I. Définition : ==> Macrocible :
Outil permettant de présenter une situation de soins en synthèse. ==> La Synthèse est une Opération mentale qui consiste à regrouper des faits épars et à les structurer en un tout.
Il faut extraire ce qui est essentiel et pertinent, sans perdre le sens profond.
La synthèse résulte de l’analyse.
Une tenue complète et cohérente du dossier de soins est indispensable pour disposer des données nécessaires à la prise en charge du patient, et à améliorer la qualité des soins.
II. Conception :
Elle sert à synthétiser l'ensemble des informations recueillie à une étape de la prise en charge du patient et lie à la fois des données et des actions / interventions misent en place.
Il s’agit donc d’une présentation globale de la situation à ce moment précis, permettant d’en assurer le suivi et la traçabilité.
Tout l’espace d’écriture est occupé (écriture en ligne de façon linéaire).
Elle est rédigée sur un mode organisé :
– Maladie et présentation :
– Identité : sexe, nom, prénom, âge.
– Le mode d'entrée (urgence ou programmé), le motif d'hospitalisation, le diagnostic médical.
– Prise en charge social et profession.
– Symptômes, diagnostic médical.
– Explorations médicales et chirurgicales en lien avec la pathologie effectués et suivi ou en lien ayant un retentissement sur l'hospitalisation.
– Traitements :
– En lien avec les antécédents :
utilisé actuellement et prescrit par le médecin du service.
– Exploration demandés et /ou réalisées à ce jour.
– Régime alimentaire, allergies et tout autre information apportant des précisions.
– Vécu de l'hospitalisation :
Réactions du patient à la situation médical, son hospitalisation.
– Environnement :
– Environnement familial et social.
– Qualité du réseau de soutien (entourage).
– Habitat, situation socioprofessionnel, les activités de loisirs et les relations.
– Aménagement nécessaire de la chambre.
– Médecin traitant et/ou infirmière.
– Développement :
problématique repérée, risque potentiel et diagnostics infirmiers :
– Besoins perturbés identifiés regroupés sur les 5 niveaux (bio / psycho / sociale / ressources / apprentissage), les dépendances occasionnés par la maladie, les déficiences, les handicaps.
– Diagnostic infirmier.
– Surveillance.
– Risque potentiel. ==> Possibilité dans cette partie de dégager les cibles.
Exemples de macrocibles :
| Admission. |
| – Transfert. |
| Soins pré opératoires. |
| Soins post opératoires |
| Décès (brutal, inopiné, inattendu, appel médecin, appel famille, rencontre famille,...) |
| Départ en permission. |
Exemples de MTEVD :
MALADIE
Me D., est âgée de 85 ans, 68 Kg, 1m65, à IMC 24.98, hospitalisée à près une prise en charge (PEC) d'une décompensation cardiaque globale sur cardiopathie valvulaire, FEVG (fraction d'éjection ventriculaire) conservée.
ATDC majeurs: HTA, cardiopathie hypertensive avec dysfonction diastolique, IVC, névralgies D'Arnold, insuffisance rénale, TVP droite au 2021, cancer du sein, mammectomie bilatérale, hystérectomie et ovariectomie. Un examen PCR COVID négatif a été fait 28/09
THERAPEUTIQUE
Au 23 /10/2021 elle des traitements anti épileptique, inhibiteur calcique, fer, antihypertenseur, diurétique et un anticoagulant, lié à la décompensation cardiaque. Elle est en restriction hydrique 1L500/ jour ,eau gazeuse, un régime hyposodé, sans graisse, et une texture moulinée pour ses repas. Elle porte de lunettes, a des appareils dentaires et utilise un déambulateur comme aide pour son transfert dans un fauteuil, bénéficie d'un matelas anti escarre.
ENVIRONNEMENT
Me S. est mariée, a 4 enfants, 3 filles et un garçon et son mari hospitalisé dans le même service venait lui rendre visite en chambre. Elle reçoit des appels de sa famille. Son mari expliquait qu'elle aimait danser.
VECU
Elle dit <<qu'elle se sent dit fatiguée>> , patiente très anxieuse, et refuse de voir la kinésithérapeute
DEVELOPPEMENT
Pour sa toilette, c'est une aide complète au lit, elle a régime hyposodé, sans graisses, la texture des repas est moulinée, elle est catholique et croyante, elle regarde la messe le dimanche à la télévision.
Au 23/10/11 les paramètres vitaux pris sont: TA 121/57, Pouls, 71 BPM, Sp O2 de 96 , T° 36.7 C, EVS =0
Pour son devenir une Suite de Soins de réadaptation (SSR) a été faite à Sedan, Metz, Nancy et Charleville Mézières
