Exemple démarche clinique en gériatrie

Recueil

Présentation de la structure

Le lieu est un EHPAD (Établissement d’Hébergement pour Personne Âgée Dépendante) situé dans le xxxx arrondissement de xxxxx. L’EHPAD a une capacité d’accueil de xxx résidents et les chambres sont répartis sur x étages. Les chambres peuvent êtres doubles ou individuels. Cette EHPAD contient également : 

  • Un pôle de rééducation, afin de stimuler les résidents et de les accompagner vers une reprise progressive d’autonomie 

  • Une unité de vie dédiée aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et de troubles apparentés

  • D’un espace cocooning permettant un accompagnement spécifique dans la grande dépendance. 

  • Un accompagnement médical de qualité permettant de prendre en charge des personnes âgées touchées par de lourdes pathologies. 

L’équipe est divisée en différents pôles : 

  • Un pôle administratif, accueil : 1 directrice d’établissement, 1 adjointe de direction, 1 hôtesse d’accueil 

  • Un pôle soins : 1 médecin coordinateur, 1 infirmière coordinatrice, 1 psychologue, 4 infirmiers et 19 aides-soignants 

  • Un pôle hébergement : 1 responsable hébergement, 1 responsable technique et 11 agents de services hôteliers

  • Un pôle service : 1 chef cuisine et 2 cuisiniers

  • Un pôle vie sociale : 1 animateur 

Chaque métier possède un code couleur : le xx pour les agents de service hôtelier, le xxx pour les infirmiers et xxxx pour les aides-soignants.   

Concernant les transmissions, il y a le logiciel « xxxx » permettant de tracer tous les actes/actions concernant le résident, et une réunion pluridisciplinaire est organisé tous les jours à 11 heures 30 en présence de l’infirmière coordinatrice, des infirmiers et des aides-soignants. 

Il y a également un classeur permettant le suivi des pansements, des injections et des sondes urinaires ainsi qu’un classeur traçant le suivi des glycémies capillaire et de la prise médicamenteuse des anticoagulants. 

Présentation biologique

Mme D, xxx ans, née le xx avril xxxx à xxxxx a (xxxxx). Elle pèse 56kg et mesure 1 mètre 71, son IMC est de 19.2, sa corpulence est normale. Elle a des yeux noirs, elle porte des lunettes de vue, elle se déplace seul et ne présente aucune allergie. 

Présentation psychologique

Mme D est une résidente qui ne communique pas, ce qui entraîne un repli sur soi. Elle n’est pas opposante aux soins et ne présente aucun signe d’agressivité envers soi-même et les autres (résidents et soignants)

Présentation sociale

Madame D a été secrétaire et elle est désormais veuve. Elle a 1 fille et 2 petits-enfants. Elle est prise en charge à 100%, possède une mutuelle et bénéficie de l’allocation personnalisé d’autonomie. 

Histoire de la maladie

Madame D est entrée en EHPAD le 23 juin xxxx en raison d’une perte d’autonomie causant un maintien difficile à domicile. Au niveau des pathologies, elle présente : 

  • La maladie d’Alzheimer diagnostiquée en 2015 

  • Hypertension artérielle 

  • Épilepsie de type absence 

Concernant ses antécédents : 

  • Une fracture du métatarsien post chute en 2015 

  • Une cataracte qui a été opérée

Ses traitements sont les suivants : 

  • Keppra 500mg : antiépileptique : 1 le matin et le soir 

  • Mémantine 20mg : antialzheimer : 1 le matin 

  • Rispéridone 1mg : neuroleptique atypique : 1 le soir 

  • Varsaltan 80mg : antihypertenseur : 1 le matin 

  • Xanax 0,25mg : anxiolytique : 1 le soir 

Résumé d'hospitalisation

Depuis son entrée, Madame D est une patiente solitaire qui communique très peu avec les autres résidents. 

Le matin elle est très souvent souillé donc il faut effectuer ces soins d’hygiènes avant la venue du petit-déjeuner.

C’est une personne qui a besoin d’une aide totale à la douche et qui faut stimuler lors des repas. 

Pour les repas, elle a besoin d’être accompagnée au restaurant situé au rez-de-chaussée, elle a une texture de repas normal. 

Le lundi, mercredi et vendredi il faut lui réaliser un shampooing car elle présente des plaques au niveau du cuir chevelu et appliquer quotidiennement une pommade pour des plaques rouges au niveau du visage et du cou. 

Elle communique très peu avec les soignants mais comprend ce que les soignants lui demandent. 

Le mois dernier, elle a eu comportement inhabituelle, elle s’est montrée très agressive envers une autre résidente, elle avait également confié à l’hôtesse d’accueil d’avoir été « touché par une personne », le discours était très pauvre et peu informatif. Plusieurs outils de médiation pour lui permettre de s’exprimer ont été mis en place telle que les pictogrammes, les images représentant des émotions, des phrases écrites mais ceci ne lui a pas permis de s’exprimer. Il n’y a pas eu de suite concernant son histoire suite à des manques d’informations, impossibilité d’établir si elle parlait d’un attouchement, ou s’il s’agissait d’un soin dans une zone intime face auquel elle aurait ressenti de l’inconfort. 

Elle a récemment eu une chute en se levant du lit, et présente une dermabraisons sur le tibia gauche. 

Bilan de situation du patient à ce jour

À ce jour, Mme D, 78 ans, veuve et une fille est entrée en EHPAD pour altération de son autonomie entraînant un maintien difficile à domicile. Elle pèse 56kg et mesure 1m71, son IMC est de 19.2

Mme D est une patiente qui a besoin d’une aide totale à la douche. 

Ce matin, lors de mon arrivée, j’ai retrouvé Madame D souillée, je lui ai réalisé une douche totale, ainsi qu’une réfection de son lit. 

Elle a eu besoin d’être stimulé pendant le petit-déjeuner, il faut la stimuler lors de tous les repas. 

Elle communique très peu, répond uniquement par des oui ou des non, mais comprend ce qu’on lui dit. 

Ses paramètres vitaux à ce jour : 

  • Pulsation : 70 battements par minutes 

  • Pression artérielle : 135/70 mmHg

  • Fréquence respiratoire : 18 cycles par minutes 

  • Saturation pulsée en oxygène : 99%

  • Température corporelle : 36,7°C

Concernant son traitement : 

  • Keppra 500mg : antiépileptique : 1 le matin et le soir PFT

  • Mémantine 20mg : antialzheimer : 1 le matin 

  • Rispéridone 1mg : neuroleptique atypique : 1 le soir 

  • Varsaltan 80mg : antihypertenseur : 1 le matin 

  • Xanax 0,25mg : anxiolytique : 1 le soir 

 

Tableau des problèmes médicaux

Je vérifie la prescription datée, signée avec le nom du patient. 

Pour chaque traitement, on applique la règle des 5B : bon patient, bon médicament, bonne voie, bonne dose, bon moment. 

Je respecte les règles d’hygiènes c’est-à-dire lavage des mains eau + savoir avant le début du tour de distribution des traitements et friction hydro alcoolique entre chaque distribution et je vérifie l’intégrité des emballages. 

 

Énoncé des problèmes médicaux

Prescription(s)

Classification pharmaco thérapeutique

Indication

Effets indésirables

Surveillance spécifique

Action du rôle propre dans un contexte collaborant

Évaluation

Alzheimer

Mémantine 20mg : 1 le matin

Antialzheimer

Utilisé dans le traitement des formes modérées à sévères de la maladie d’Alzheimer

Somnolence, sensation vertigineuse, trouble de l’équilibre, essoufflement, maux de tête, constipation, hypertension artérielle

Surveillance de l’évolution de la maladie

Suivi du rythme de sommeil, prévenir le risque de chute, prise de la tension avant et après la prise de traitement, surveillance de l’apparition de selle, évaluation de la douleur, transmission

Pas de survenue d’effet indésirable, bonne tolérance au traitement. 

Risperidone 1 mg : 1 le soir

Neuroleptique atypique

Utilisé dans le traitement de la schizophrénie, des états maniaques associés à un trouble bipolaire, traitement de courte durée chez les enfants présentant des troubles graves du comportement et chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer

Maux de tête, insomnie

Surveillance du comportement

Évaluation de la douleur, suivi de son rythme de sommeil, transmission

Pas d’apparition d’effets indésirables, bonne tolérance au traitement

Épilepsie

Keppra (Lévétiracétam) 500mg : 1 le matin et le soir

Antiépileptique

Utilisé dans le traitement de l’épilepsie

Fatigue, somnolence

Surveillance de l’apparition de crise d’épilepsie

Vérification de la prise de traitement, vérification de l’état de conscience, réaliser un suivi du rythme de sommeil, transmission

Pas d’apparition de crise d’épilepsie, ni d’évènement indésirables

Hypertension artérielle

Valsartan 80mg : 1 le matin

Antihypertenseur

Utilisé dans le traitement de l’hypertension artérielle

Maux de tête, vertiges, fatigues, diarrhées, douleurs abdominales, nausées, toux

Surveillance de la tension artérielle

Prise de la tension artérielle avant et après la prise du traitement, évaluation de la douleur, prévenir le risque de chute, surveillance de l’apparition de selles liquides, transmission

Bonne tolérance au traitement, pas de survenue d’effets indésirables 

Anxiété

Xanax (alprazolam) 0,25mg : 1 le soir

Anxiolytique

Utilisé dans le traitement de l’anxiété lorsque celle-ci s’accompagne de troubles gênants (anxiété généralisée, crise d’angoisse...)

Sensation d’ivresse, maux de tête, somnolence, ralentissement des idées, faiblesse musculaire, baisse de la libido, éruption cutanée avec ou sans démangeaisons, vison double

Surveillance de l’absence de crise d’anxiété

Vérification de l’état cutanée, évaluation de la douleur, prévenir le risque de chute, surveillance de l’état cutanée, transmission

Pas de survenue d’effets indésirables, bonne tolérance au traitement

 

Tableau des diagnostics infirmier

 

Problème(s) réel(s) ou potentiel(s)

Étiologie(s)

Signe(s) associé(s)

Objectif(s) SMART

Actions pluridisciplinaire

Évaluation

Réajustement

Altération de la communication

Lié à un événement traumatique survenu au sein de l’établissement 

Se manifestant par un repli sur soi et un manque de communication envers les soignants et les autres résidents

Restaurer une relation de confiance (2 semaines)

Créer un climat d’acceptation et d’intimité.

 

Fournir un environnement détendu

 

Se mettre devant elle et établir avec elle un contact visuel

 

S’assurer qu’elle comprend le message qu’on souhaite lui transmettre

 

Lui donner l’information par écrit

 

Préserver sa dignité en communiquant avec elle en l’absence de retour

Relation de confiance en cours d’acquisition. J’observe qu’elle sourit et rigole avec les soignants lors des soins, communication non verbale présente. Elle répond également par des réponses brèves lorsqu’on lui pose des questions. 

Poursuivre les efforts pour lui permettre de mieux verbaliser 

Déficit de soins personnels concernant l’alimentation

Lié à ses troubles cognitifs 

Se manifestant par une incapacité à se nourrir seule (sans stimulation)

Restaurer son autonomie lors des repas (2 semaines)

La faire manger dans un endroit calme et isolé jusqu’à ce qu’elle soit capable d’être attentive à ce qu’elle fait.
 

Superviser la période du repas jusqu’à ce qu’elle présent plus d’autonomie 

 

Lui montrer le matériel nécessaire aux repas

 

L’inciter à faire attention à ce qu’elle fait et rester à l'affût des signes de fatigue, de frustration ou d’agitation 

Acquisition d’un peu plus d’autonomie mais nécessite encore la présence d’un soignant 

 
 

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Date de dernière mise à jour : 19/03/2020

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