Exemple de démarche clinique semestre 3(2)

Présentation de la structure

La structure est située dans le XXXXX arrondissement de XXXXX. Cette structure possède un bâtiment dans lequel se situe plusieurs service spécialisée dans la prise en charge des patients souffrant de schizophrénie et de troubles bipolaires. Le diagnostic et la prise en charge reposent sur l’utilisation de méthodes et de traitements innovants, en particulier sur le plan psychothérapeutique et éducatif. 

 

Les différents techniques et traitements proposés : évaluations neuropsychologiques, évaluations psychométriques, psychopharmacologie, thérapies cognitivo-comportementales, psycho-éducation, sismothérapie. 

 

Pour les transmissions, les infirmiers et médecins utilise un logiciel du nom de « XXXXX » permettant de tracer les derniers entretiens, les ordonnances, les traitements à prendre, les derniers paramètres vitaux, etc. 

Et un réunion a lieu tous les matins à 9h00 en présence des infirmiers et aides-soignants du jour, des médecins, internes et externes ainsi que la cadre de santé. 

Présentation biologique 

Mme A est une patiente de 36 ans née le xxx mars xxx à xxxx. Elle pèse 56kg et mesure 1m65, son IMC est de 20.6, sa corpulence est normale. Elle a des yeux bruns, des cheveux mi-longs bruns. Elle ne présente pas d’allergie particulière.

Présentation psychologique

Mme A est une patiente très réservé et silencieuse qui s’exprime très peu sur ce qu’elle ressent et communique très peu avec les autres patients présent dans le service. Elle reste très souvent dans sa chambre. 

Présentation sociale

Mme A est l’ainée d’une fratrie de 3 sœurs. Aide-soignante de profession qui a travaillé pendant 10 ans en EHPAD. Elle vit dans sa voiture et passe régulièrement voir ses parents pour leur dire que tout va bien. Elle bénéficie du RSA. 

Histoire de la maladie 

Patiente âgée de 36 ans, transférée d’un autre service de la structure, en SDTU (Soins à la demande d’un tiers en urgence). Elle vivait dans sa voiture depuis environ 1 an suite à un conflit avec ses parents. Elle donnait moins de nouvelle depuis 2 mois à sa famille et c’est le SAMU social qui l’a trouvée dans une plage. C’est une patiente légèrement incurique du fait de vivre dans sa voiture et dit se douchait vers les plages. 

 

C’est une aide-soignante de profession qui a travaillé 10 ans en EHPAD. Après une période de vie en couple il y a 12 ans, elle débarque chez ses parents effrayé, méconnaissable, alternant les états d’agitation avec une athymhormie, méconnaissable. La famille formule l’hypothèse de mauvaises fréquentations et d’abus de substances. Les troubles s’aggravent et constituent un tableau de schizophrénie hébéphrénique : isolement, repli, bizarrerie de contact, hermétisme de la pensée. 

Elle a vu au moins deux psychiatres : l’un a fait un diagnostic de mythomanie, l’autre de schizophrénie. Mais consultation n’ayant débouché sur aucun soins en l’absence d’engagement de la patiente. 

 

Il y a 1 an elle part de chez ses parents avec 1000€ sur son compte. Elle dit avoir du travail, elle voyage en fait en Espagne puis continue de vivre dans sa voiture. 

 

Antécédents psychiatrique 

  • Elle a vu 2 psychiatres différents au cours de sa vie mais sans diagnostic franc

 

Antécédents somatiques : 

  • 3 interruptions volontaires de grossesses

  • Crise convulsive dans l’enfance traitée par valium jusqu’à l’âge de 6 ans 

 

Ses traitements actuels : 

  • ARIPIPRAZOLE (ABILIFY) : neuroleptique dit atypique : 10 mg, comprimé : 1 – 0 – 1 

  • ARIPIPRAZOLE (ABILIFY) : neuroleptique dit atypique : 15 mg, comprimé : 1 – 0 – 1 

  • FLUOXETINE (PROZAC) : antidépresseurs : 20mg, comprimé : 2 – 0 – 0 

  • OLANZAPINE (ZYPREXA) : neuroleptique dit atypique : 10 mg comprimé : 0 – 0 – 1 

 

Résumé d'hospitalisation

 

Mme A est une patiente calme mais qui ne comprend pas les raisons de son hospitalisation. Elle est très détachée lors des entretiens. 

Lors de l’entretien d’accueil, Mme A présente une froideur, un émoussement affectif, une pauvreté de discours et un rationalisme morbide. Elle dit ne pas avoir d’hallucination. 

Elle ne présente pas d’idées noires, pas d’idées suicidaires, pas de stress, pas de sensation de danger. 

C’est une patiente qui communique très peu et reste très souvent dans sa chambre. 

Bilan de situation à ce jour

À ce jour, Mme A, 36 ans, transféré d’un autre service de la structure, en SDTU (soins à la demande d’un tiers en urgence).

Ce matin à 8h, pendant la distribution des traitement, Mme A est très silencieuse mais répond aux questions que nous lui posons. Elle dit avoir bien dormi cet nuit. 

Lors du tour à 10h avec les médecins, Mme A dit ne pas comprendre les raisons de son hospitalisation et souhaite avoir une permission d’un week-end pour aller chez ses parents. Le médecin va contacter les parents pour avoir leur accord. 

 

Ses paramètres vitaux à ce jour : 

  • Pulsation : 75 battements par minute

  • Pression artérielle : 112/70 mmHg 

  • Fréquence respiratoire : 18 cycles par minute

  • Saturation pulsée en oxygène : 99%

  • Température corporelle : 36,7°C 

Les problèmes médicaux réels ou potentiels à ce jour sont :

  • Épisodes dépressif traité par : 

  • Loxapine (loxapac) : neuroleptique, 50mg comprimé = 1.5 – 2 – 2 – 2 

  • Oxazepam (Seresta) : anxiolytique, 50mg comprimé = 1 – 1 – 1 – 1 (Ne pas donner les veilles de sismothérapie)

  • Mirtazapine (Norset) : antidépresseur, 15mg comprimé = 0 – 0 – 0 – 3 

  • Venlafaxine (Effexor) LP : antidépresseur, 75mg gelule = 2.5 – 0 – 0 

  • Séance de sismothérapie

  • Insomnie traitée par almemazine (Théralène) : antihistaminique, en goutte buvables, 100 ml = 0 – 0 – 10 – 30

  • Carence en acide folique traitée par du folique acide (speciafoldine) : vitamine B9, 5mg comprimé = 1 – 0 – 1 

Problèmes réels et/ou potentiel pris en charge par l’infirmier 

  • Perte d’espoir 

  • Risque de violence envers soi 

  • Risque de suicide 





 

Tableau des problème(s) médicaux

Je vérifie la prescription datée, signée avec le nom du patient. 

Pour chaque traitement, on applique la règle des 5B : bon médicament, bonne voie, bonne dose, bon moment, bon patient. 

Je respecte les règles d’hygiène c’est-à-dire lavage des mains eau + savon avant le début de la distribution des traitements et friction hydro-alcoolique entre chaque distribution et je vérifie l’intégrité des emballages. 


 

Énoncé des problème(s) médicaux

Prescription(s)

Classification pharmaco thérapeutique

Indication

Effets indésirables

Surveillance spécifique

Action du rôle propre dans un contexte collaborant

Évaluations

Schizophrénie

ARIPIPRAZOLE (ABILIFY), 10mg comprimé

 

1 – 0 – 1

Neuroleptique dit atypique

Il est utilisé dans le traitement de la schizophrénie et dans le cadre d’un trouble bipolaire pour traiter les épisodes maniaques et pour prévenir les récidives

Maux de tête, fatigue, nausée, vomissements, digestion difficile, constipation, salivation excessive, étourdissement, insomnie, tremblements et vision trouble

Surveillance du comportement

Surveillance de l’état de conscience, surveillance du transit, surveillance du rythme de sommeil

Pas d’apparition d’effets indésirables, bonne tolérance au traitement

ARIPIPRAZOLE (ABILIFY), 15 mg comprimé

 

1 – 0 – 1

Neuroleptique dit atypique

Il est utilisé dans le traitement de la schizophrénie et dans le cadre d’un trouble bipolaire pour traiter les épisodes maniaques et pour prévenir les récidives

Maux de tête, fatigue, nausée, vomissements, digestion difficile, constipation, salivation excessive, étourdissement, insomnie, tremblements et vision trouble

Surveillance du comportement

Surveillance de l’état de conscience, surveillance du transit, surveillance du rythme de sommeil

Pas d’apparition d’effets indésirables, bonne tolérance au traitement 

OLANZAPINE (ZYPREXA), 10 mg, comprimé 

 

0 – 0 – 1

Neuroleptique dit atypique 

Il est utilisé dans le traitement de la schizophrénie, des épisodes maniaques et dans la prévention des récidives chez les personnes ayant un trouble bipolaire. 

Somnolence, prise de poids

Surveillance du comportement

Surveillance de l’état de conscience, surveillance du poids 

Pas d’apparition d’effets indésirable, bonne tolérance au traitement 

Dépression

FLUOXETINE (PROZAC), 20mg, comprimé 

 

2 – 0 – 0 

Antidépresseur

Il est utilisé chez l’adulte dans le traitement des états dépressif, des troubles obsessionnels compulsifs, de la boulimie (en complément d’une psychothérapie)

Insomnie, maux de tête, nausées, diarrhées, fatigue

Surveillance de l’humeur

Surveillance du rythme de sommeil, surveillance du transit

Pas d’apparition d’effets indésirable, bonne tolérance au traitement. 

 

Diagnostics infirmier

 

Problème(s) réel(s) ou potentiel(s)

Étiologie(s)

Signe(s) associé(s)

Objectif(s) SMART

Actions pluridisciplinaire

Évaluation

Réajustement

Isolement social

Liée à sa pathologie 

Se manifestant par un repli sur soi 

Instaurer un contact avec les autres patients (2 semaines)

S’entretenir avec la résidente pour tenter de comprendre son isolement. 

 

Proposer des activités à effectuer en groupe pour créer une relation sociale 

Patiente qui commence a communiquer tout doucement avec les autres résidents 

 

Perte d’espoir

Liée à son vécu 

Se manifestant par des passages à l’actes

Instaurer une reprise en espoir (2 semaines)

Exprimer de l’empathie pour encourager la personne à parler de ses doutes, de ses peurs et de ses inquiétudes. 

 

Évaluer le risque suicidaire 

 

Inciter la personne à parler de la place que prend l’espoir dans sa vie et lui demander de donner des exemples. 

 

Lui demander d’exprimer comment il lui arrive de manquer d’espoir et de décrire les situations où cela ce produit. 

 

Fixer avec elle des objectifs réalisables à court terme, et à long terme. 

 

Lui conseiller d’entrevoir le plaisir qu’elle aura à faire des activités agréables dans la journée. 

Reprise d’espoir au fur et à mesure. 

 

Mme B se confie un peu plus sur ces sentiment et dit se sentir mieux depuis qu’elle est venue dans la structure. 

 

A repris le sport avec un entraîneur sportif. 

 
 

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Date de dernière mise à jour : 19/03/2020

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