Exemple analyse de pratique trachéotomie

Contexte

  1. LIEU

  2. L’établissement :

  3. La Clinique « xxxxxxx», située dans le xxxème arrondissement de xxxxxxxx est un établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisée en ORL (Oto-Rhino-Laryngologie). Elle appartient au xxxxxxx et se situe sur 2 étages.

    Les SSR recouvrent deux activités de soins distinctes réglementairement : les soins de suite et la rééducation et réadaptation fonctionnelles.

    Une structure autorisée en SSR assure les missions suivantes : des soins médicaux, curatifs et palliatifs, de la rééducation et réadaptation, des actions de prévention et d’éducation thérapeutique, l’accompagnement à la réinsertion familiale, sociale ou professionnelle.

    On dénombre xxx lits :

  4. xxx lits de rééducation fonctionnelle (RF) de la déglutition (suite à laryngectomie, radiothérapie et/ou chimiothérapie ORL, pathologie neurologique)

  5. xx lits de SSR (rééducation vocale, réhabilitation cardiaque et/ou respiratoire, rééducation orthopédique, réadaptation à l’effort ou convalescence postopératoire)

  6. La DMS (Durée Moyenne de Séjour) est de 4 à 8 semaines.

    Le projet d’établissement est en premier lieu un déménagement dans de nouveaux locaux à La xxxxxxx  et une fusion avec le Centre de pneumologie et de rééducation respiratoire xxxx appartenant au xxxxx.

    L’établissement souhaite prendre en charge des patients atteints de cancers digestifs, hématologiques et pulmonaires ainsi que créer un accueil de jour pour les patients ORL et une reconnaissance de lits en soins palliatifs.

  7. Le service :

  8. L’équipe se compose de 1,80 IDE, 2 AS travaillant en xx. Au 9/03 nous sommes 5 étudiants en soins infirmiers (1 en 1ère année, 2 en 2ème année, 2 en 3ème année).

    x orthophonistes, x médecins ORL, x pneumologues, x phoniatres, x kinésithérapeutes, 1 diététicienne, 1 psychologue complètent l’équipe pluridisciplinaire.

    Les pathologies rencontrées sont essentiellement des cancers ORL (sinus, langue, gorge, larynx …) suivis dans les hôpitaux de xxxxx pour radiothérapie et chimiothérapie.

    Les autres patients sont en convalescence suite à pneumopathie, détresse respiratoire, chutes à répétition …

    Le deuxième étage comprend xxx lits (xxx chambres doubles et xxx simples)

    26 lits sont consacrés aux patients non autonomes pour leurs soins et 34 pour les patients dits « autonomes » notamment pour les soins de canules et la gestion de leur gastrostomie (traitement et alimentation).

     

 

Présentation du patient

  1. SITUATION 1 : TRACHEOTOMIE

2.1 Présentation du patient Mr K. :

Mr d M. est âgé de 36 ans. Il vit en XXXX et il est père d’une petite fille de XXXX mois.

Il est directeur  (en arrêt de travail), sa compagne et sa fille vivent à XXXXX (département du Nord) suite à la réussite d’un concours par son épouse.

Il mesure XmXX et pèse XX,5 kg. IMC = X7,4X kg/m² (insuffisance pondérale selon OMS ˂ 1X,X kg/m²).

Ses parents, vivant sur XXX, sont très présents car ils ont mis fin à leurs activités professionnelles pour être auprès de leur fils.

Mr K. est entré à la Clinique les XXXXX le 5/10/XXX(en rééducation fonctionnelle) en provenance du CHU XXXXX pour rééducation vocale, locomotrice, de la déglutition et reprise alimentaire suite à l’exérèse d’un gangliogliome1(cf. Annexe 1) cérébral droit de grade 3 le 16/08/XXXX au CHU XXX (la première opération ayant eu lieu le XX/03/XXX).

Lors de cette seconde opération, des nerfs mixtes ont été sacrifiés nécessitant une trachéotomie (cf. Annexe 2) et la pose d’une sonde gastrique (GPE : Gastrostomie Percutanée Endoscopique).

Il a perdu l’audition de son oreille droite, la parole et il présente un ulcère cornéen de l’œil droit. Après plusieurs pneumopathies et un séjour en réanimation, il se déplace actuellement avec 2 béquilles.

S’en est suivi 5 mois de chimiothérapie et de radiothérapie à l’Hôpital XXXXXXX. Il lui reste 2 séances de 5 jours de chimiothérapie (27/02 au 2/03, pas de date pour les dernières séances).

NB : les séances ont été annulées et reportées par la XXXXpour cause de thrombopénie (plaquettes au 27/02 : 144 000/mm³ (Normes : 150 000 à 400 000/mm³).

A son entrée Mr K. se déplaçait en fauteuil roulant, il nécessitait une aide totale pour les soins d’hygiène et de confort.

A ce jour, il se déplace avec des béquilles, il a besoin d’une aide pour la douche (dos et jambes).

2.2 Diagnostics médicaux

2.2 Diagnostics médicaux : Vendredi 24/02 à 9h

           

PROBLEMES

MEDICAUX

PRESCRIPTIONS

ACTIONS IDE

(surveillance et

effets secondaires)

EVALUATIONS

 

Gliome cérébral

 

 

 

 

 

 

 

Chimiothérapie

(

 

 

 

 

Chambre implantable

 

• évaluation de l’état psychique par entretien d’aide

• au retour : surveillance TA, T°, nausées, vomissements

 

 

 

•Expression des craintes, des sentiments

•Acceptation de la situation

 

•Absence d’infection

 

Troubles de la déglutition

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Risque de fausses routes et de pneumopathie d’inhalation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Risque d’encombrement des voies respiratoires

Gastrostomie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pompe de nutrition entérale

 

Tubulure pour pompe

 

 

Megareal fibres 500 ml (mélange nutritif pour nutrition entérale par sonde, hypercalorique (1,4 kcal / ml), hyperprotéiné, avec fibres)

[ 1-1-1-0 ]

= 2100 kcal/jour

 

Essais alimentaires liquides et fluides

Rééducation à la déglutition (avec orthophoniste)

 

 

 

 

 

 

Scopoderm® TTS

Dispositif transdermique

1 mg / 72 h

Anticholinergique

(SCOPOLAMINE)

Trachéotomie

(Avec canule externe à ballonnet et chemise interne fenêtrée)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dispositif d’aspiration mural

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Par voie endotrachéale (aérosol):

Mucomystendo ®

ampoule 1g/5ml

Fluidifiant bronchique (ACETYLCYSTEINE)

[ 1-1-1-0 ]

Ipratropium®

0,5 mg/2 ml

Bronchodilatateur

(IPRATOPIUM)

[ 1-1-1-0 ]

 

Pulmicort®

1 mg/2 ml

Corticoïde inhalé

(BUDESONIDE)

[ 1-1-0-0 ]

 

Kiné respiratoire

 

•Pansement de GPE si lésion

• nettoyage à l’eau et savon doux

•Position ½ assise lors de l’alimentation entérale et de l’administration des médicaments pilés (modification absorption)

•rincer après avec eau

 

•S’assurer du bon fonctionnement de la pompe

•purger la tubulure avant de brancher la poche à la GPE

• diminuer le débit en cas de diarrhée

 

 

 

 

 

 

 

•S’assurer qu’il se rend aux séances (tous les jours en salle à manger à 11h30)

•Prendre température avant et après séance

(si ˃38°C avant : pas de séance : risque de pneumopathie)

 

 

•coller le patch derrière l’oreille

 

 

 

•Soins de trachéotomie

(nettoyage de la canule interne : Bétadine® scrub, écouvillonner, rincer, sécher)

•Se remet seul la canule

•Ne jamais lever la canule externe (car l’orifice se referme très rapidement)

( jambes et capiluve

• mettre ses vêtements sales dans un sac afin que la lingère les prennent pour les laver (2,50 €)

• prendre les précautions nécessaires pour le capiluve : tête en flexion vers la bas, protéger l’orifice de la trachéotomie

• s’habille, se déshabille le bas du corps

• enfile ses chaussettes

• se lave seul en utilisant des techniques d’adaptation (tient sur 1 jambe pendant que lave la 2ème relevée)

• absence totale d’eau dans l’orifice de la trachéotomie (risque de noyade)

 

 

 

2.4 Devenir :

  • A court terme : terminer ses séances de chimiothérapie (2 x 5 jours)

  • A moyen terme : se rendre au Centre de Réadaptation Fonctionnelle de Valmante à Marseille (pour rééducation à la marche)

  • A long terme : retour à domicile

2.5 Transmission écrite :

  • Sous forme de relève : pour les nouveaux stagiaires (étudiantes en soins infirmiers arrivées le 20/02/XXXXX)

 

Transmission

Mr X., XX ans, est entré le 5/XX/XXXX pour rééducation vocale, locomotrice, de la déglutition et reprise alimentaire suite à l’exérèse d’un gliome cérébral (atteinte des nerfs crâniens VIII : auditif, IX : glossopharyngien, X : pneumogastrique ou vague, XI : spinal).

Il a bénéficié d’une trachéotomie et d’une sonde de gastrostomie.

Il lui reste 2 séances de 5 jours de chimiothérapie à effectuer au CHU de XXXXXXX.

Il présente des troubles de la marche, de la parole et de la déglutition.

Il nécessite une aide pour ses soins d’hygiène.

A ce jour il peut s’alimenter de texture liquide et fluide sous surveillance d’une orthophoniste.

Mr X. est une personne agréable, avec beaucoup d’humour et très volontaire pour sa rééducation mais présente parfois des baisses de moral.

Il est très entouré par ses parents, cependant sa compagne et sa fille vivent dans le XXXXX et ne sont présentes qu’une semaine par mois.

 

  • Sous forme de cible : pour l’équipe paramédicale et les stagiaires

Mercredi 22/02 :

Donnée : ne fait pas ses aérosols (plusieurs flacons de bronchodilatateurs retrouvés sur la table dans la chambre)

Actions : entretien d’information sur l’importance d’effectuer les aérosols

Résultat : en fait 1 de suite et promet d’effectuer les autres (à surveiller)

2.6 Soins relationnels

2.6 Soins relationnels :

Le 21/02, je demande à Mr X. son autorisation d’étudiers a situation pour ma démarche de soins infirmiers en lui expliquant en quoi cela consiste.

Il pense qu’un formateur de l’IFSI va venir le voir ou qu’il doit se déplacer.

Je lui notifie que c’est uniquement un dossier papier, anonyme, il sera Mr X.

Il est très enthousiaste, me propose son dossier médical (mais je refuse car trop épais et trop technique : compte rendus opératoires, passage en réanimation suite à 3 comas ….).

Il me propose alors de me parler de son parcours médical et j’accepte.

Deux jours plus tard, nous nous donnons rendez-vous dans sa chambre (le matin lors de l’aide à la douche) vers 13h30 avant sa séance de kinésithérapie de 14h15.

Quand je rentre dans la chambre, je m’assois sur la chaise face à lui qui est sur le lit.

Je sors mon cahier et je note.

Il me décrit sa dernière opération, les nerfs touchés, m’apprend qu’il est sourd de l’oreille droite (il me demande si « ça se voit ? »), qu’il a une membrane amniotique dans l’œil droit et une prothèse métallique au niveau du lobe temporal droit.

Il a eu une infection à staphylocoque doré et la cicatrice au-dessus de son oreille droite ne se refermait pas

Il a effectué des séances de Botox®2 (myorelaxant) car la lumière de son œsophage était trop étroite, cela a permis de détendre les muscles du sphincter œsophagien.

Je le laisse parler de son parcours car il m’apprend énormément et je sens qu’il a besoin de se raconter.

Je lui cite ses traitements médicamenteux et il me donne les indications.

Quand nous en sommes à l’antidépresseur, il me répond que cela serait étonnant de ne pas en prendre dans cet état à XXXXans. Je laisse un moment de silence, je pense à ce moment-là qu’il n’est pas utile de poser des questions.

Durant l’entretien je comprends qu’il a mis en place un mécanisme de défense (selon RUSZNIEWSKI), il est dans la maîtrise de sa pathologie. Cela lui permet de trouver une justification lui apportant un contrôle de sa pathologie.

Nous finissons cette entretien enrichis tous les deux : lui par une libération de son parcours qui l’a aidé à se libérer et moi par ses connaissances qui m’aident à mieux comprendre sa situation.

2.7 Démarche d’éducation thérapeutique

2.7 Démarche d’éducation thérapeutique :

  • Entretien motivationnel :

Mr X. est atteint d’une tumeur cérébrale, il est traité par chimiothérapie.

Il présente une trachéotomie et une GPE.

Il est très motivé pour faire des progrès dans sa rééducation de la déglutition, vocale et à la marche, veut aller plus rapidement que les professionnels qui le suivent.

Cependant il est non observant pour effectuer ses aérosols.

Il discute volontiers mais a parfois des baisses de moral.

  • Diagnostic éducatif :

Motivation à améliorer ses stratégies d’adaptation

  • Objectif général :

Mr X. devra être autonome afin d’améliorer sa qualité de vie.

 

 
  • Objectifs opérationnels :

Mr X. est capable de prendre sa douche seul.

Actions : prendre de la distance lors des soins d’hygiène, rester à côté de lui dans la douche tout en respectant son intimité..

L’encourager lors de ses progrès.

Mettre à portée les objets personnels dont il a besoin (gants, serviette, vêtements propres, nécessaire de toilette).

La compétence d’auto-soins sera reconnue si notre présence n’est plus nécessaire lors de la douche.

Mr X. est capable de s’administrer son traitement par sa sonde de gastrostomie.

Actions : piler et lui préparer le traitement, positionner la seringue avec les médicaments dilués dans la sonde et lui demander de pousser le piston après avoir déclamper.

La compétence d’auto-soins sera reconnue s’il est capable d’effectuer toutes les étapes de l’administration de son traitement.

(NB : suite à plusieurs essais, il refuse (regarde son téléphone portable durant le soin), cependant sa mère très présente accepte, nous pouvons nous appuyer sur elle comme aidant naturel).

• Mr X. est capable de s’alimenter seul par sa sonde de gastrostomie.

Actions : lui montrer le mode opératoire : mettre la poche sur le pied à perfusion, connecter la tubulure et la fixer sur la pompe de nutrition entérale, allumer la pompe en expliquant le fonctionnement (réglage débit : 250 ml/h), purger la tubulure et la brancher sur la sonde de gastrostomie sans oublier de la déclamper.

Lui présenter un autre patient, plus jeune que lui, autonome pour ce soin.

La compétence d’auto-soins sera reconnue si Mr X. effectue toutes les étapes de l’alimentation par GPE.

• Mr X. effectue ses aérosols

Actions : entretien d’information sur la nécessité d’effectuer ses aérosols de bronchodilatateur, fluidifiant bronchique et corticoïde inhalé.

Rappel sur les indications des 3 médicaments (Mucomyst® ,Ipratropium® ,Pulmicort®)

Se rendre dans la chambre au moment des aérosols (10h – 13h – 16h) afin de vérifier la prise.

La compétence d’adaptation sera reconnue s’il effectue tous ses aérosols chaque jour.

 

2.8 Encadrement de stagiaires

2.8 Encadrement de stagiaires :

Lundi 20 février, « J », étudiante en soins infirmiers de 3ème année débute son stage du semestre 6.

Elle a beaucoup d’expérience et de connaissances mais n’a jamais administré les traitements et les poches d’alimentation par sonde de gastrostomie.

Elle me demande de lui expliquer.

Nous nous rendons dans la chambre de Mr X. Je lui présente « J ».

J’utilise un modèle béhavioriste: je lui explique la procédure pendant qu’elle l’exécute.

Je décompose : piler les traitements, ajouter de l’eau, aspirer avec seringue de 50 cc, passer les traitements par la GPE (déclamper après avoir mis la seringue), passer lentement.

Pour l’alimentation : rincer avec de l’eau à la seringue, visser la poche d’alimentation à la tubulure (la tubulure est changée le matin par l’équipe de nuit), allumer la pompe de nutrition entérale, purger la tubulure si besoin (sinon air dans estomac), raccorder la tubulure au mic-key®, déclamper.

Afin de l’évaluer, nous allons voir un autre patient afin qu’elle pratique ce soin prescrit (« feedback ») sans que je ne dise rien.

Elle n’a aucun problème pour le refaire.

 1 Le gliome est une tumeur cérébrale, constituée d'une prolifération de cellules gliales, qui atteint le système nerveux central

 2 Le Botox® est une application thérapeutique de la toxine botulique. Il agit au niveau de la jonction nerf-muscle en bloquant la transmission de l'influx nerveux.

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

Rédaction : soignantenehpad.fr

Cette nouvelle édition du Manuel de diagnostics infirmiers de Carpenito s'appuie sur la version de NANDA-I 2015-2017.

Il contient aussi 26 problèmes à traiter en collaboration.

C'est un guide pratique et facile à utiliser autant par l'étudiante infirmière que par l'infirmière.
La première partie de l'ouvrage est scindée en deux sections qui portent respectivement sur les diagnostics infirmiers focalisés sur des problèmes et ceux de type risque puis les diagnostics de promotion de la santé.

Pour chacun des diagnostics infirmiers on trouve la définition les caractéristiques et les facteurs favorisants ou les facteurs de risque s'il y a lieu.

Pour chacun on a aussi des exemples tirés de la Classification des résultats de soins infirmiers (CRSI) et de la Classification des interventions de soins infirmiers (CISI) assortis d'objectifs et d'indicateurs qui permettent d'orienter les interventions et de mesurer leur efficacité.

Les interventions générales ou particulières à certains types de patients sont présentées en fonction des objectifs visés.

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Date de dernière mise à jour : 05/02/2020

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