Analyse situation clinique stage S 1

1- Présentation de l’établissement :
 
J’ai pu débuter ce premier stage au sein de l’établissement d’hébergement pour personne âgées dépendantes (ehpad) qui se nomme la résidence saint ???????. Elle est située ????????????? dans le quartier de ???????? à l’intérieur du ????????? arrondissement de Marseille.
 
Il s’agit d’un établissement à but lucratif .

Par ailleurs, en ce qui concerne les missions de l’établissement nous pouvons dire que la résidence s’engage à accompagner la personne âgée  dans sa globalité en respectant son identité, en conservant son autonomie, son intimité, ses droits, sa dignité et à réaliser un projet de vie avec ce dernier.

La résidence est constituée de différents pôles d’activités liés entre eux pour réaliser la meilleure des prises en soin. 

Ø Un pole administratif

Ø Un pole soins

Ø Un pole d’hébergement

Ø Un pole d’animation
 
L’établissement se divise en deux parties avec une unité de vie Alzheimer d’une capacité de 15 chambres individuelles et une autre partie répartie sur plusieurs étages.

En effet, le rezde-chaussée comprend tout ce qui appartient à l’administration mais aussi l’infirmerie, le salon des résidents et une dizaine de chambres individuelles. Il y a ensuite 4 étages avec une capacité de 104 chambres individuelles, ce qui nous donne un total de chambre s’élevant à 129.

L’équipe pluridisciplinaire de jours se compose d’un directeur, d’un médecin coordonnateur, une infirmière coordinatrice, une psychologue et 4 infirmiers dont un étant l’infirmier référent.

A cela s’ajoute 12 aides soignants dont un qui est référent et trois évoluant pendant la nuit. Il y a aussi d’autres soignants  qui interviennent pendant les journées telles que des médecins, des kinésithérapeutes, un pharmacien etc …
 
Il y également un service administratif avec deux agents d’accueil à l’entrée, pour finir un service général incluant une animatrice, deux ouvriers d’entretien et dix agents de service hospitaliers. 
 
Ainsi le personnel effectue des roulements de douze heures sur trois jours par semaine (le lundi, jeudi et vendredi) ou bien douze heures sur quatre jours par semaine (le mardi, mercredi et le week-end).

Deux équipes se partagent la semaine de travail avec un vacataire en mi-temps par équipes. Par la suite nous pouvons dire que les transmissions sont réalisées sur un logiciel spécial qui se nomme Netsoin.

De plus les infirmiers remplissent des classeurs dans le but d’avoir une traçabilité parfaite Les protocoles de l’établissement ainsi que les projets de vie des patients sont également regroupés dans des classeurs.

Afin de faciliter l’aide à la mobilisation les soignants ont à leur disposition des lèves malades et des chariots garde-robe.

2- Présentation Bio-Psycho-sociale du patient

Mr. B, né le 17/01/1940  est agé de 78 ans, il est de nationalité française.

En provenance de l’Ardèche il est rentré dans l’EHPAD le 09/10/2018 suite à un maintien à domicile difficile. Mr.B pèse 54,2 kilo et mesure 1 mètre 78 centimètres, nous pouvons donc dire que son IMC est de 17, 1 ce qui correspond à un état de maigreur.

Ce patient est donc grand et maigre, il a peu de cheveux et ils sont blancs. Le patient est relativement indépendant dans sa vie au quotidien et au sein de la structure, il est éligible au GIR 3. 

De plus, le patient bénéficie d’une aide partielle à la toilette et à la douche, il a besoin d’aide pour l’habillage car le patient est très distrait et désorienté. Cependant Mr.B demande à porter une protection la nuit de type pull-ups à titre de prévention.

Il arrive qu’il faille lui rappeler de descendre pour aller manger dans le réfectoire, la texture de ses aliments est normale et il n’a pas besoin d’aide pour se nourrir.  

Mr B a principalement été admis dans l’établissement suite à des chutes à répétition et au fait que la maladie d’Alzheimer évoluait au point qu’il en oublie de se nourrir par moments.

Il a été également diagnostiqué BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive).

Mr B se décrit comme une personne au « caractère merveilleux mais soucieux », il est également loquace, le contact social est aisé pour lui, il apprécie également les plaisanteries et l’humour.

Le patient a conscience de ses troubles cognitifs, il lui arrive parfois de se tromper de chambre, de chercher l’ascenseur après que quelqu’un lui ait donné la direction.

Mr.B apprécie descendre fumer sa cigarette, il aime également regarder la télévision dans sa chambre.

Cependant le patient a conscience qu’il maigrit et que sa perte de poids est significative. Il a également conscience d’être dans un EHPAD et trouve qu’il s’ennuie pendant ses journées.

Mr.B, est semencier à la retraite, il est veuf depuis trois ans et à deux fils dont un vivant dans les bouches du Rhône, ce qui explique pourquoi cette EHPAD à été choisi.

Ce patient est pris en charge par la sécurité sociale et il a une mutuelle.

De plus, nous pouvons dire que le patient est de confession catholique cependant il se présente comme un « croyant douteux ».

Il fait partie des nouveaux résidents, il est en train de se créer des relations sociales avec les autres patients, il aime aussi regarder la télévision.

Il dispose également d’un téléphone avec lequel il peut téléphoner à ses frères et sœurs et également avec ses fils. 3- Antécédents du patient :  Antécédents médicaux : 

- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) 

- Coxarthroses secondaires, bilatérales prédominant à droite

- Dépression ancienne

- Maladie d’Alzheimr (2012)

-Tabagisme

Antécédents chirurgicaux : 

- Hernie inguinale droite (2014)

- Cancer de la prostate

– prostatectomie (2007)

BPCO : 

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique entrainant une inflammation des bronches. Elle se caractérise par un rétrécissement progressif et obstruction des voies aériennes et des poumons. Les alvéoles pulmonaires qui permettent de réaliser les échanges gazeux sont progressivement détruites. Il est important de préciser que le tabagisme représente le principal facteur de risque de BPCO.

Coxarthroses :

Il s’agit d’une arthrose de la hanche c’est-à-dire une destruction du cartilage de l’articulation coxo-fémorale. Il s’en traduit donc une inflammation de la zone et s’ensuit des douleurs liées au frottement.

Dépression :

C’est un trouble mental qui se caractérise par une tristesse chez l’individu ou encore un désintérêt, perte de plaisir, troubles du sommeil, sentiment de culpabilité. Selon des études nous savons que cette maladie commence à un jeune âge et touche plus particulièrement les femmes et les personnes sans emploi.

Maladie d’Alzheimer : 

C’est une maladie neurodégénérative incurable atteignant le tissu cérébral. Ainsi, les fonctions mentales sont altérées telles que la mémoire, le langage et la reconnaissance des lieux. Cette maladie touche 5% de la population de plus de 65 ans en France. 

Hernie inguinale :

C’est une grosseur qui se forme entre les muscles de l’abdomen et la peau, au niveau de l’aine, elle se développe lorsqu’une partie du contenu de l’abdomen comme l’intestin sort de sa cavité abdominale, par l’orifice inguinal devenu trop lâche. Cette hernie peut être congénitale ou bien acquise suite à des efforts répétés, des ports de charges trop lourdes, l’obésité, constipation ou encore de la toux chronique

Cancer de la prostate :

Il s’agit d’une tumeur maligne développée à partir des cellules de la prostate. Cette maladie atteignant 66% des hommes de plus de 65 ans est dans la majorité des cas un adénocarcinome suite à la transformation des cellules épithéliales de la prostate.
 
4- Histoire de la maladie 

Mr B a été admis au sein de la résidence saint Barnabé le 9 octobre 2018 en raison d’un maintien à domicile difficile.

En effet, son fils a constaté des chutes à répétition dues à sa désorientation temporo-spatiale et donc  à la maladie d’Alzheimer qui est le facteur déclenchant.

À cela s’ajoute le fait que le patient oubliait de se nourrir par moments.

Les enfants ont en donc conclu que le leur père devrait rentrer dans un EHPAD pour bénéficier d’une aide au quotidien.

Cette aide se traduit par un accompagnement pour la toilette, l’habillage et l’orientation car le patient est très désorienté et dispersé.

5- Résumé du séjour 

Depuis son admission en octobre 2018 et après la constatation des chutes par les enfants du patient le médecin à estimé qu’une prise en charge kinésithérapique sera nécessaire.

Après observation des radios du 19/07/18 le médecin suspecte un « remaniement » au niveau du thorax à contrôler par tomodensitométrie(TDM).

A cela s’ajoute des râles bronchiques constatés alors que le patient venait de terminer un traitement antibiotique par Augmentin.

Suite à l’examen de la TDM pulmonaire, le médecin constate une masse suspecte au niveau des poumons et se demande s’il n’y a pas aussi présence de métastases osseuses.

Par ailleurs le médecin constate une sibilance et une toux chronique due à la BPCO qui était déjà traité par Bronchodual et Symbicort.

Suite à cela Symbicort est arrêté pour essayer une autre association avec Innovair  et Atrovent en Aerosol.

Enfin nous pouvons dire que le patient trouve les journées au sein de  l’établissement courtes et ennuyeuses de plus il a conscience de ses troubles cognitifs et sa mémoire à court terme semble s’effriter.

Le 5 Décembre Mr B à été hospitalisé aux urgences suite à une décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive et une infection respiratoire traitée par une antibiothérapie par Augmentin trois fois par jours et de kinésithérapie pendant sept jours

7- Identification des problèmes du patient : 
 
Problème prioritaire à ce jour : 

À ce jour Mr B est perturbé sur le plan temporo-spatial et cognitif du à la maladie d’Alzheimer.

Ainsi il est important d’exercer une surveillance lors de la toilette, l’habillage, le repas et la prise des médicaments.

En effet, le patient semble très dispersé, de plus il semblerait que sa mémoire à court terme soit altérée. Il faut alors donner des indications simples et le guider pour qu’il puisse descendre aux moments des repas. 

Par ailleurs, Mr B a des douleurs aigues au niveau de l’épaule droite, cela a été traité par la prise de Lamaline mais aussi par l’application d’une crème Flector anti inflammatoire.

A Cela s’ajoute une phase de déshydratation importante qu’il faut attentivement surveiller et une infection respiratoire.
 
Problèmes traités en collaboration : 
 
Ø Bronchopneumopathie chronique obstructive est traitée par Atrovent en association avec Bronchodual qui a un mécanisme d’action rapide, 2 bouffées le matin le midi et le soir.

C’est également traité par Ventoline et Atrovent en aérosols, matin, midi et le soir, à distance des repas.

De plus, la BPCO est traitée par une inhalation de Relvar ellipta le matin.

Ø Désorientation temporo-spatiale et mémoire à  court terme traité par Reminyl, une gélule le matin  lié à sa maladie d’Alzheimer.

Ø Risque de douleurs articulaires lié à sa coxarthrose bilatérale traitée Paracétamol matin, midi et le soir après évaluation de l’infirmier auprès du patient. Mais aussi par la présence d’un kinésithérapeute.

Ø Risque d’aggravation de dénutrition.Ainsi l’IMC de 17,1 traduisant un état de maigreur chez le patient est prévenu par une surveillance des repas mais aussi par la prise de Delical bois HP/HC qui est un complément alimentaire.

Ø Ancienne dépression toujours traitée par la prise d’un Effexor le soir et d’un Norset en comprimé le soir.

Ø Risque d’ostéoporose et de carence en vitamine D prévenu par la prise d’Orocal vitamine D3 matin et soir et de la prise de Zymad 80 000 UI 1 fois tous les 60 jours.

Ø Troubles anxieux traité par la prise de Xanax le soir si le besoin se fait sentir.

Ø Risque de chute pendant la toilette prévenu par une surveillance du soignant

Ø Décompensation de BPCO sur infection respiratoire traité par 

Ø Risque de déshydratation pouvant entrainer des troubles graves prévenu par une surveillance constante et une bonne hydratation.

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