjour, traitements médicamenteux mis en place (classes médicamenteuses et mode d'administration).
Bilan de la situation à ce jour
5. Analyse de la situation
Ce tableau est le cœur de la démarche de soins. Une ligne par besoin insatisfait identifié chez le patient. La première ligne montre un exemple complet, les lignes suivantes sont à compléter avec votre propre patient.
| Besoins insatisfaits | Se manifestant par | Lié à | Ressources | Risques | Actions AS | Évaluation |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Exemple Mobilité |
Difficulté à marcher, appui limité sur le membre inférieur gauche | Fracture du col du fémur, intervention chirurgicale récente | Déambulateur, kinésithérapeute, motivation du patient | Chute, phlébite liée à l'alitement | Aide au lever et au déplacement, surveillance de la marche, incitation aux exercices prescrits par le kinésithérapeute | Distance de marche en progression, appui de mieux en mieux toléré, aucune chute constatée |
6. Devenir de la personne
Court terme (0 à 15 jours)
Exemple : ira à l'animation cet après-midi, le Redon sera retiré demain matin.
Moyen terme (1 à 6 mois)
Exemple : sortie prévue dans 10 jours, où, quand, comment.
Long terme (6 mois à 2 ans)
Exemple : consultation prévue, évolution du pronostic.
✅ Exemple corrigé : Mme D., 82 ans
Cet exemple suit exactement la même trame que ci-dessus. Il montre le niveau de détail et le vocabulaire professionnel attendus.
Établissement et service
Établissement : Centre Hospitalier Universitaire (CHU), tutelles Ministère de la Santé et ARS, statut public. Spécialités : médecine interne, chirurgie, gériatrie. Publics accueillis : adultes et personnes âgées. Bâtiment de 5 étages avec une aile par service.
Service : gériatrie, 30 lits, 28 occupés ce jour, 3 admissions et 2 sorties. Équipe : 1 médecin, 5 infirmières, 6 aides-soignantes, 2 ASH, 1 cadre de santé. Matériel : lits médicalisés, lève-personnes, pousse-seringues. Outils : dossiers de soins informatisés, transmissions orales et écrites, logiciel de planification.
Présentation de la personne soignée
Physique : Mme D., 82 ans, chute à domicile avec fracture du col du fémur, entrée par les urgences. 60 kg, 1m55, IMC 25. Port de robes et pantoufles. Prothèse auditive. Déambulateur. Mobilité réduite temporaire.
Sociale : appartement en centre-ville, française, francophone, veuve, enfants présents, tutelle confiée à sa fille, prise en charge sécurité sociale et mutuelle, cotation AGGIR 3.
Psychologique : confusion nocturne, bonne coopération aux soins, relation cordiale avec l'équipe, connaissance du diagnostic.
Culturelle et spirituelle : catholique, souhaite un accompagnement spirituel.
Histoire de la maladie et antécédents
Histoire de la maladie : chute à domicile suite à une perte d'équilibre, fracture du col du fémur gauche, intervention chirurgicale avec pose de prothèse.
Antécédents médicaux : hypertension traitée par bêta-bloquants, ostéoporose sous biphosphonates.
Antécédents chirurgicaux : appendicectomie en 1975, remplacement valvulaire cardiaque en 2015.
Allergies : aucun antécédent allergique connu.
Résumé et bilan
Résumé de l'hospitalisation : admission aux urgences, chirurgie sous anesthésie générale, rééducation en service gériatrique, traitement antalgiques et anticoagulants.
Bilan à ce jour : bonne tolérance à la rééducation, mobilité limitée mais en progrès.
Analyse de la situation
| Besoins insatisfaits | Se manifestant par | Lié à | Ressources | Risques | Actions AS | Évaluation |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mobilité | Difficulté à marcher | Fracture du col du fémur | Déambulateur | Chute | Aide au déplacement, surveillance | Amélioration de l'autonomie |
| Élimination | Constipation | Alitement prolongé | Hydratation, alimentation fibreuse | Occlusion intestinale | Encouragement à l'hydratation | Transit normal |
| Douleur | Douleurs postopératoires | Chirurgie récente | Traitement antalgique | Douleur chronique | Évaluation EVA, application de glace | Douleur sous contrôle |
Devenir de la personne
Court terme : poursuite de la rééducation, maintien du traitement antalgique, encouragement à l'autonomie.
Moyen terme : retour à domicile avec aide à domicile, poursuite de la kinésithérapie.
Long terme : suivi orthopédique et gériatrique, surveillance du risque d'aggravation de l'ostéoporose.
Conclusion de l'exemple
Cette démarche de soins met en évidence les actions à mener pour améliorer la prise en charge de Mme D., en optimisant son confort et sa mobilité et en prévenant les complications.
️ Fiches complémentaires à utiliser en stage
Ces fiches sont indépendantes de la trame principale. Utilisez celle qui correspond à la situation rencontrée sur le terrain.
Fiche de pratique
À remplir pour préparer un soin précis : intitulé de l'activité, données recueillies, objectifs, précautions particulières, matériel anticipé.
Fiche présentation synthétique d'un patient
Format court pour présenter rapidement un patient en équipe : identité, motif d'entrée, diagnostic, allergies, antécédents importants, capacités à se mobiliser et à communiquer, dispositifs médicaux, transmissions du jour.
Fiche antécédents
Tableau à deux colonnes pour distinguer antécédents médicaux et chirurgicaux des traitements en cours associés.
Description des habitudes de vie
Tableau simple pour relier chaque besoin fondamental aux habitudes de vie propres au patient.
Tableau des risques et actions aide-soignantes
À utiliser pour prioriser les risques identifiés chez le patient, avec les éléments qui les justifient, les prescriptions médicales associées, les actions de l'AS et l'évaluation de leur efficacité.
| Risque (à prioriser) | Élément justifiant le risque | Prescriptions médicales | Actions de l'AS | Évaluation de l'efficacité |
|---|---|---|---|---|
