Exemple de démarche clinique psychiatrie

Recueil

Présentation de la structure
La structure est située dans le ????? ème arrondissement de ?????.
Cette structure possède un bâtiment dans lequel se situe plusieurs services spécialisés dans la prise en charge des patients souffrant de schizophrénie et de troubles bipolaires.
Le diagnostic et la prise en charge reposent sur l’utilisation de méthodes et de traitements innovants, en particulier sur le plan psychothérapeutique et éducatif.
Les différents techniques et traitements proposés : évaluations neuropsychologiques, évaluations psychométriques, psychopharmacologie, thérapies cognitivo-comportementales, psycho-éducation, sismothérapie.
Pour les transmissions, les infirmiers et médecins utilise un logiciel du nom de « ??,,, » permettant de tracer les derniers entretiens, les ordonnances, les traitements à prendre, les derniers paramètres vitaux, etc.
Et une réunion a lieu tous les matins à 9h00 en présence des infirmiers et aides-soignants du jour, des médecins, internes et externes ainsi que la cadre de santé.
 
Présentation biologique
 
Mme B est une patiente de ?? ans née le ??/??/19?? à ?????. Elle pèse 50kg et mesure 1m58, son IMC est de 20,3, sa corpulence est normale.
Elle a des yeux noirs, des cheveux mi-longs noirs souvent attaché. Elle ne présente pas d’allergie particulier, elle est porteuse d’un simulateur du nerf vague.
 
Présentation psychologique
 
Mme B est une patiente présentant un risque de passage à l’acte, souvent anxieuse et présentant un syndrome dépressif.
Elle communique sur ce qu’elle ressent envers les soignants et communique souvent avec les autres patients du secteur.
 
Présentation sociale
 
Elle vit avec sa mère et sa petite sœur de 14 ans, elle a également 2 grandes sœurs de 32 et 34 ans, avec qui elle a peu de contact.
Ses parents ont divorcé en 2011. Elle n’a plus de contact avec son père.
Elle a fait une L1 de psychologie puis un BTS (Brevet Technicien Supérieur) de Management.
Elle faisait du baby-sitting depuis le mois de novembre 2017 mais a dû arrêter du fait de la gravité de sa symptomatologie dépressive.
Elle a également été chef de rayon chez ???? à ???? avant de revenir vivre sur Marseille près de sa famille.
Elle touche une pension d’invalidité et le chômage depuis 1 an.
 
Histoire de la maladie
 
Patiente transférée le 16 octobre 2019 dans le service après plusieurs jours passés dans un autre service.
Patiente qui avait été admise aux urgences pour un risque de passage à l’acte sur un raptus anxieux dans un contexte de recrudescence anxio-dépressive.
C’est une patiente suivie pour une dépression résistante avec trouble anxieux.
Début d’une symptomatologie à tonalité dépressive dès le lycée suite au divorce de ses parents.
 
2012-2013 : 1 er épisode dépressif caractérisé dans un contexte de surmenage professionnelle et de difficultés familiales.
 
2013-2015 : elle commence à être suivie à Toulouse d’abord par son médecin traitant puis en clinique psychiatrique. 2 tentatives de suicides par intoxication médicamenteuse volontaire sans conséquences somatiques.
 
2015 : elle déménage à Marseille avec son ex-compagnon pour se rapprocher de sa mère. 3 ème tentative de suicide par intoxication médicamenteuse volontaire qui a justifié une hospitalisation dans une clinique puis dans un centre d’accueil et de crise de consultation (CACC). Elle est hospitalisée à plusieurs reprise dans le service actuelle pour un trouble dépressif récurrent et persistant.
 
Mars 2017 : hospitalisation dans le service ou il a été initié du CYMBALTA, PROZAC et des séances de sismothérapie ce qui a permis une amélioration partielle des troubles.
 
Juin à septembre 2017 : a de nouveau été hospitalisé pour une recrudescence anxieuse et fléchissement thymique majeur : le SIFROL a alors été essayé puis arrêté rapidement du fait de son inefficacité.
 
Juillet 2017 : après essai du ZYPREXA et de l’ABILIFY qui n’avaient pas montré d’efficacité, le LEPONEX a été introduit.
Au cours de cet hospitalisation, une malformation artério-veineuse au niveau temporal gauche a été découverte, contre indiquant la réalisation des séances desismothérapies.
Au terme de cette hospitalisation, la patiente est traitée par LEPONEX, STABLONG et thérapie cognitivo-comportementale.
 
Novembre 2017 : elle a de nouveau bénéficié d’une courte hospitalisation pour la prise en charge d’une crise suicidaire. Un arrêt du STABLON a été décidé durant ce séjour.
Et sort de la structure avec amélioration.
 
Fin décembre 2017 : consommation de MDMA qui a entraîné une rechute dépressive.
 
Début janvier 2018 : il a été constaté une recrudescence de la symptomatologie anxio-dépressive
 
Février 2018 : amélioration de son état sous ZOLOFT – NORSET, le DEROXAT est essayé mais est mal tolérée sur le plan digestif.
 
Mai 2018 : opération de la malformation artério-veineuse au gamma knife. Il existe durant cette période une recrudescence anxieuse traitée par LOXAPAC, le TERCIAN étant inefficace. La thymie étant toujours basse, changement de la bithérapie pour NORSET – EFFEXOR et diminution du LEPONEX.
 
Juin 2018 : devant la recrudescence d’idées suicidaires scénarisée, la patiente est rehospitalisée. Le LEPONEX et EFFEXOR sont arrêtés.
La posologie du NORSET est augmentée.
Un traitement par RITALINE est initié mais rapidement arrêté car la patiente ne le tolère par avec une majoration anxieuse. Devant l’absence d’amélioration, reprise des séances de sismothérapie qui sont efficaces après une douzaine de séance.
 
Juillet 2018 : Pose d’un stimulateur du nerf vague dans le contexte particulièrement résistant et récidivant du trouble.
 
Novembre 2018 : dernière hospitalisation de 1 mois et demi pour rechute anxio dépressive et idées suicidaires non scénarisées améliorée par des séances de sismothérapie et du NARDIL.
Depuis sa sortie, fluctuation de l’humeur avec des périodes d’amélioration et de mini rechute.
Depuis 1 mois, recrudescence dépressive avec des attaques de panique de plus en plus importante. La patiente ne sortait plus de chez elles. Idées suicidaires non scénarisées mais fluctuantes.
 
Antécédents psychiatriques familiaux :
Un oncle souffrant de schizophrénie
Chez le père : 2 épisodes dépressifs caractérisé
Une grande sœur ayant souffert d’un épisode dépressif caractérisé
Antécédents médicaux :
2013 : plusieurs épisodes de pancréatite aiguë
Syndrome de Raynaud
Psoriasis
Malformation artério-veineuse opéré le 17 mai 2018 par gamma knife
Historique du traitement :
Thymorégulateur : LAMICTAL, LITHIUM, DEPAKOTE en association avec des traitements antidépresseurs
Antipsychotiques : RISPERDAL, ZYPREXA, ABILIFY, XEROQUEL, SOLIAN, LEPONEX,
Antidépresseurs : EFFEXOR, NORSET, ANAFRANIL, MIANSERINE, SEROPLEX,DEROXAT, VALDOXAN, LAROXYL, CYMBALTA, SIFROL, ZOLOFT
Sismothérapie : plusieurs cures
TMS : 20 séances d’efficacité partielles
Ses traitements actuels sont les suivants :
ALIMEMAZINE (THÉRALÈNE) : antihistaminique, gouttes buvables = 0 – 10 – 30
FOLIQUE ACIDE (SPECIAFOLDINE) : vitamine du groupe B, 5 mg comprimé = 1 – 0 – 1
LAMOTRIGINE (LAMICTAL) : antiépileptique, 100mg comprimé = 0 – 0 – 1.5
LOXAPINE (LOXAPAC) : neuroleptique, 50mg comprimé = 1.5 – 2 – 2 – 2
OXAZEPAM (SERESTA) : anxiolytique, 50mg comprimé = 1 – 1 – 1 – 1 (ne pas donner les veilles de sismothérapie)
MIRTAZAPINE (NORSET) : antidépresseur, 15mg comprimé = 0 – 0 – 0 – 3
VENLAFAXINE (EFFEXOR) : antidépresseur, 75 mg LP gélule = 2.5 – 0 – 0
 
Résumé d'hospitalisation
 
Mme B est une patiente qui a été transférée le 16 octobre 2019 dans le service après plusieurs jours passés dans un autre service. Patiente qui avait été admise aux urgences pour un risque de passage à l’acte sur un raptus anxieux dans un contexte de recrudescence anxio-dépressive.
Lors de son entrée nous lui avons retiré tous les objets en sa possession qui étaient dangereux pour elle (rasoirs, chargeur de téléphone, lacet) en raison d’un risque de passage à l’acte.
Depuis son entrée, Mme B est une patiente très discrète, qui communique avec les patients et également avec les soignants. Elle reste très souvent dans le couloir du service et dans la terrasse extérieure du service pour fumer des cigarettes.
Elle a également des séances de sismothérapie tous les lundis qui se déroule dans des bonnes conditions suite à ces retours.
Lors d’un entretien il y a quelques jours, nous avons proposé à Mme B, de reprendre des séances de sport car c’est une pratique qu’elle appréciait, avec un refus de sa part, lors de la prise des traitements nous lui relançons souvent cette idée de la pratique d’un sport en lui laissant un temps
de réflexion.
 
Bilan de situation à ce jour de la patiente
 
À ce jour, Mme B, patiente transférée le 16 octobre 2019 dans le service après plusieurs jours passés dans un autre service. Patiente qui avait été admise aux urgences pour un risque de passage à l’acte sur un raptus anxieux dans un contexte de recrudescence anxio-dépressive.
Ce matin à 8h, Mme B s’est plainte de tremblement, et d’un rythme cardiaque rapide. Ces constantes étaient de : 135/70 mmHg qui est dans les normes et 125 de pouls (tachycardie). Les constantes ont été inscrit dans son dossier de soins, et nous avons fait passer le message au médecin qui pense que c’est peut-être dû à ses traitements actuels.
A 12h, lors de la distribution des traitements, Mme B dit se sentir mieux après c’être reposé dans sa chambre, et va mieux moralement, et dit présenter moins d’idées suicidaires.
Elle a des permissions de journée autorisés en semaine à l’extérieur de la structure.
 
Ses paramètres vitaux à ce jour :
Pulsations : 125 battements par minutes
Pression artérielle : 135/70 mmHg
Fréquence respiratoire : 18 cycles par minutes
Saturation pulsée en oxygène : 99%
Température corporelle : 36,7°C
 
Les problèmes médicaux réels ou potentiels à ce jour sont :
Épisodes dépressif traité par :
Loxapine (loxapac) : neuroleptique, 50mg comprimé = 1.5 – 2 – 2 – 2
Oxazepam (Seresta) : anxiolytique, 50mg comprimé = 1 – 1 – 1 – 1 (Ne pas donner
les veilles de sismothérapie)
Mirtazapine (Norset) : antidépresseur, 15mg comprimé = 0 – 0 – 0 – 3
Venlafaxine (Effexor) LP : antidépresseur, 75mg gelule = 2.5 – 0 – 0
Séance de sismothérapie
Insomnie traitée par almemazine (Théralène) : antihistaminique, en goutte buvables, 100 ml = 0 – 0 – 10 – 30
Carence en acide folique traitée par du folique acide (speciafoldine) : vitamine B9, 5mg comprimé = 1 – 0 – 1
 
Problèmes réels et/ou potentiel pris en charge par l’infirmier
Perte d’espoir
Risque de violence envers soi
Risque de suicide
 

Synthèse intermédiaire

À ce jour, Mme B présente toujours un risque suicidaire avec des épisodes dépressifs, une insomnie et une carence en acide folique.
Elle aura aujourd’hui un rendez-vous avec l’assistance social pour mettre en place des actions pour sa sortie de l’hôpital, un rendez-vous avec le médecin du service pour faire un point et un rendez-vous avec un entraîneur sportif pour reprendre des séances de sport à sa demande après
avoir eu un entretien quelques jours avant avec elle.

Projet de soins

Aujourd’hui, Mme B aura ses traitements à prendre à 8h00, 12h00 et 18h00 dans la salle des soins en présence des infirmiers et de l’ESI.
Elle aura un rendez-vous avec l’assistance social pour mettre en place des actions après sa sortie de l’hôpital et un rendez-vous avec le médecin du service pour faire un point sur son hospitalisation.
Dans l’après-midi, elle aura un rendez-vous avec une entraîneur sportif pour reprendre des séances de sports.

Devenir
 
Devenir à court terme : Que Mme B assiste à ces rendez vous de la journée
Devenir à moyen terme : Permettre à Mme B de retrouver un état psychique stable, de continuer les séances de sport.
Devenir à long terme : Envisager un retour à domicile sans risque de passage à l’acte, et de retrouver goût à la vie.

Tableaux des problèmes médicaux

Je vérifie la prescription datée, signée avec le nom du patient.
Pour chaque traitement, on applique la règle des 5B : bon médicament, bonne voie, bonne dose, bon moment, bon patient.
Je respecte les règles d’hygiène c’est-à-dire lavage des mains eau + savon avant le début de la distribution des traitements et friction
hydro-alcoolique entre chaque distribution et je vérifie l’intégrité des emballages.
Énoncé des
problème(s
) médicaux
Prescription(s
)
Classification
pharmaco
thérapeutique
Indication
Effets
indésirables
Surveillance
spécifique
Action du
rôle propre
dans un
contexte
collaborant
Évaluation (s)
Épisode
dépressifs
Loxapine
(loxapac),
50mg
comprimé
1.5 – 2 – 2 – 2
Neuroleptique
Utilisé dans le
traitement de
certains troubles
psychiques
(schizophrénie,
certains types de
psychoses…)
Somnolence,
mouvements
involontaires ou
inadaptés, tics,
raideur
musculaire et
difficulté à
coordonner les
mouvements,
hypotension
orthostatique
constipation,
bouche sèche,
troubles de
l’accommodation
, blocage des
urines
Surveillance
du
comportement
Surveillance
de l’état de
conscience,
surveillance
de la
pression
artérielle
avant et
après la
prise du
traitement,
surveillance
des selles,
surveillance
s des urines
Pas de
survenue
d’effets
indésirables
, bonne
tolérance au
traitement
 

Oxazepam
(seresta),
50mg
comprimé 

1 – 1 – 1 – 1
(Ne pas donner
les veilles de
sismothérapie)
Anxiolytique
Il est utilisé dans
le traitement de
l’anxiété lorsque
celle-ci
s’accompagne de
troubles gênants
(anxiété
généralisée, crise
d’angoisse) et
dans le cadre
d’un sevrage
alcoolique
Sensation
d’ivresse, maux
de tête,
somnolence,
ralentissement
des idées,
fatigue,
sensation de
faiblesse
musculaire,
baisse de la
libido, éruption
cutanée avec ou
sans
démangeaisons,
vision double,
réaction
allergique
Surveillance
du
comportement
Surveillance
de l’état de
conscience,
surveillance
d’apparition
de maux de
tête,
surveillance
de l’état
cutanée
Pas de
survenue
d’effets
indésirables
, bonne
tolérance au
traitement
 
Mirtazapine
(norset), 15mg
comprimé 
0 – 0 – 0 – 3
Antidépresseur
Il est utilisé dans
le traitement des
états dépressifs
et pour prévenir
les récidives
dépressives chez
les personnes
ayant déjà
présenté
plusieurs
épisodes de
dépression.
Il est également
utilisé dans le
traitement de
certaines
manifestation de
l’anxiété (anxiété
généralisée,
phobie sociale,
attaques de
panique)
Maux de tête,
nausées, bouche
sèche,
transpiration
excessive
(notamment
sueurs
nocturnes)
Surveillance
du
comportement
Surveillance
d’apparition
de maux de
tête,
surveillance
de nausées
Pas de
survenue
d’effets
indésirables
, bonne
tolérance au
traitement
 
Séance de
sismothérapie
           
Insomnie
Almemazine
(théralène),
gouttes
buvables 100
ml 
0 – 0 – 10 – 30
Antihistaminique
Utilisé dans le
traitement de
l’insomnie
occasionnelle
chez l’adulte
De certains
troubles du
sommeil
(insomnie
d’endormissemen
t chez l’enfant
après échec de la
prise en charge
psychologique
Somnolence,
sécheresse de la
bouche, troubles
de
l’accommodation
, mydriase,
blocage des
urines,
constipation,
palpitation,
hypotension
orthostatique,
troubles de
l’équilibre,
vertiges, baisse
de la
concentration,
tremblement,
mauvaise
coordination des
mouvements,
hallucination,
confusion des
idées
Surveillance
du rythme de
sommeil
Surveillance
des selles,
surveillance
de la
pression
artérielle
Pas de
survenue
d’effets
indésirables
, bonne
tolérance au
traitement.
Dit avoir
une
meilleure
qualité de
sommeil
depuis la
mise en
place du
traitement.
Carence en
acide folique
Folique acide
(speciafoldine),
5 mg
comprimé 
1 – 0 – 1
Acide folique,
vitamine B9
Traitement des
carences en
acide folique
Troubles
digestifs,
réaction
allergique
cutanée
Surveillance
du taux
d’acide
folique dans
l’organisme
Surveillance
d’apparition
de troubles
digestifs,
surveillance
de l’état
cutanée
Pas de
survenue
d’effets
indésirables
, bonne
tolérance au
traitement

 

Diagnostics infirmier

Problème(s)
réel(s) ou
potentiel(s)
Étiologie(s)
Signe(s)
associé(s)
Objectif(s)
SMART
Actions
pluridisciplinaire
Évaluation Réajustement
Perte d’espoir Liée à son vécu
Se manifestant
par des
passages à
l’actes
Instaurer une
reprise en espoir
(2 semaines)
Exprimer de
l’empathie pour
encourager Mme
B à parler de ses
doutes, de ses
peurs et de ses
inquiétudes.
Évaluer le risque
suicidaire
Inciter la
personne à parler
de la place que
prend l’espoir
dans sa vie et lui
demander de
donner des
exemples.
Lui demander
d’exprimer
comment il lui
arrive de manquer
d’espoir et de
décrire les
situations où cela
ce produit.
Fixer avec elle
des objectifs
réalisables à court
terme, et à long
terme.
Lui conseiller
d’entrevoir le
plaisir qu’elle aura
à faire des
activités
agréables dans la
journée.
Reprise d’espoir
au fur et à
mesure.
Mme B se confie
un peu plus sur
ces sentiment et
dit se sentir
mieux depuis
qu’elle est venue
dans la
structure.
A repris le sport
avec un
entraîneur sportif
après un
entretien avec
elle, et après lui
avoir laissé un
temps de
réflexion.
 
Risque de
violence envers
soi
Liée à son vécu
Se manifestant
par des
passages à
l’actes
 
Évaluer le risque
suicidaire
Aucune idées
suicidaires
présent.
 
Risque de
suicide
Liée à ses
antécédents
Se manifestant
par des
passages à
l’acte
Empêcher le
passage à l’acte
Enlever les objets
permettant le
passage à l’acte.
Servir le repas
dans un endroit
où on peut garder
la personne sous
surveillance
Lorsqu’on donne
des comprimés à
la personne,
s’assurer qu’elle
les avale tous.
Informer tous les
membres du
personnel,
verbalement et
par écrit, que le
patent a des
tendances
autodestructrices.
   

 

Annexe

 

Raptus : C’est un désir soudain de passage à l’acte. C’est une impulsion explosive, souvent violente, à la limite de l’acte volontaire et du réflexe. Dans certains cas, il peut conduire à une agression meurtrière, un suicide, une automutilation, ou bien la fuite.


Electroconvulsivothérapie (ETC) / Sismothérapie : vise à traiter les phases aigues de certaines pathologies mentales. Elle consiste à provoquer une crise d’épilepsie chez le patient au moyen d’un courant électrique à administration transcrânienne, sous anesthésie générale. Ses indications et conditions de réalisation ont été précisées par la Fédération Française de Psychiatrie (FFP).

Trouble thymique ou trouble de l’humeur : appartiennent aux troubles psychiatriques et se caractérisent par une instabilité de l’humeur sans que la personne ne puisse la contrôler. Il peut s’agir d’une dépression ou d’une exaltation comme dans le trouble bipolaire. Les conséquences importantes sur la vie quotidienne nécessitent une prise en charge spécialisée.


Malformation artério veineuse (MAV) : ou angiome cérébral désigne une malformation vasculaire entre artères et veines du cerveau réalisant un court-circuit qui fait que la pression du sang est anormalement élevée dans la malformation et dans les veines qui drainent cette MAV ce qui expose à un saignement dans le cerveau.


Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : est une thérapie brève, validée scientifiquement qui porte sur les interactions entre pensées, émotions et comportements. Ces thérapies se concentrent sur les problèmes actuels de la personne, tout en prenant en compte leurs causes
historiques. Elles aident à progressivement dépasser les symptômes invalidants et visent à renforcer les comportements adaptés. Une TCC s’appuie sur différentes techniques qui aident le patient à identifier les mécanismes à l’origine de ses difficultés, à expérimenter de nouveaux
comportements et à sortir ainsi progressivement de cercles vicieux qui perpétuent et aggravent la souffrance psychique.


Stimulateur du nerf vague : est composé d’un petit générateur (semblable à un cardiostimulateur) qui est implanté chirurgicalement dans la partie supérieure de la paroi gauche de la cage thoracique. On enroule la dérivation bipolaire autour du nerf vague gauche par une incision distincte pratiquée au cou. La dérivation est mise en place par une tunnellisation sous- cutanée, puis reliée au générateur.

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Date de dernière mise à jour : 19/03/2020

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